Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan trong nhiễm viêm gan B mạn và tác dụng bảo vệ của điều trị kháng virus
11/22/2018 2:37:15 PM
0
PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật - Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

Tạp chí Gan Mật Việt Nam 2018, số 38: trang 41-47.

Tóm tắt

1) Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) hiện là một biến chứng nghiêm trọng nhất của nhiễm virus viêm gan B mạn và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư.

2) Các yếu tố nguy cơ của HCC ở bệnh nhân viêm gan B mạn có thể được chia thành các yếu tố bệnh nhân và các yếu tố virus. Các yếu tố nguy cơ HCC liên quan đến bệnh nhân bao gồm xơ gan, tuổi già, giới tính nam, tiền sử gia đình có người bị HCC, các yếu tố di truyền, chủng tộc, hút thuốc lá, uống rượu, đái tháo đường, béo phì, gan nhiễm mỡ và tiếp xúc với aflatoxin; các yếu tố nguy cơ HCC liên quan đến virus bao gồm mức độ HBV DNA cao, kháng nguyên e viêm gan B dương tính (HBeAg), các kiểu gen HBV, các đột biến HBV, kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và sự đồng nhiễm với virus viêm gan C, virus viêm gan D hoặc HIV .

3) Nguy cơ HCC ở những bệnh nhân viêm gan mạn không được điều trị có liên quan mạnh đến độ tuổi và tình trạng bệnh như người mang HBV không triệu chứng, người mang HBV không hoạt động, viêm gan mạn và xơ gan còn bù.

4) Tác dụng bảo vệ của điều trị kháng virus ở các bệnh nhân viêm gan B mạn: Peg-IFN có thể làm giảm nguy cơ HCC, đặc biệt ở những bệnh nhân đạt được đáp ứng điều trị bền vững. Các thuốc kháng virus tương tự nucleos(t)ide (NAs), được sử dụng ở phần lớn bệnh nhân viêm gan B mạn, đạt được ức chế HBV lâu dài và dường như làm giảm nhưng không loại trừ được nguy cơ HCC. Điều trị bằng PegIFN có tỷ lệ HCC thấp hơn so với điều trị bằng NA trong nhiễm HBV mạn.

5) Các bệnh nhân có sự sạch HBsAg huyết thanh ở độ tuổi ≥50 có nguy cơ phát triển HCC cao hơn so với các bệnh nhân có sự sạch HBsAg trước tuổi 50.

                                                                                 *

Vietnamese Journal of Hepatology 2018; 38: 41-47.     

Risk factors of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B infection and the protective effect of antiviral therapy

                                                                                             Luat Nghiem Nguyen

                                                                                     MEDLATEC General Hospital

      Abstract

1) Hepatocellular carcinoma (HCC) is currently the most serious complication of chronic hepatitis B virus (HBV) infection and one of the leading causes of cancer-related mortality worldwide.

2) Risk factors of HCC in patients with chronic hepatitis B can be divided into patient factors and viral factors. Patient-related HCC risk factors including cirrhosis, older age >40, male gender, family history of HCC, genetic factors, race, smoking, alcohol abuse, diabetes mellitus, obesity, fatty liver, and exposure to aflatoxin; viral-related HCC risk factors including high HBV DNA level, positive hepatitis B e antigen (HBeAg), HBV genotypes, HBV mutations, hepatitis B surface antigen (HBsAg) level, and co-infection with hepatitis C virus, hepatitis D virus or HIV.

3) Hepatocellular carcinoma risk in untreated subjects with chronic hepatitis B is strongly related with age, and liver disease status such as asymptomatic carriers, inactive carriers, chronic hepatitis, and compensated cirrhosis.

4) The protective effect of antiviral therapy in patients with chronic hepatitis B: Peg-IFN probably decreases the HCC risk, particularly in patients who achieve sustained off-treatment responses. Nucleos(t)ide analogues (NAs), which are used by the majority of CHB patients, achieve long-standing inhibition of HBV replication and seem to decrease but not eliminate the HCC risk. Treatment with PegIFN was associated with a lower HCC incidence than NA treatment in chronic HBV infection.

