Gan nhiễm mỡ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Sự gia tăng trên toàn thế giới về tỷ lệ thừa cân béo phì đã cảnh báo trước sự gia tăng của tổn thương gan liên quan, cụ thể là NAFLD (bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu).

Phần lớn trường hợp bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

Người ta ước tính rằng 20–30% dân số trưởng thành ở các nước phát triển có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và tình trạng này rõ ràng cũng đang gia tăng ở trẻ em.

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu nên được nghi ngờ ở những người có các dấu hiệu lâm sàng đơn giản thường gặp như thừa cân, béo phì có các dấu hiệu sinh hóa phù hợp với tình trạng kháng insulin.

Phần lớn trường hợp bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, thường được coi là một tình trạng tương đối lành tính, tuy nhiên chúng sẽ tiến triển âm thầm đến các giai đoạn nặng hơn của bệnh gan bao gồm NASH (viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) có hoặc không có xơ hóa, xơ gan và đôi khi là ung thư biểu mô tế bào gan.

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu cũng thường liên quan đến tăng nguy cơ phát  triển bệnh tiểu đường typ 2 và các đặc điểm của kháng insulin như rối loạn lipid máu và rối loạn đường huyết.

Kiểm tra mô học của mô gan vẫn là phương pháp duy nhất được chứng minh để phân biệt giữa nhiễm mỡ đơn thuần và NASH một tình trạng có nhiều khả năng tiến triển thành xơ gan.

Gan nhiễm mỡ thể hiện sự tích tụ mỡ trong mô gan mà không bị viêm nhiễm và là giai đoạn có thể nhận biết sớm nhất.

Chắc chắn chúng ta biết rằng chế độ ăn nhiều chất béo có thể dẫn đến sự phát triển của bệnh nhiễm mỡ gan. Tuy nhiên, khoảng 60% chất béo trong gan được ước tính là bắt nguồn từ NEFA s (non-esterified fatty acids)  lưu hành ở những người bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu theo chế độ ăn kiêng bình thường.

Gan nhiễm mỡ thể hiện sự tích tụ mỡ trong mô gan mà không bị viêm nhiễm

Sự đóng góp của gen đối với bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn chưa được làm sáng tỏ nhưng nghiên cứu trên phạm vi rộng vẫn đang được tiến hành. Thật vậy, phạm vi rộng của kiểu hình NAFLD được tìm thấy ở những cá thể có đặc điểm trao đổi chất tương tự cho thấy sự đóng góp di truyền phức tạp. Ví dụ bao gồm gen protein chuyển triacylglycerol ở microsome và đa hình TNFα. Tuy nhiên, các nghiên cứu di truyền như vậy là nhỏ và cần các nghiên cứu lớn hơn nhiều để xác nhận.

Gan nhiễm mỡ là nguyên nhân gây ra đề kháng insulin sự hiện diện của tăng lipid nội bào và các sản phẩm phụ của lipid dẫn đến các tác dụng kích thích quan trọng.

Có bằng chứng xác thực về mối liên quan giữa nhiễm mỡ gan và viêm mãn tính, yếu tố quan trọng dường như là NF-κB (yếu tố hạt nhân κB). NF-κB là một yếu tố phiên mã được kích hoạt ngược dòng bởi IKKβ [IκB (ức chế κB) β]. Trên các mô hình động vật, người ta đã chỉ ra rằng chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến nhiễm mỡ gan dẫn đến tăng tín hiệu NF-κB trong gan. Kích hoạt NF-κB sau đó gây ra sự sản sinh các chất trung gian gây viêm tại chỗ và hệ thống, chẳng hạn như TNF (yếu tố hoại tử khối u) -α, IL (interleukin) -6, IL-1β có thể đóng một vai trò trong sự tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và cũng dẫn đến kích hoạt tế bào Kupffer và đại thực bào trong mô gan.

NASH (viêm gan nhiễm mỡ không do rượu), giai đoạn tiếp theo, được đặc trưng bởi nhiễm mỡ cộng với tổn thương tế bào gan và tình trạng viêm có hoặc không có xơ hóa; nhóm này có nguy cơ cao hơn nhiều tiến triển thành xơ gan, giai đoạn ác tính nhất. Hiện chỉ có thể phân biệt được các giai đoạn này bằng xét nghiệm mô học nếu không có xơ gan rõ ràng.

Yếu tố nguy cơ

• Hai yếu tố nguy cơ chính gây tích tụ mỡ thừa trong gan là béo phì / kháng insulin và uống quá nhiều rượu.
• Chế độ ăn dư thừa calo, thành phần chế độ ăn uống cũng có thể có liên quan: hàm lượng vitamin E, vitamin C và chất béo không bão hòa đa thấp là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
• Yếu tố gia đình và chủng tộc: con cái của gia đình có bệnh tiểu đường tuýp 2 và béo phì thì tăng nguy cơ mắc bệnh gan nhiễm mỡ. Người gốc Tây Ban Nha nhưng tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn ở người Mỹ gốc Phi
• Bệnh lý  rối loạn chuyển hóa lipid; sử dụng thuốc như amiodarone, diltiazem, steroid, oestrogen tổng hợp, tamoxifen và thuốc kháng retrovirus hoạt tính cao); hội chứng cho ăn, sụt cân nghiêm trọng sau khi cắt bỏ hỗng tràng hoặc dạ dày; loạn dưỡng mỡ; dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch; và tiếp xúc độc hại với dung môi hữu cơ cũng tăng nguy cơ mắc bệnh

Biến chứng của gan nhiễm mỡ không do rượu bao gồm NASH (viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) có hoặc không có xơ hóa, xơ gan và đôi khi là ung thư biểu mô tế bào gan.

