1. Giới thiệu chung

- Viêm não là bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong và di chứng cao, gặp nhiều ở trẻ em, đôi khi thành dịch, đặc biệt ở các nước đang phát triển. - Có nhiều căn nguyên gây viêm não, nhưng các virus là thường gặp nhất. Trước hết là virus có ái tính cao với tổ chức não như virus viêm não Nhật Bản, herpes simplex, enterovirus,… Ngoài ra,một số loài virus gây tổn thương chính ở các cơ quan khác song có thể gây viêm não như virus sởi, thủy đậu, cúm,… Tuy nhiên cũng không nên bỏ qua các tác nhân khác có thể gây viêm não: vi khuẩn (lao, mycoplasma, ho gà), kí sinh trùng (ricketsia), nấm. 2. Định nghĩa

- Viêm não là tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh khu trú hoặc lan tỏa.

I. Viêm não Nhật Bản

1. Dịch tễ học 1.1. Sự phân bố địa dư - Trong nông nghiệp: sử dụng thuốc diệt sâu, chuột và phát triển các trại chăn nuôi heo. - Khí hậu: tác dụng của nhiệt độ và lượng mưa. - Vùng đông nam châu Á hiện diện nhiều loại muỗi.

1.2. Trung gian truyền bệnh

Virus viêm não Nhật Bản chủ yếu gây bệnh cho súc vật, người chỉ bị lây nhiễm tình cờ chứ không phải vật chủ quan trọng. Hầu hết các trường hợp lây truyền bệnh là do muỗi hoặc côn trùng đốt các loài chim. Chim là kí chủ mang mầm bệnh, nhưng chim không có biểu hiện bệnh. Ngoài ra còn có các vật chủ khác mang mầm bệnh như loài động vật có vú, nhất là heo.Heo tham gia dây truyền bệnh thường ở dưới dạng nhiễm trùng thể ẩn.

Đường lây truyền bệnh viêm não Nhật Bản.

1.3. Yếu tố tuổi và giới

- Tại Việt Nam, viêm não Nhật Bản thường xảy ra ở trẻ em vào độ tuổi 2-7, nông thôn nhiều hơn thành thị, đồng bằng nhiều hơn rừng núi. Phần lớn trong các vụ dịch trẻnam mắc bệnh nhiều hơn nữ.

2. Nguyên nhân gây bệnh

Virus viêm não Nhật Bản là một Flavivirus thuộc dòng họ Togaviridae, chứa RNA, có capside hình khối, có vỏ, đường kính cả lớp vỏ ngoài gần 35 nm, phần lõi bên trong gần 30 nm. Virus bị bất hoạt ở 56⁰C trong 30 phút, mất hoạt lực với 0.2% focmalin.Trong khi đó ở nhiệt độ -70⁰C virus không mất tính kháng nguyên.Lysol tiêu diệt virus trong 5 phút, phenol 1% trong 10 phút. Virus có cấu trúc kháng nguyên gần giống với virus viêm não Saint Louis.

2. Cơ chế phát sinh, phát triển bệnh

Virus viêm não Nhật Bản xâm nhập vào cơ thể tiến triển thành 2 giai đoạn: - Nhiễm virus huyết: virus xâm nhập vào cơ thể qua nhiều đường khác nhau nhưng đều đến hệ bạch huyết và máu, từ đó chúng bắt đầu tăng sinh và tiến đến một số cơ quan. Ở giai đoạn này chỉ có sốt, nhưng không có triệu chứng thần kinh đặc hiệu, vì đang ở giai đoạn ngoài hệ thần kinh nên rất khó chẩn đoán. Một số bệnh nhân dừng lại ở giai đoạn này, vì vậy về phương diện dịch tễ học rất quan trọng việc lây truyền bệnh. - Xâm nhiễm hệ thần kinh: khi virus xâm lấn vào hệ thần kinh với một số lượng lớn và thể hiện nhiều dấu hiệu thần kinh rất phong phú. Ở giai đoạn này cần phân biệt với các hội chứng viêm não do những nguyên nhân khác. 3. Lâm sàng và cận lâm sàng

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Ủ bệnh

- Thông thường từ 5-15 ngày.

3.1. 2. Khởi phát

Trung bình 1-4 ngày gồm các hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng: Khởi phát như cảm cúm, sốt 38-39⁰C. - Hội chứng thần kinh: mất ngủ, quấy khóc, hoặc ngủ gà ngủ gật, thay đổi tính tình, đau đầu, nôn mửa.