5) Patients who had HBsAg seroclearance at the age ≥50 years were at a higher risk for the subsequent development of HCC compared with patients who had HBsAg seroclearance before the age of 50 years.

       *

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, trên thế giới hiện có khoảng 240 triệu người bị nhiễm HBV mạn. Mỗi năm trên thế giới có khoảng hơn 650.000 người tử vong do các biến chứng của viêm gan B mạn, chủ yếu do xơ gan (liver cirrhosis: LC) và ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC). Ung thư biểu mô tế bào gan hiện là một biến chứng nghiêm trọng nhất của nhiễm virus viêm gan B mạn và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư.

1. Các yếu tố nguy cơ của HCC trong nhiễm HBV mạn

Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở bệnh nhân viêm gan B mạn có thể được chia thành các yếu tố bệnh nhân (patient factors) và các yếu tố virus (viral factors).

1.1. Các yếu tố bệnh nhân

Các yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) liên quan đến bệnh nhân bao gồm 12 yếu tố: xơ gan, tuổi già, giới tính nam (male gender), tiền sử gia đình có người bị HCC (family history of HCC), các yếu tố di truyền (genetic factors), chủng tộc (race), hút thuốc lá, nghiện rượu (alcohol abuse), đái tháo đường (diabetes mellitus), béo phì (obesity), gan nhiễm mỡ (fatty liver) và tiếp xúc với aflatoxin (exposure to aflatoxin).  Các yếu tố bệnh nhân nguy cơ gây HCC tương ứng với mức độ nguy cơ (chỉ số nguy cơ Odds (Odds Ratio: OR) ở bệnh nhân viêm gan B mạn được thể hiện ở Bảng 1.

Bảng 1. Kết quả của các yếu tố bệnh nhân liên quan đến nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) (Wu HC, 2009 [9], Nahon P, 2012 [4]; Lyu X, 2017 [2]; Mittals S, 2018 [3])

TT

Các yếu tố bệnh nhân nguy cơ HCC

Số nghiên cứu (số ca/đối chứng)

OR (95% CI)

P

1

Xơ gan

(2538/5791)

3,69 (2,82-4,83)

<0,025

2

Tuổi già (tuổi)

   <40

   40-49

   50-59

   ≥60

 

1044

2353

3148

1784

 

1,0

1,97 (0,99-3,87)

3,00 (1,55-5,81)

4,02 (2,03-7,94)

 

 

<0,001

<0,001

<0,001

3

Giới (nam/nữ)

6 (1088/602)

1,48 (1,13-1,95)

<0,01

4

Tiền sử gia đình bị HCC

3 (470/210)

10,2 (4,23-24,25)

<0,001

5

Chủng tộc

     Da trắng

     Da đen (Mỹ gốc Phi)

     Da vàng (Châu Á)

 

3498

3248

659

 

1,0

0,77 (0,58-1,02)

2,04 (1,31-3,17)

 

 

<0,05

6

Các yếu tố di truyền*

     TGFβ1

     P53R72P

     ESR1T29C

     EGF A61G, …

 

48/138

287/296

248/239

103/225

 

2,77

3,03

2,31

3,49

 

7

Hút thuốc lá

3 (500/207)

2,93 (1,99-4,40)

<0,05

8

Nghiện rượu

5 (1014/528)

1,86 (1,41-2,26)

<0,05

9

Đái tháo đường

5 (654/321)

 5,87 (3,06-11,27)

<0,05

10

Béo phì

(BMI=25-30/<25)

 

(2799/2958)

 

1,22 (0,92-1,61)

 

<0,05

11

Gan nhiễm mỡ

5 (904/491)

2,29 (1,22-4,32)

<0,05

12

Phơi nhiễm với aflatoxin

155/301

7,49 (5,13-10,93)

<0,0001

          Ghi chú: OR: chỉ số nguy cơ Odds (Odds Ratio) = p/1-p; *Nhiều đa hình thái nucleotide đơn (single nucleotide polymorphisms: SNPs) đã được báo cáo là có liên quan đến nguy cơ HCC; CI=khoảng tin cậy (confidence interval).

