Chẩn đoán và điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue | Medlatec

Chẩn đoán và điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue

Ngày 07/11/2015 TS.BS Nguyễn Văn Dũng - Phó khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

Bài báo cáo “Sốt xuất huyết - Phòng và điều trị trong tình hình hiện nay”, do TS.BS Nguyễn Văn Dũng (Phó khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai) trình bày tại Hội nghị “Ứng dụng các xét nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý chuyên khoa Truyền nhiễm” do Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC tổ chức vào ngày 06/11/2015 đã thu hút sự quan tâm nhiều giáo sư, bác sỹ tham gia.



Với những chia sẻ của TS. BS Nguyễn Văn Dũng, các quý vị đại biểu đã được chia sẻ những kiến thức mới nhất trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, phác đồ điều tị trong các thể nặng, biến chứng sốc và các lưu ý trong điều trị bệnh sốt xuất huyết.

1. Đại cương

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 type huyết thanh là 1, 2, 3 và 4. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.


Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.


2. Tác nhân gây bệnh


Virus Dengue thuộc nhóm Arbovirus, nhóm Flavivirus họ Flaviridae. Virus Dengue hình cầu, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN với trọng lượng phân tử 3,8 x106 Dalton. Virus Dengue có thể giữ nguyên độc lực ở 200C nhưng không chịu được sức nóng. Virus nhạy cảm với các dung môi hoà tan lipid như ether, formalin…, dưới tác dụng của tia cực tím virus bị phá huỷ dễ dàng. Ở 600C virus bị tiêu diệt sau 30 phút, ở 40C bị tiêu diệt sau vài giờ, nhưng nếu ở trong dung dịch glycerol 50% hay đông lạnh bảo quản ở âm 700C thì virus có thể sống được vài tháng tới vài năm [
1].

Người ta chia virus Dengue ra làm 4 type khác nhau (D1, D2, D3, D4). Mặc dù 4 type có tính chất kháng nguyên khác nhau, nhưng một số type quyết định kháng nguyên chung nhất nên chúng có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các type. Thông thường virus hiện diện trong máu của người bệnh trong giai đoạn cấp của bệnh và mất dần trong giai đoạn hồi phục [
2].

3. Trung gian truyền bệnh


Vật chủ trung gian truyền bệnh chính chủ yếu là muỗi A.aegypti, ngoài ra A.albopictus cũng có khả năng truyền bệnh.


Muỗi
A.aegypti phân bố khắp mọi nơi trên thế giới. Ở Việt Nam muỗi A.aegypti thường có nhiều ở các thành phố, thị trấn, vùng nông thôn ven biển, đồng bằng và ngày càng mở rộng phân bố tới các thành phố, thị trấn và nông thôn miền núi. A.aegypti sống ở những nơi bùn lầy nước đọng hoặc những nơi tối tăm ẩm thấp trong nhà. Con cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày (sáng sớm và chiều tối). Sau khi hút máu người bệnh A.aegypti cái có thể truyền bệnh ngay. Virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi, chờ cơ hội truyền sang cho người khác.

Muỗi cái thường đẻ trứng ở các dụng cụ chứa nước sinh hoạt, nước mưa như chum vại, bể, lọ hoa và các phế liệu thải có đọng nước mưa như ống bơ,... Trứng của A.aegypti có thể chịu đựng ở điều kiện khô ráo cao tới 6 tháng. Ấu trùng của A.aegypti tăng trưởng rất tốt ở nhiệt độ 25 - 320C.


Muỗi A.aegypti phát triển quanh năm, phát triển mạnh vào mùa nóng có mưa. Ở miền Bắc bắt đầu từ tháng 4 mật độ A.aegypti tăng dần và đạt đỉnh cao vào tháng 10, 11. Ở miền Trung, Nam và Tây Nguyên muỗi thường phát triển sớm hơn. Muỗi Aedes không có khả năng bay xa, bệnh sốt xuất huyết Dengue lan truyền không phụ thuộc vào độ bay xa của muỗi và trong những thời điểm có dịch, muỗi theo các phương tiện giao thông (xe chở hàng, xe chở khách) để di chuyển từ vùng này sang vùng khác và truyền virus cho người.


4. Cơ chế bệnh sinh


Hai cơ chế gây rối loạn sinh học quan trọng trong bệnh sốt xuất huyết Dengue để giải thích các biểu hiện lâm sàng của bệnh là tình trạng tăng thẩm thấu thành mạch và rối loạn đông máu.


