Xơ gan: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Xơ gan là bệnh lý tổn thương nhu mô gan hay gặp, là hậu quả của rất nhiều tổn thương gan do nhiều căn nguyên như tổn thương gan do rượu, viêm gan virus B mạn tính, viêm gan virus C mạn tính,... Nhu mô gan lành bị xơ hóa, tạo các dải xơ, các tiểu thùy gan giả thay thế tiểu thùy gan lành, gây rối loạn tuần hoàn tại gan. Tổn thương xơ hóa tiếp tục nhiều năm, tổn thương không hồi phục, cuối cùng toàn bộ nhu mô gan bị xơ hóa lan tỏa.

Xơ gan là bệnh lý tổn thương nhu mô gan hay gặp

Xơ gan được phân loại thành xơ gan còn bù và xơ gan mất bù, biểu hiện lâm sàng gồm hai hội chứng chính là hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Giai đoạn đầu thường gặp xơ gan còn bù, diễn ra có thể rất nhiều năm, chức năng gan chưa bị suy giảm nhiều, người bệnh thường không có biến chứng. Theo tiến triển thời gian, sự xơ hóa tăng, chức năng gan bị suy giảm nhiều, gây xơ gan mất bù với rất nhiều biến chứng. Chẩn đoán xơ gan cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm trong đó sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định. Việc điều trị xơ gan gồm nhiều biện pháp, trong đó cần loại trừ nguyên nhân gây xơ gan, dự phòng và điều trị các biến chứng,…

Xơ gan là hậu quả tổn thương gan trong thời gian dài do rất nhiều nguyên nhân gây ra. Một số nguyên nhân gây xơ gan đã được biết nhiều như:

- Rượu bia: việc sử dụng rượu bia với số lượng nhiều trong thời gian dài gây tổn thương gan, ban đầu là gan nhiễm mỡ, sau đó là viêm gan do rượu, cuối cùng là xơ gan do rượu.

Việc sử dụng rượu bia với số lượng nhiều trong thời gian dài gây tổn thương gan.

- Virus viêm gan mạn: virus viêm gan B và virus viêm gan C là hai virus gây tổn thương gan mạn hay gặp nhất. Tổn thương viêm tế bào gan nhiều năm, nếu không được điều trị kịp thời, hậu quả dẫn tới xơ gan và ung thư gan.

- Tổn thương gan do thuốc, độc chất: một số thuốc dùng trong thời gian dài có thể gây tổn thương gan mạn tính, tạo điều kiện cho quá trình xơ hóa gan như thuốc điều trị bệnh lý về tâm thần ( clopromazin), thuốc điều trị lao,... Các độc chất khác có thể là căn nguyên gây bệnh như aflatoxin, dioxin,..

- Tổn thương gan do căn nguyên ký sinh trùng: toxocara, sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ,…

- Tắc mật gây biến chứng xơ gan mật,…

- Hội chứng Banti: xơ gan, lách to,…

- Xơ gan mật nguyên phát.

- Các bệnh lý khác do rối loạn chuyển hóa di truyền như: bệnh Willson, thiếu hụt anpha-1-antitrypsin, bệnh rối loạn chuyển hóa pocphyrin,…

- Một số bệnh mạch máu hoặc gan bị sung huyết như bệnh lý tắc tĩnh mạch gan, tĩnh mạch trên gan, hội chứng Budd-Chiari,..

- Một số người bệnh xơ gan không thể xác định được nguyên nhân.

Như trên đã trình bày, biểu hiện lâm sàng của xơ gan bao gồm hai hội chứng chính là hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Hội chứng suy tế bào gan: có thể gặp trong rất nhiều các bệnh lý về gan, các triệu chứng đa dạng như người bệnh thấy mệt mỏi, làm việc ít hiệu quả, ngủ không ngon giấc, chán ăn, ăn không ngon, ăn kém, dẫn tới có thể gầy sút cân, người bệnh rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy hoặc táo bón, đau bụng mơ hồ vùng gan, chướng hơi,… Trường hợp nặng hơn có thể có vàng mắt, vàng da, sao mạch, xuất huyết da và niêm mạc, sốt nhẹ, phù tay chân, tiểu vàng sẫm,…

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cũng là hậu quả của nhiều nguyên nhân, trong bệnh lý xơ gan gặp trong xơ gan mất bù, áp lực tĩnh mạch cửa tăng gây ra nhiều hậu quả. Trên lâm sàng có các biểu hiện: lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa,…

Triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan đa dạng, tùy thuộc vào các giai đoạn của bệnh như xơ gan còn bù hoặc xơ gan mất bù. Giai đoạn sớm của bệnh, người bệnh xơ gan đôi khi không biểu hiện rõ triệu chứng trên lâm sàng hoặc triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu, rất khó phân biệt với một số bệnh lý khác. Người bệnh đôi khi thấy mệt mỏi, khó làm việc tập trung, cơ thể trong tình trạng thiếu năng lượng, ăn uống không thấy ngon miệng, ăn kém đi, thi thoảng có thể buồn nôn, nôn, sút cân nhẹ, có rối loạn tiêu hoá, chướng bụng, khó tiêu,…