1.2. Các yếu tố virus

Các yếu tố nguy cơ HCC liên quan đến virus bao gồm 6 yếu tố: mức độ HBV DNA huyết thanh cao, kháng nguyên e viêm gan B dương tính (HBeAg), các kiểu gen HBV (HBV genotypes), các đột biến HBV (HBV mutations), kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và sự đồng nhiễm (co-infection) với virus viêm gan C, virus viêm gan D hoặc HIV. Các yếu tố virus liên quan đến nguy cơ HCC, tương ứng với mức độ nguy cơ (OR) được thể hiện ở Bảng 2.

Bảng 2. Các yếu tố virus liên quan đến nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) (Chen CJ, 2006 [1]; Lyu X, 2017 [2]; Wei F, 2017 [8].

TT

Các yếu tố nguy cơ HCC

Số nghiên cứu (số ca/đối chứng)

OR (95% CI)

P

1

Mức độ HBV DNA cao

4 (594/261)

3,12 (2,29-4,25)

 <0,05

2

HBeAg (+) tính

     3 (588/395)

2,05 (1,15-3,68)

 <0,05

3

Các genotype của HBV

  Genotype C

  Genotype B

 

242

179

 

10,24 (4,39-23,98)

2,84 (1,05-7,72)

 

<0,001

<0,040

4

Các đột biến vùng BCP/PC

       A1762T

       G1764A

       A1762T/ G1764A

       G1896A

 

10

10

22

18

 

3,96 (1,98-7,92)

3,48 (1,99-6,09)

3,96 (2,77-5,65)

2,04 (1,41-2,95)

 

 

5

Mức độ HBsAg

≥1000 IU/mL/ <1000IU/mL

 

191/ 2688

 

13,7 (4,8-39,3)

 

<0,001

6

Đồng nhiễm

    HCV

    HDV

    HIV

 

 (931/7398)

6/69

1132

 

1,27 (0,90-1,79)

2,87 (1,03-6,23)

0,77 (0,52-1,14)

 

<0,05

<0,05

<0,05

         Ghi chú: OR: chỉ số nguy cơ Odds (Odds Ratio) là tỷ lệ giữa xác suất xảy ra (p) và xác suất không xảy ra (1-p), OR = p/1-p.

 Một trong những yếu tố nguy cơ virus đối với HCC quan trọng là mức độ HBV DNA huyết thanh, đặc biệt là các mức độ HBV DNA huyết thanh ≥10.000 copies/mL. Sự liên quan giữa mức độ HBV DNA huyết thanh và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan được thể hiện bằng nguy cơ tương đối RR (Relative Risk) ở Hình 1.

Hình 1. Sự liên quan giữa mức độ HBV DNA huyết thanh và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (Chen CJ, 2006 [1]). Ghi chú: RR: nguy cơ tương đối (Relative Risk) là tỷ lệ giữa 2 nguy cơ, ví dụ: p1 là nguy cơ HCC ở mức độ HBV DNA <300 cpm = 1,30%, p2 là nguy cơ HCC ở mức độ HBV DNA ≥106 cpm = 14,89%,  do đó, nguy cơ tương đối RR= p2/p1=11.

2. Nguy cơ HCC ở bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị kháng virus

Một câu hỏi được đặt ra là ở các bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị bằng thuốc kháng virus, tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là khoảng bao nhiêu % và tỷ lệ  này phụ thuộc chủ yếu vào những yếu tố nào?

Tổng kết 4 công trình nghiên cứu với 948 bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị (untreated subjects) bằng thuốc kháng virus so với 502 người khỏe mạnh đối chứng (controls), Lyu X và cộng sự, 2017 [2] thấy rằng, nguy cơ HCC ở các bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị cao hơn một cách rõ rệt với OR = 2,04 (95% CI, 0,78-5,33).