3.1.2. Toàn phát: 2-4 ngày. - Triệu chứng xuất hiện đột ngột bằng những cơn co giật liên tục. Tăng trương lực cơ, sau đó trẻ đi vào hôn mê, hoặc lơ mơ, li bì. - Rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chuyển hóa nước, điện giải: natri, kali giảm, dự trữ kiềm thấp. - Biến đổi dịch não tủy: nước trong, bạch cầu 100-200 tế bào/ml, thông thường tế bào lympho chiếm ưu thế, protein tăng nhẹ, đường và muối trong giới hạn bình thường. - Trẻ sốt cao liên tục trong tuần đầu, có thể kèm theo nôn hoặc ỉa chảy. Tăng tiết, ứ đọng đờm dãi nên rất dễ bội nhiễm phổi. - Đặc điểm của thời kì toàn phát là các triệu chứng thần kinh thay đổi hàng giờ, hàng ngày, rất đa dạng và tăng giảm từng lúc, từng thì.

3.1.3. Diễn tiến - Tối cấp: giai đoạn nhiễm trùng ngắn 1-2 ngày, sốt rất cao, co giật, hôn mê. Bệnh nhân tử vong do suy hô hấp, trụy tim mạch.

- Thể cấp: bệnh diễn tiến theo 3 khả năng: + Tử vong: sốt cao liên tục, rối loạn chức năng sinh tồn. Bệnh nhân chết trong tuần lễ đầu.

+ Khỏi: bệnh nhi được hồi phục gần như hoàn toàn, nhưng cần phải theo dõi nhiều năm mới kết luận được hậu quả bệnh.

+ Di chứng: sau 1 thời gian điều trị, bệnh nhi giảm sốt từ tuần thứ 2, ra khỏi cơn hôn mê, nhưng còn ngơ ngác, co giật nhẹ, mất ngôn ngữ, thay đổi về tác phong. Liệt các chi, tăng động, tăng trương lực cơ, có cơn vặn uốn người. Lâm sàng biểu hiện của tổn thương tháp và ngoại tháp.

3.2. Cận lâm sàng - Công thức máu: bạch cầu giảm nhẹ, trong đó bạch cầu lympho chiếm ưu thế. - Xét nghiệm huyết thanh:phản ứng kết hợp bổ thể dương tính sau 1 tuần, kéo dài trong vòng 6-9 tháng. - Kháng thể IgM phát hiện từ ngày thứ 4-8 là rất đặc hiệu. - Ức chế ngưng kết hồng cầu xuất hiện sớm vào khoảng ngày thứ 2-3 của bệnh và tồn tại 5-10 năm. Sau đó các kháng thể trung hòa tồn tại hầu như suốt đời. - Dịch não tủy: nước trong, bạch cầu từ 100- 1000 tế bào/ml. Giai đoạn sớm thì bạch cầu hạt chiếm ưu thế, sau đó nhanh chóng chuyển sang bạch cầu đơn nhân, Protein tăng nhẹ.

- Điện não đồ: biểu hiện tổn thương lan tỏa, sau khi khỏi bệnh về mặt lâm sàng, điện não đồ còn bị rối loạn nhiều tháng hoặc nhiều năm. - MRI hoặc CT sọ não: giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng não cấp do nguyên nhân khác.

4. Các thể lâm sàng

4.1. Thể điển hình - Thể não - màng não. - Thể viêm màng não đơn thuần: chỉ biểu hiện viêm màng não, không rối loạn ý thức, không để lại di chứng, biến đổi dịch não tủy.

4.2. Thể không điển hình - Thể liệt hành tủy: sốt nhức đầu, rối loạn phát âm, khản tiếng, khó thở, khó nuốt, liệt màn hầu, liệt chi. - Thể tủy sống: sốt cao, rối loạn ý thức, nói khó, khó thở, rung giật nhãn cầu, tê và yếu chi. Dịch não tủy trong, protein và tế bào tăng nhẹ.

5. Chẩn đoán

Dựa vào các điệu kiện sau đây: - Dịch tễ - Lâm sàng: sốt cao, co giật, hôn mê. - Cận lâm sàng: dịch não tủy trong, bạch cầu 100 -200 tế bào/ml. bạch cầu lympho chiếm ưu thế, phân lập vius từ máu hoặc từ dịch não tủy trong 2-3 ngày đầu.

6.Chẩn đoán phân biệt - Viêm màng não mủ: sốt cao, nôn mửa, co giật, thóp căng phồng, dấu hiệu cổ cứng nếu trẻ lớn và cổ mềm nếu trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Dịch não tủy màu nước dừa hay màu nước vo gạo, bạch cầu trên 200 tế bào/ml đa số là bạch cầu trung tính. Đường giảm hoặc vết. - Viêm màng não lao: trẻ sốt nhẹ, dấu màng não rõ, đôi khi xuất hiện liệt dây III, V, VI, VII. - Bệnh toxoplasma não. - Bệnh cystycerois: ấu trùng của Teania phát triển trong tổ chức dưới da, cơ bắp hoặc phủ tạng, nhất là ở mắt, não. Kén gạo nằm trong não thất, chất não, khoang dưới nhện. Biểu hiện lâm sàng của một viêm não màng não.