Duy trì cân nặng hợp lý. Giảm cân ở người thừa cân, béo phì.

• Chế độ dinh dưỡng hợp lý khoa học, cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng để đảm bảo lượng calo hàng ngày cũng góp phần phòng tránh bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
• Hạn chế thực phẩm chứa nhiều dầu mỡ như đồ chiên xào rán, không ăn nội tạng, da động vật. Tăng cường rau xanh hoa quả đảm bảo cung cấp chất vi lượng đầy đủ.
• Uống đủ lượng nước hàng ngày, tập thể dục thường xuyên.
• Duy trì cân nặng hợp lý. Giảm cân ở người thừa cân, béo phì.
• Quản lý tốt nhóm đối tượng thừa cân, béo phì, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường tuyp 2 để phát hiện bệnh lý gan nhiễm mỡ sớm.

Các bác sĩ lâm sàng thường được cảnh báo về khả năng có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu trên cơ sở thông tin lâm sàng và hóa sinh có sẵn.

Bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì có chức năng gan giảm với đường huyết lúc đói tăng hoặc cao, HDL -cholesterol thấp và triglycerid tăng cao khi đói có khả năng bị NAFLD.

Gan nhiễm mỡ có liên quan đến nồng độ ALT, GGT tăng trong huyết thanh, đây là gợi ý được sử dụng nhiều nhất trong lâm sàng khi kết hợp với các phát hiện lâm sàng của gan nhiễm mỡ,  tuy nhiên, không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.

Gan nhiễm mỡ có liên quan đến nồng độ ALT, GGT tăng trong huyết thanh

ALT rõ ràng có liên quan đến thừa cân và các yếu tố quyết định mạnh nhất của mối quan hệ này là tăng vòng eo và tăng insulin máu, dấu hiệu của kháng insulin.

GGT là một dấu hiệu tương đối không đặc hiệu của bệnh gan thường tăng cao trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và nó cũng tương quan với các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa. Cả ALT và GGT dường như tương quan với lượng mỡ gan hiện có khi được đo bằng MRI (chụp cộng hưởng từ) hoặc siêu âm ở trẻ em và người lớn.

 Bệnh gan nhiễm mỡ có thể được chẩn đoán bằng siêu âm, CT (chụp cắt lớp vi tính) hoặc chụp MRI. Siêu âm là lựa chọn rẻ nhất, đã được báo cáo là có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu là 93% để xác định gan nhiễm mỡ.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân béo phì, hiệu quả của siêu âm giảm hơn đáng kể. Đặc biệt, MRI cho phép định lượng mỡ gan, một chất hỗ trợ hữu ích trong các nghiên cứu lâm sàng.

Phương pháp mới để phát hiện NASH / xơ hóa là Fibroscan- đây là một kỹ thuật không xâm lấn được sử dụng để đo độ cứng của mô gan và từ đó cung cấp thông tin về mức độ nghiêm trọng của xơ hóa. Tuy nhiên, Fibroscan dường như không đáng tin cậy để chẩn đoán xơ hóa tiến triển ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ hoặc béo phì nội tạng.

Mô học

Mặc dù sinh thiết cho phép chẩn đoán, cung cấp thông tin tiên lượng, lựa chọn xét nghiệm giám sát HCC (ung thư biểu mô tế bào gan) và các biến chứng của xơ gan, các nhược điểm cũng phải được xem xét cẩn thận. Hiện tại không có hướng dẫn rõ ràng về sinh thiết trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Sinh thiết gây ra rủi ro lâm sàng ngay cả với những người có kinh nghiệm, khả năng âm tính giả được nhận biết rõ ràng.

Hiện tại, dường như hợp lý nhất là giới hạn bệnh nhân được xem xét làm sinh thiết ở những người có nhiều khả năng mắc bệnh gan tiến triển (các yếu tố dự báo bao gồm tuổi> 45 tuổi, tỷ lệ AST / ALT> 1, tiểu đường loại 2 và BMI> 30 kg / m2) và những người với sự gia tăng liên tục của men gan huyết thanh mặc dù đã điều trị đầy đủ cho các đặc điểm riêng của kháng insulin.

Cần điều chỉnh chế độ ăn uống để điều trị gan nhiễm mở hiệu quả

Hiện tại không có thuốc hoặc thủ thuật phẫu thuật nào được chấp thuận để điều trị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và chưa có bằng chứng cho thấy tác động của bất kỳ phương thức điều trị nào từ các thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi tiền cứu đối với các biện pháp quan trọng về kết quả lâu dài, chẳng hạn như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Do đó, điều trị chính là khuyến khích giảm nguy cơ đái tháo đường trong tương lai (thông qua tăng cường hoạt động và chế độ ăn uống khoa học hơn, có khả năng tạo điều kiện giảm cân nặng hoặc vòng eo) và giảm nguy cơ tim mạch (điều trị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp ở những người ở rủi ro tăng cao đáng kể).

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu can thiệp giảm béo phì đã cho thấy sự cải thiện về men gan và mô học cho thấy rằng có khả năng liệu pháp điều trị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có lợi