Tuy nhiên, tỷ lệ HCC ở những bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị khác nhau phụ thuộc vào tình trạng bệnh và vùng địa lý của của bệnh nhân. Tổng kết 66 nghiên cứu với 347.859 bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị bằng thuốc kháng virus, Raffetti E và cộng sự, 2016 [5] thấy rằng tỷ lệ HCC ở những bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị ở Châu Âu và Á Đông phụ thuộc vào tình trạng bệnh của bệnh nhân: mang HBV không triệu chứng (asymptomatic carriers), mang HBV không hoạt động (inactive carriers), viêm gan B mạn (chronic hepatitis), xơ gan còn bù (compensated cirrhosis) và tỷ lệ này cũng tăng tích lũy theo năm tháng, phụ thuộc vào vùng địa lý (macro-area) và tình trạng bệnh gan (liver disease status) (Bảng 3).

Bảng 3. Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan ở những bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị ở Châu Âu và Á Đông (Raffetti E, 2016 [5])

Tình trạng nhiễm HBV

Tỷ lệ HCC (%)/năm

Tỷ lệ HCC tích lũy (%)/5 năm

Châu Âu

Á Đông

Châu Âu

Á Đông

Mang HBV không triệu chứng

0,07 (0,05-0,09)

0,42 (0,21-0,63)

 

 

Mang HBV không hoạt động

0,03 (0,00-0,10)

0,06 (0,02-0,10)

0,10

0,30

Viêm gan B mạn

0,12 (0,00-0,27)

0,49 (0,32-0,66)

0,60

2,40

Xơ gan còn bù

2,03 (1,30-2,77)

3,37 (2,48-4,26)

9,70

15,5

Về tỷ lệ HCC ở những bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị ở Bắc Mỹ, chỉ có một công trình nghiên cứu được công bố với tỷ lệ % mắc HCC hàng năm ở người mang HBV không triệu chứng, người mang virus HBV không hoạt động, viêm gan B mạn và xơ gan còn bù tương ứng là 0,19 (0,07-0,31), 0,17 (0,02-0,62), 0,48 (0,22-0,91) và 2,89 (1,23-4,55) (Raffetti E, 2016 [5]).

3. Nguy cơ HCC ở bệnh nhân viêm gan B mạn được điều trị kháng virus

Một câu hỏi khác được đặt ra là việc điều trị bằng các thuốc ức chế virus như interferon hay peg-interferon (PegIFN)  hoặc các thuốc uống tương tự nucleos(i)ds (nucleos(i)d analogues: NAs) ở các bệnh nhân viêm gan B mạn có làm giảm nguy cơ HCC ở các bệnh nhân này hay không? Nhiều công trình nghiên cứu trong những năm gần đây về tác dụng bảo vệ chống lại HCC của các loại thuốc này đã được công bố.

3.1. Tác dụng bảo vệ của điều trị interferon-a trên tỷ lệ HCC ở bệnh nhân viêm gan B mạn.

Với rất nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng bảo vệ của điều trị interferon-a trên tỷ lệ HCC ở các bệnh nhân viêm gan B mạn, các tác giả đều thấy rằng interferon-a có tác dụng làm giảm nguy HCC một cách rất rõ rệt (Bảng 4).

Bảng 4. Tác dụng bảo vệ của điều trị interferon-a trên tỷ lệ HCC ở các bệnh nhân viêm gan B mạn (Varbobitis I và Papatheodoridis GV, 2016 [7])