Tăng tính thấm thành mạch là hậu quả của một quá trình miễn dịch phức tạp: Khi bị nhiễm virus Dengue lần 2, các kháng thể tăng cường (tạo ra do lần nhiễm tiên phát) có sẵn sẽ kết hợp với các kháng nguyên. Các kháng thể này không có khả năng trung hòa các kháng nguyên mà chỉ có vai trò làm tăng sự thâm nhập của virus vào trong các tế bào monocyte có thực thể immunoglobulin miễn dịch [
1]. Các tế bào TCD4 và TCD8 trí nhớ sẽ nhận ra các kháng nguyên virus. Các tế bào lympho này sản xuất ra interferon-g (IFN-g), interleukin-2 (IL-2), TNF-α và làm ly giải các tế bào lympho chứa virus Dengue. Các cytokin được sản xuất ra tác động trực tiếp trên các tế bào thành mạch làm thoát huyết tương trong lòng mạch ra gian bào. Phức hợp virus - kháng thể cũng ảnh hưởng lên chuỗi bổ thể, sản xuấ ra C3a và C5a cũng tác động trực tiếp lên sự thẩm thấu mao mạch. Tình trạng thoát dịch nhiều làm cho cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn và bệnh nhân xuất hiện sốc [2],[3].

Xuất huyết trong bệnh sốt xuất huyết Dengue có thể do rối loạn đông máu (đông máu nội mạch rải rác, hậu quả của sự suy giảm các yếu tố đông máu, giảm fibrinogen), giảm số lượng tiểu cầu và thành mạch không bền vững rất dễ vỡ nếu làm thủ thuật hay tiêm truyền [
3].

5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.

5.1. Giai đoạn sốt


5.1.1. Lâm sàng


- Sốt cao đột ngột, liên tục.


- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.


- Da sung huyết.


- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.


- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.


- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.


5.1.2. Cận lâm sàng


- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường.


- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng >100 x 109/L).


- Số lượng bạch cầu thường giảm.


5.2. Giai đoạn nguy hiểm


Thường vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh.


5.2.1. Lâm sàng


- Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.


- Có thể có các biểu hiện sau:


Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24 - 48 giờ) với tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau. Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít [
4],[5].

Biểu hiện xuất huyết bao gồm: Xuất huyết dưới da như nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím. Xuất huyết ở niêm mạc như chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng [
4],[5]
.

Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

5.2.2. Cận lâm sàng


- Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi


- Số
lượng tiểu cầu giảm <100x109/L.

- Enzym AST, ALT thường tăng.


- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.


- Siêu âm hoặc Xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.


5.3. Giai đoạn hồi phục


5.3.1. Lâm sàng


Sau 24 - 48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48 - 72 giờ.


- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.


- Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.


- Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây phù phổi hoặc suy tim.


5.3.2. Cận lâm sàng


- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.


- Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.


- Số lượng tiểu cầu trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.


6. Xét nghiệm virus Dengue


6.1. Xét nghiệm huyết thanh


- Xét nghiệm nhanh [
4],[5]

Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.


Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.


- Xét nghiệm ELISA [
4],[5]

Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.


Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).


6.2. Xét nghiệm PCR, phân lập virus


Đây là xét nghiệm đặc hiệu có thể xác định được type huyết thanh của virus Dengue, tuy nhiên đòi hỏi kỹ thuật cao và tốn kém nên xét nghiệm chỉ thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm chuyên sâu.


Virus Dengue hiện diện trong máu cao trong những ngày đầu của bệnh, do đó tỷ lệ phân lập dương tính sẽ thấp nếu lấy mẫu máu trong những ngày sau của bệnh


7. Chẩn đoán


7.1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ


- Sốt xuất huyết Dengue.


- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.


- Sốt xuất huyết Dengue nặng.


7.1.1. Sốt xuất huyết Dengue


- Lâm sàng


+ Sốt cao đột ngột, liên tục 2 - 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:


+ Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.


+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.


+ Da sung huyết, phát ban.


+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.


- Cận lâm sàng


+ Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.


+ Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.


+ Số lượng bạch cầu thường giảm.


- Xét nghiệm virus học.

Sơ đồ 1: Các mức độ sốt xuất huyết Dengue [4],[5]


7.1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo


Bao gồm các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm virus của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:


- Vật vã, lừ đừ, li bì.


- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.


