Bệnh võng mạc ĐTĐ là bệnh cảnh vi mạch thường gặp nhất và là nguyên nhân chính gây mù lòa ở 86% người bệnh ĐTĐ týp 1 và 33% người ĐTĐ týp 2. Các biện pháp kiểm soát glucose máu, huyết áp có thể giúp phòng ngừa khởi phát và làm chậm tiến triển xấu của bệnh lý võng mạc ĐTĐ, nhưng khó khăn là đa số BN bị BVM thường không có triệu chứng cho đến khi tổn thương tiến triển nặng. Vì vậy phát hiện sớm bệnh bằng cách theo dõi thường xuyên là cần thiết để phát hiện kịp thời, điều trị laser giúp phòng ngừa mất thị lực.

 

Cơ chế bệnh sinh của BVMĐTĐ

Khi nồng độ glucose trong tế bào tăng chuyển hoá glucose sẽ theo con đường polyol làm tích tụ sorbitol trong tế bào, làm mất khả năng chuyển hoá tế bào, gây tăng áp lực thẩm thấu và hậu quả là phù tế bào. Phù tế bào làm khả năng khuyếch tán oxy yếu và gây nên thiếu oxy ở tổ chức VM, chính quá trình thiếu oxy và phá huỷ tế bào nội mô làm hệ mạch VM trở nên tăng tính thấm gây phù VM, hình thành xuất tiết cứng và xuất huyết trên VM.

Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến hình thành kết nối không enzym của glucose với các protein ngoại bào, tạo ra các sản phẩm cuối. Glicat hoá mạnh (AGE: Advanced Glycosylation End Product). Sự hình thành AGE gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, và biến đổi thành phần cấu trúc ngoại bào, dẫn đến tổn thương màng tế bào.

Glucose máu tăng cao, kéo dài đã làm tăng hoạt hoá con đường truyền tín hiệu diacyglycerol - PKC ở mô mạch và tế bào mạch như ở tế bào nội mô VM. Sự hoạt hoá PKC, làm thay đổi điều hoà một số chức năng mạch như tính thấm của mạch, tính co, tăng sinh tế bào.

Các thay đổi này là nguyên nhân gây ra tắc nghẽn các mao mạch dẫn đến các vùng thiếu máu tiệm tiến tại chỗ ở VM. Các mao mạch mỏng, tăng tính thấm làm biến dạng mao mạch (vi phình mạch). Hiện tượng khuyếch tán huyết tương dẫn đến phù VM.

 

Các yếu tố nguy cơ

Thời gian bị bệnh đái tháo đường

Thời gian bị bệnh ĐTĐ có lẽ là yếu tố dự báo nguy cơ bị bệnh VM ĐTĐ mạnh nhất. Ở các BN týp 1, hiếm gặp bệnh VM lúc được chẩn đoán nhưng nó sẽ tăng nhanh tới 25% lúc 5 năm, 75% lúc 10 năm và sau khoảng 20 năm thì hầu hết các BN ĐTĐ týp 1 đều đã có biến chứng VM. Ở các BN týp 2, ngay lúc được chẩn đoán đã có khoảng 20% số BN có biến chứng VM, và tỷ lệ này thay đổi từ 28,8% khi bị bệnh dưới 5 năm tới 77,8% ở những BN bị bệnh từ 15 năm trở lên.

Kiểm soát đường máu

Tăng đường máu từng đợt làm thay đổi chuyển hóa glucose ở mắt, làm thay đổi hình dáng thủy tinh thể, hậu quả là thị lực bị thay đổi rất thất thường. Ngược lại, tăng đường máu mạn tính lại gây ra các biến chứng nặng ở VM. Kiểm sóat tốt ĐM (nhưng không gây hạ ĐM) có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện và tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.

Điều trị insulin tích cực, bình thường hóa nhanh ĐM ở những BN có ĐM được kiểm soát kém trong thời gian dài thường làm bệnh VM ĐTĐ nặng hơn. Điều này đặc biệt đáng chú ý khi bệnh VM thời điểm đó hoặc trước đó ở giai đoạn không tăng sinh mức độ vừa (tiền tăng sinh). Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ. Vì vậy cần kiểm tra võng mạc trước khi bắt đầu điều trị insulin tích cực, rồi sau đó là mỗi 3 tháng trong 6-12 tháng. Ở những BN bị bệnh VM nặng hơn (týp nguy cơ cao), và có HbA1c cao thì nên thận trọng trì hoãn điều trị tích cực bằng insulin cho tới khi hoàn thành điều trị quang đông laser.

Tăng huyết áp

Tăng HA đã được biết là 1 yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh VM ĐTĐ. Cụ thể, tăng dòng máu do huyết áp cao sẽ phá hủy hệ thống mao mạch ở VM. Theo dõi các BN ĐTĐ týp 2 trong thời gian trung bình 8,4 năm được kiểm soát chặt HA, thấy giảm 34% tiến triển của bệnh VM, và giảm 47% nguy cơ giảm thị lực tới 3 vạch so với nhóm chứng. Các biến chứng vi mạch, bao gồm bệnh VM ĐTĐ, đã giảm tới 13% với mỗi 10mmHg giảm của HA tâm thu.