Tác giả, năm

Số nghiên cứu

Điều trị/đối chứng, n

RR, HCC giảm %

P

Cammà C, 2001

7

853/652

Chung -6,4%

Người Âu -4,8%

<0,001

NS

Sung JJ, 2008

12

1292/1458

0,66

0,006

Yang YF, 2009

11

1006/1076

0,59

0,001

Myiake Y, 2009

8

553/750

-5,0%, chỉ với người Châu Á

0,028

Jin H, 2011

9

1291/1048

0,47

<0,05

Zhang CH, 2011

2

176/171

0,23

0,056

3.2. Tác dụng bảo vệ của các thuốc tương tự  nucleos(i)ds trên tỷ lệ HCC ở các bệnh nhân viêm gan B mạn.

Nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng bảo vệ của điều trị bằng các thuốc uống tương tự nucleos(i)ds (NAs) như Lamivudine (LAM), Entecavir (ETV), Adefovir (ADV), Telbivudine (LdT), Tenofovir (TDF trên tỷ lệ HCC ở các bệnh nhân viêm gan B mạn đã chỉ ra rằng các thuốc uống tương tự nucleos(i)ds có tác dụng làm giảm nguy HCC một cách rất rõ rệt (Bảng 5).

Bảng 5. Tác dụng bảo vệ của điều trị kháng virus bằng thuốc uống trên tỷ lệ HCC ở các bệnh nhân viêm gan B mạn (Rapti I, 2015 [6]).

Tác giả, năm

n, Điều trị/ không điều trị

Thuốc kháng virus

Thời gian điều trị/ không điều trị (năm)

HCC%, điều trị/ không điều trị

RR

P

Paratheodoridis GV, 2005

201/195

LAM, LAM+ADV

3,8±1,4

2,48/7/7

0,32 (0,12-0,87)

0,01

Liaw YF, 2006

436/215

LAM

2,7

3,9/7,4

0,49

0,047

Matsumoto A, 2005

657/2138

LAM

2,7/5,3

1,1/13,3

0,08

<0,001

Hosaka T, 2013

316/316

ETV

5,6

3,7/13,7

0,37

<0,001

Arends P, 2014

744

ETV

3,2

2,1/10.9

 

<0,001

Kim GA, 2013

641

TDF

5,5

0,44

0,55

 

Wu CY, 2014

1595/21595

LAM, ETV, LdT

7

7,32/22,7

6,77-7,87/22,1-23,3

<0,001

Ghi chú: RR: nguy cơ tương đối (Relative Risk) = p1/p2, LAM: Lamivudine, ETV: Entecavir, ADV: Adefovir, LdT: Telbivudine, TDF: Tenofovir, NA: các thuốc tượng tự nucleos(t)ide (nucleos(t)ide analogues).

Nghiên cứu tỷ lệ HCC (%) ở 534 bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị (untreated) và 779 bệnh nhân được điều trị (treated) với các thuốc uống tương tự các nucleos(t)ids, Varbobitis I and Papatheodoridis GV, 2016 [7] đã thu được các kết quả như sau:

Ở các bệnh nhân không được điều trị, tỷ lệ bệnh nhân viêm gan B mạn bị HCC là 6,4%. Ở các bệnh nhân được điều trị với các thuốc uống tương tự các nucleos(t)ids, tỷ lệ bị HCC giảm xuống còn 2,8%, trong số đó, tỷ lệ bị HCC ở các bệnh nhân có đáp ứng với thuốc là 2,5%, tỷ lệ bị HCC ở các bệnh nhân không đáp ứng với thuốc hoặc bị bùng phát trở lại là 2,8% (Hình 2).

           Hình 2. Sự so sánh tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan (%) ở bệnh nhân viêm gan B mạn không được điều trị (untreated) và được điều trị (treated) với các thuốc uống tương tự các nucleos(t)ids. All: chung, VR: virological remission (giảm virus), NVR: no virological  response (không đáp ứng virus), VBTH: virological breakthrough (virus tăng vọt) (Varbobitis I and Papatheodoridis GV, 2016 [7]).

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc điều trị bằng PegIFN có tỷ lệ xuất hiện HCC thấp hơn so với điều trị bằng NAs trong nhiễm HBV mạn.

4. Các yếu tố nguy cơ HCC sau khi sạch HBsAg

Một câu hỏi nữa được đặt ra là sau khi sạch HBsAg huyết thanh, liệu bệnh nhân viêm gan B mạn có còn nguy cơ HCC hay không?