7. Điều trị chung Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, áp dụng theo “hướng dẫn chẩn đoán và xử lý bệnh viêm não cấp do virus ở trẻ em” (ban hành kèm theo quyết định số 2322/QD-BYT ngày 30-06-2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế).Bao gồm can thiệp cụ thể như sau: - Chống phù não; - Hạ nhiệt; - Chống co giật; - Điều chỉnh rối loạn điện giải; - Bảo đảmthông khí, chống suy hô hấp; - Chống sốc; - Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc phục hồi chức năng; - Thuốc kháng sinh.

8. Phòng bệnh

1. Vệ sinh phòng bệnh

1.1. Phòng bệnh tại cộng đồng

Trẻ bị viêm não Nhật Bản cần được cách ly tại nhà. Ảnh minh họa. Nguồn: Internet

- Vệ sinh cá nhân, rửa tay xà phòng (đặc biệt là khi thay quần áo tã lót, sau khi tiếp xúc với phân và nước bọt), nằm màn chống muỗi đốt. - Vệ sinh ăn uống. - Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, khu dân cư. - Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt muỗi. - Cách ly trẻ bị bệnh tại nhà, không đến nhà trẻ, trường học trong tuần đầu tiên của bệnh.

1.2. Phòng bệnh tại cơ sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh.

- Nhân viên y tế: mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân.

- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh.

- Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây lan qua đường tiêu hóa.

2. Tiêm chủng

2.1. Viêm não Nhật Bản

- Tiêm phòng: Tiêm 2 lần cách nhau 7 đến 14 ngày, sau đó tiêm nhắc lại mũi thứ 3 và cứ mỗi 3-4 năm tiêm nhắc lại. Liều vắc xin loại chế từ não chuột là:

+ Trẻ em dưới 36 tháng: 0.5ml/1 lần tiêm.

+ Từ 36 tháng trở lên: 1ml/lần tiêm.

- Chống chỉ định tiêm ngừa vắc xin viêm não Nhật Bản:

+ Sốt cao hoặc đang bị nhiễm trùng tiến triển.

+ Bệnh tim hoặc thận hoặc gan. Bệnh tiểu đường hoặc suy dinh dưỡng.

+ Các bệnh ác tính, bệnh quá mẫn, phụ nữ có thai.

2.2. Tiêm chủng vắc xin

- Bại liệt, sởi quai bị, thủy đậu theo lịch tiêm chủng.

Kết luận

1. Viêm não là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao.

2. Căn nguyên gây bệnh viêm não thường gặp nhất là viêm não Nhật Bản, Herpes Simplex, Enterovirus.

3. Đặc điểm lâm sàng:

- Lâm sàng chung: sốt, co giật, rối loạn tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Xét nghiệm:

+ Dịch não tủy có số lượng tế bào tang nhẹ, protein thường dưới 1g/l.

+ Hình ảnh phim CT và MRI sọ não tổn thương nhiều nhất là hình ảnh giảm tỷ trọng trên CT và giảm tín hiệu T1 trên phim MRI. Tổn thương vùng đồi thị hay gặp ở bệnh nhân viêm não Nhật Bản. Tổn thương thủy trán và thái dương thường gặp ở HSV1.

Tài liệu tham khảo

1. Bệnh viện Nhi Trung ương, viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em bài giảng chuyên khoa định hướng nhi năm 2012.

2. Bộ Y tế, hướng dẫn chẩn đoán và xử lý bệnh viêm não cấp do virus ở trẻ em năm 2008.

3. Phạm Nhật An, Nguyễn Văn Lâm, Nguyễn Phương Hạnh, Nguyễn Thị Loan (2012) Nghiên cứu căn nguyên viêm não ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương 2011- 2012, Tạp chí Y học Việt Nam.

4. Ngô Văn Huy, nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến bệnh viêm não do Enterovirus ở trẻ em năm 2008.

5. Lê Trọng Dụng nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh viêm não Herpes tại khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi trung ương.

6. Lê Đức Hinh - Nguyễn Chương (2001) “ Viêm não Nhật Bản” thần kinh học trẻ em - nhà xuất bản Y học, trang 177-190.

7. Jay P.Sanford (1998) “Encephalitis” Harrison’s Principles of Internal Medicine.

8. James D.Cherry (2000) “Encephalitis” Nelson Textbook of Pediatrics CDROM.

9. E.Pilly (2002) “ Infections virales : Arboviroses “ Maladies infectieuses et tropicales, page 433- 435.