- Gan to >2 cm.


- Nôn nhiều.


- Xuất huyết niêm mạc.


- Tiểu ít.


- Xét nghiệm máu: Hematocrit tăng cao và tiểu cầu giảm nhanh chóng.


Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và chỉ định truyền dịch kịp thời.


7.1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng


Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều, xuất huyết nặng hoặc suy tạng.


- Sốc sốt xuất huyết Dengue


Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.


Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch: Sốc sốt xuất huyết Dengue với dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì. Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng như sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được [
4],[5].

Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.


- Xuất huyết nặng


Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.


Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn.


- Suy tạng nặng


+ Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥1000 U/L.


+ Suy thận cấp.


+ Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).


+ Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.


7.2. Chẩn đoán phân biệt


- Sốt phát ban do virus.


- Sốt mò.


- Sốt rét.


- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …


- Sốc nhiễm khuẩn.


- Các bệnh máu.


- Bệnh lý ổ bụng cấp, ...


8. Điều trị


8.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue


Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí.


8.1.1. Điều trị triệu chứng


- Nếu sốt ≥390C, chỉ định thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.


- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg/lần, cách nhau mỗi 4 - 6 giờ.


- Chú ý:


Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg/24h. Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.


8.1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống


Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh …) hoặc nước cháo loãng với muối.


8.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo


Người bệnh cần nhập viện điều trị.


- Chỉ định truyền dịch:


Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.


Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.


- Chú ý:


Ở người bệnh ≥15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.


Bệnh sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi, có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, gan, thận, người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.

Sơ đồ 2: Phân nhóm điều trị sốt xuất huyết Dengue [4],[5]


Sơ đồ 3: Truyền dịch trong bệnh sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo [4],[5]


8.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu


8.3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue


* Sốc sốt xuất huyết Dengue:


- Các loại dịch truyền: Ringer lactat, dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%) và dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).


- Cách thức truyền


Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15 - 20 ml/kg/giờ. Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ, sau truyền 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:


Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1 - 2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg/giờ cân nặng/giờ, truyền 1 - 2 giờ đến 5 ml/kg/giờ, truyền 4 - 5 giờ và 3 ml/kg/giờ, truyền 4 - 6 giờ tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.


Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15 - 20 ml/kg/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:


+ Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1 - 2 giờ. Sau đó, nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5ml/kg/giờ, rồi đến 5 ml/kg/giờ, truyền trong 2 - 3 giờ.


Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải.


+ Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.


+ Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg/giờ [
4],[5].

Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ/lần và CVP.


* Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng


Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được) thì phải xử trí nhanh chóng.


- Để người bệnh nằm đầu thấp.


- Thở oxy.


- Truyền dịch:


Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:


+ Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù.


+ Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15 - 20 ml/kg/giờ, sau đó xử trí theo ở trên.


+ Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15 - 20 ml/kg/giờ, sau đó xử trí theo ở trên.

Sơ đồ 4: Truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em [4],[5].


Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi (Truyền dịch theo sơ đồ 5).

Sơ đồ 5: Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue [4],[5]


*Những lưu ý khi truyền dịch


Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.


Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5 - 1 mg/kg/lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm, mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu [
4].

Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.


Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành: Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao. Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời. Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.


Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau: Hạ đường huyết, tái sốc do không bù đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch, xuất huyết nội và quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.


Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó, cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị [
4].

8.3.2. Điều trị xuất huyết nặng


- Truyền máu và các chế phẩm máu: Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.


- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:


+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).


+ Xuất huyết nặng.


- Truyền tiểu cầu:


+ Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh <50 x 109/L kèm xuất huyết nặng.


+ Nếu số lượng tiểu cầu dư <5 x 109/L mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.


- Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.


8.3.3. Điều trị suy tạng nặng


- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở CPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.


- Hỗ trợ tuần hoàn
+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng ringer lactat.

+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác.


- Kiểm soát hạ đường huyết.


- Điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có.


- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm.


- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):


+ Huyết tương tươi đông lạnh 10 - 15ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.


+ Kết tủa lạnh 1đv/6kg: XHTH + fibrinogen <1g/L.


+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH  + số lượng tiểu cầu <50 x 109/L.


+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.


- Điều trị/phòng ngừa XHTH: omeprazole 1mg/kg x 1 - 2 lần/ngày.


- Rối loạn tri giác/co giật:


+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3 - 4 lần/ngày.


+ Chống co giật: diazepam hoặc midazolam, chống chỉ định phenobarbital.


+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol.


- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacin, ceftriaxon.


- Không dùng paracetamol liều cao, vì gây độc tính cho gan.


- Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết Dengue, suy thận cấp.


8.4. Các biện pháp điều trị khác


- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở CPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.


- Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue.


8.5. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc


- Giữ ấm.


- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 - 30 phút/lần.


- Đo hematocrit cứ 1 - 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ/lần cho đến khi sốc ổn định.


- Ghi lượng nước vào và ra trong 24 giờ.


- Đo lượng nước tiểu.


- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.


8.6. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện


- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.


- Mạch, huyết áp bình thường.


- Số lượng tiểu cầu >50 x 109/L.

TÀI LIỆU THAM KHẢO


1. Chuang, Y.C., H.R. Chen, and T.M. Yeh, Pathogenic roles of macrophage migration inhibitory factor during Dengue virus infection. Mediators Inflamm, 2015. 2015: p. 547094.

2. Đông Thị Hoài Tâm., Bệnh sốt xuất huyết Dengue, trong Bệnh Truyền nhiễm, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Editor. 2008: Nhà xuất bản Y học. p. 262-273.


3. Chiappelli, F., et al., Viral immune evasion in Dengue: toward evidence-based revisions of clinical practice guidelines. Bioinformation, 2014. 10(12): p. 726-33.


4. Bộ Y tế., Chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue. Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 2011.


5. World Health Organization., Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control: New Edition. 2009, Geneva.

Đăng ký khám, tư vấn

Tại sao nên chọn bệnh viện đa khoa MEDLATEC

Bệnh viện đa khoa với nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực y tế.
Thăm khám bởi đội ngũ giáo sư, bác sĩ đầu ngành
Cơ sở vật chất, máy móc trang thiết bị hiện đại
Áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế và các bảo hiểm khác lên tới 100%
Quy trình khám chữa bệnh nhanh chóng, thuận tiện
Chi phí khám chữa bệnh hợp lý.

Tin cùng chuyên mục

Hàng trăm cơ hội việc làm dành cho các tân bác sĩ trong ngày hội “Định hướng việc làm cho sinh viên Y Hà Nội 2019

Hàng trăm cơ hội việc làm dành cho các tân bác sĩ trong ngày hội “Định hướng việc làm cho sinh viên Y Hà Nội 2019

Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) MEDLATEC và Đại học Y Hà Nội phối hợp tổ chức Ngày Hội định hướng việc làm sinh viên 2019 vào chiều ngày 13/08, tại trường ĐH Y Hà Nội đã thu hút sự quan tâm của hàng trăm tân bác sĩ và tân cử nhân y.
Ngày 14/08/2019
Lễ Vu Lan - Nét đẹp văn hóa tâm linh người Việt

Lễ Vu Lan - Nét đẹp văn hóa tâm linh người Việt

Từ bao đời nay, Lễ Vu Lan luôn là một trong những ngày lễ quan trọng trong đời sống văn hóa tâm linh người Việt. Nó không chỉ thể hiện đạo lý uống nước nhớ nguồn, ăn quả nhớ kẻ trồng cây của dân tộc ta mà còn là ngày để con cháu báo ân, báo hiếu tổ tiên, ông bà, cha mẹ.
Ngày 10/08/2019
5 món quà trong ngày Lễ Vu Lan khiến cha mẹ ấm lòng

5 món quà trong ngày Lễ Vu Lan khiến cha mẹ ấm lòng

Khi tiết trời chớm thu, những cơn gió heo may ùa về báo hiệu một mùa Vu Lan nữa lại về. Trong sâu thẳm trái tim những người con luôn muốn làm những điều hiếu nghĩa để tỏ lòng biết ơn đấng sinh thành. Tuy nhiên, vì một lý do nào đó mà ngày thường họ ít có cơ hội thể hiện. Do vậy, nhân dịp này nếu có thể, hãy làm những việc sau để cha mẹ mỗi khi nghĩ về con cái lại thấy ấm lòng.
Ngày 08/08/2019
Tuyển dụng kế toán Ninh Bình - Hải Phòng - Thái Nguyên

Tuyển dụng kế toán Ninh Bình - Hải Phòng - Thái Nguyên

kế toán tổng hợp mức lương 7-10 triệu làm việc tại Quảng Ninh, Ninh Bình, Hải Phòng, Thái Nguyên
Ngày 27/07/2019
hotline 1900 5656561900 565656