Trong một nghiên cứu trên 298 bệnh nhân viêm gan B mạn trong thời gian 108 tháng, Yuen MF và cộng sự, 2008 [10] đã thấy rằng độ tuổi trung bình của sự sạch HBsAg (seroclearance) là 49,6 năm. Bảy (2,4%) bệnh nhân phát triển HCC. Nguy cơ tích lũy HCC cao hơn ở bệnh nhân sạch HBsAg ở độ tuổi  ≥50 năm so với những người sạch HBsAg ở độ tuổi <50 (P = 0,004). Trong số 2 nhóm bệnh nhân này, mức độ xơ hóa gan có ý nghĩa được thấy tương ứng là 29,5% và 7,9% (P = 0,001) và 15,4% bệnh nhân bị xơ hóa gan nhẹ. Tổng số HBV DNA và cccDNA nội tại đã được phát hiện lần lượt ở 100% và 79,3% bệnh nhân. HBV DNA huyết thanh có thể phát hiện được ở 13,4%, 6,1% và 3,7% bệnh nhân trong thời gian sau khi sạch HBsAg tương ứng là 1 năm, 5-10 và > 10 năm và 82,1% bệnh nhân có mức ALT (alanine aminotransferase) liên tục bình thường. Như vậy, HBV vẫn còn nhân bản và sao chép ở mức độ thấp sau khi sạch HBsAg huyết thanh. Thật sự, mức độ nguy cơ phát triển HCC ở các bệnh nhân sạch HBsAg phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhận (Hình 3).

Hình 3. Nguy cơ tích lũy về sự phát triển HCC ở các bệnh nhân sạch HBsAg ở độ tuổi <50 và độ tuổi ≥50 (Yuen MF, 2008 [10]).

Những bệnh nhân có sự sạch HBsAg huyết thanh ở độ tuổi ≥50 có nguy cơ phát triển HCC cao hơn một cách rõ rệt so với ở những bệnh nhân có sự sạch HBsAg trước tuổi 50.

Tài liệu tham khảo

1. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006; 295: 65-73.

2. Lyu X, Cai G, Liu K, Huang S, Yao J, et al. Analysis of Risk Factors for Development of Hepatocellular Carcinoma in Chronic HBV - Infected Liver Cirrhosis Patients: A Meta-Analysis. Int J Immunother Cancer Res 2017; 3(2): 034-040.

3. Mittal S, Kramer IR, Omino R, et al. Role of Age and Race in the Risk of Hepatocellular Carcinoma in Veterans With Hepatitis B Virus Infection. Clin Gastroenterl Hepatol 2018 Feb; 16(2): 252-259.

4. Nahon P, Zucman-Rossi J. Single nucleotide polymorphisms and risk of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. J Hepatol 2012 Sep; 57(3): 663-674.

5. Raffetti E, Fattovich G, Donato F. Incidence of hepatocellular carcinoma in untreated subjects with chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. Liver Int 2016 Sep: 36(9): 1239-1251.

6. Rapti I and Hadziyannis S. Risk for hepatocellular carcinoma in the course of chronic hepatitis B virus infection and the protective effect of therapy with nucleos(t)ide analogues. World J Hepatol 2015 May; 7(8): 1064-1074.

7. Varbobitis I and Papatheodoridis GV. The assessment of hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B under antiviral therapy. Clin Mol Hepatol 2016 Sep; 22(3): 319-326.

8. Wei F, Zheng Q, Li M, and Wu M. The association between hepatitis B mutants and hepatocellular carcinoma: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017 May; 96(19): e6835.

9. Wu HC, Wang Q, Yang HI, et al. Aflatoxin B1 exposure, hepatitis B virus infection, and hepatocellular carcinoma in Taiwan. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009 Mar; 18(3): 846-853.

10. Yuen MF, Wong DK, Fung J, et al. HBsAg Seroclearance in chronic hepatitis B in Asian patients: replicative level and risk of hepatocellular carcinoma. Gastroenterol 2008 Oct; 135(4): 1192-1199.