Rối loạn lipid máu

Tỷ lệ bị bệnh VM ĐTĐ tương quan thuận với tăng cholesterol và triglyceride máu. Rối loạn lipid máu, nhất là tăng triglyceride và LDL-cholesterol. Những xuất tiết cứng này thường thấy ở vùng hoàng điểm và thường gây phù hoàng điểm. Điều trị rối loạn lipid máu có thể trì hoãn tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.

Protein niệu và microalbumin niệu

Tăng thanh thải albumin niệu được chứng minh là có liên quan với bệnh VM ĐTĐ (P < 0,001) ở các BN ĐTĐ týp 2. Albumin niệu chỉ điểm sự xuất hiện của bệnh VM ĐTĐ. Cả protein niệu vi thể và đại thể đều phối hợp với tăng nguy cơ bệnh VM ĐTĐ tăng sinh ở các BN ĐTĐ týp 1 và 2. Nguy cơ tương đối xuất hiện bệnh VM ĐTĐ tăng sinh khi có protein niệu đại thể ở các BN týp 1 và 2 lần lượt là 2,32 và 2,02.

Có thai

Nếu khi bắt đầu có thai, BN đã có bệnh VM không tăng sinh thì tỷ lệ tiến triển thành bệnh VM tăng sinh sẽ tăng từ 6% lên 18% và 38% phụ thuộc vào mức độ bệnh VM không tăng sinh là nhẹ, vừa hay nặng. Một số yếu tố dự báo nguy cơ sẽ tiến triển đến bệnh VM tăng sinh là kiểm soát đường máu trước và sau khi thụ thai kém, hoặc ổn định đường máu quá nhanh trong khi có thai, tăng huyết áp và có lẽ do một số yếu tố phát triển có nguồn gốc từ nhau thai. Vì vậy, cần tăng tần xuất khám mắt trong suốt thời kỳ mang thai và trong năm đầu tiên sau đẻ

Thiếu máu

Thiếu máu hồng cầu bình thường liên quan với tăng nguy cơ bị bệnh VM ĐTĐ, đặc biệt là thể nặng. Điều trị đồng thời thiếu máu có thể làm chậm tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.

Hút thuốc lá

Mặc dù bằng chứng về tác hại của hút thuốc lá kéo dài đến tiến triển của bệnh VM ĐTĐ là chưa thuyết phục. Tuy nhiên hút thuốc lá là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng cho các biến chứng ĐTĐ khác, đặc biệt là bệnh tim mạch, và những BN ĐTĐ nên được khuyến cáo bỏ thuốc lá.

 

Sàng lọc

Tuy điều trị quang đông bằng laser có tác dụng tốt làm chậm tiến triển của bệnh VM và ngăn ngừa mất thị lực nhưng trong thực tế phương pháp điều trị này thường ít kết quả do triệu chứng của bệnh VM do ĐTĐ thường rất nghèo nàn và bệnh được phát hiện muộn. Do vậy phát hiện sớm được biến chứng VM qua khám mắt định kỳ có ý nghĩa quyết định.

Để sàng lọc biến chứng VM ĐTĐ thì soi đáy mắt 1 lần là không đủ và không thể thay thế được cho phương pháp khám mắt toàn bộ. Tuy nhiên, trong thực tế nó là 1 phương tiện hữu ích và đơn giản để phát hiện và đánh giá tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.

Khám mắt và soi đáy mắt là 2 phương pháp sàng lọc chính để phát hiện bệnh VM ĐTĐ, có thể được thực hiện bởi bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa Nội tiết hoặc Bác sỹ chuyên khoa mắt. Để đạt kết quả tốt, thì nên soi đáy mắt sau khi đã nhỏ thuốc giãn đồng tử, trừ khi BN có tiền sử bị glaucoma cấp (nguy cơ bị glaucoma góc hẹp hiếm ở các BN dưới 40 tuổi). Nếu khám khi đồng tử không giãn thì có thể bỏ sót tổn thương VM tiền tăng sinh ở 50% các BN và các tổn thương phù hoàng điểm ở tất cả các BN.

Chụp VM (retinal photography) là phương pháp có giá trị hơn vì soi đáy mắt bị hạn chế trong trường hợp có hẹp thị trường, và khó thực hiện khi đồng tử giãn kém và/hoặc bị đục thủy tinh thể, và không lưu giữ được hình ảnh. Chụp VM chẩn đoán bệnh VM ĐTĐ đạt độ nhạy 91,6% và độ đặc hiệu 99,8% và có thể so sánh được với khám mắt để chẩn đoán bệnh VM ĐTĐ.

TS. Nguyễn Phương Anh