Theo tiến triển thời gian, các triệu chứng trên thường rõ ràng và nghiêm trọng hơn, bên cạnh đó, bệnh nhân có nhiều triệu chứng của xơ gan mất bù như: người bệnh vàng mắt, vàng da rõ, kèm theo tiểu vàng đậm; ngứa da do ứ đọng sắc tố mật; xuất hiện sao mạch vùng cổ, xuất huyết dưới da và niêm mạc, bầm tím vị trí va chạm mạnh, vị trí tiêm truyền; lòng bàn tay son; phù chân, phù tay; ảnh hưởng đến ham muốn tình dục; tuần hoàn bàng hệ; cổ chứng nhiều mức độ, thậm chí có thể gây thoát vị rốn; hội chứng não gan gây ảnh hưởng đến tinh thần, ý thức; xuất huyết tiêu hóa như nôn máu, đi ngoài phân máu, khi nội soi thấy giãn tĩnh mạch thực quản nhiều mức độ; tiểu ít, suy thận khi có hội chứng gan thận,… Nếu không được chẩn đoán, xử lý kịp thời, bệnh có thể tiến triển nhanh, xảy ra các biến chứng nguy hiểm đến tính  mạng như xuất huyết tiêu hóa cao trong giãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng gan thận, sốc nhiễm khuẩn,...

Các biến chứng của xơ gan bao gồm: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa, cổ chứng và phù, nhiễm trùng dịch cổ trướng, nhiễm trùng cơ quan bộ phận khác, sốc nhiễm khuẩn, hội chứng não gan, hội chứng gan thận, hội chứng gan phổi, ung thư biểu mô tế bào gan,… hậu quả cuối cùng là tử vong.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nhìn chung, bệnh xơ gan do một số nguyên nhân như rượu bia, thuốc và độc chất, xơ gan mật nguyên phát,… không phải là bệnh truyền nhiễm, không lây từ người sang người. Một số căn nguyên gây bệnh khác như viêm gan virus B, viêm gan virus C có thể lây truyền từ người sang người qua các con đường như: đường máu qua truyền máu không an toàn, thực hiện một số thủ thuật trong y khoa không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn; qua tiêm chích ma túy; lây truyền mẹ - con; lây qua quan hệ tình dục không an toàn;… Một số bệnh rối loạn chuyển hóa có tính chất gia đình, di truyền.

Bệnh xơ gan có thể gặp ở nhiều đối tượng, cả hai giới nam và nữ, nhiều lứa tuổi khác nhau. Một số đối tượng, nguy cơ mắc bệnh như: người sử dụng rượu bia nhiều, lạm dụng rượu bia và nghiện rượu; bệnh nhân bị viêm gan virus B mạn tính, viêm gan virus C mạn tính, đặc biệt được chẩn đoán và điều trị muộn, người có quan hệ tình dục không an toàn, truyền máu không an toàn, tiêm chích ma túy, gia đình có người bị mắc bệnh viêm gan virus B mạn tính, có thể tăng nguy cơ nhiễm virus gây viêm gan mạn, từ đó tăng nguy cơ xơ gan; việc sử dụng thuốc và độc chất trong thời gian dài, tạo điều kiện cho tổn thương gan mạn tính, hậu quả có thể dẫn tới xơ gan; trong gia đình có người bị một số bệnh gan do rối loạn chuyển hóa, có tính chất gia đình, có thể tăng nguy cơ mắc bệnh,…

Bệnh nhân bị viêm gan virus B mạn tính

Xơ gan là bệnh rất khó để chữa khỏi hoàn toàn, tuy nhiên có thể phòng bệnh xơ gan bằng một số biện pháp như: tuyên tuyền, giáo dục, nâng cao nhận thức và nâng cao sức khỏe; dự phòng lây truyền viêm gan virus B từ mẹ sang con, tiêm phòng một số vắc xin phòng viêm gan virus như vắc xin viêm gan B; sử dụng nguồn lương thực, thực phẩm hợp vệ sinh và đảm bảo an toàn thực phẩm; thực hiện sinh hoạt lành mạnh, không hút thuốc lá, tập thể dục, tránh béo phì, quan hệ tình dục an toàn; không tiêm chích ma túy; không lạm dụng rượu bia, sử dụng rượu bia hợp lý; không sử dụng các thuốc điều trị bệnh lý khác mà không rõ nguồn gốc, xuất xứ và không được bác sĩ khuyến cáo sử dụng; thực hiện an toàn truyền máu, các thủ thuật xâm lấn cần tuân thủ nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn; thường xuyên kiểm tra và theo dõi sức khỏe; phát hiện sớm và điều trị sớm người mắc các bệnh lý về gan,…

Tiêm phòng một số vắc xin phòng viêm gan virus

Chẩn đoán xơ gan cần dựa vào nhiều yếu tố như khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó sinh thiết gan có xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.

Khai thác tiền sử bệnh và tiền sử gia đình: người bệnh có thường xuyên sử dụng rượu bia?, bệnh lý gan trước đó?, tiền sử sử dụng thuốc?,.. gia đình có mắc các bệnh lý di truyền, gia đình có ai bị viêm gan virus B, C,…

Triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng của xơ gan còn bù và xơ gan mất bù

Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Công thức máu: giai đoạn đầu có thể bình thường, ở người bệnh nghiện rượu nhiều năm có thể có thiếu máu, giai đoạn xơ gan mất bù thường thấy số lượng tiểu cầu giảm. Trong trường hợp người bệnh có nhiễm trùng, số lượng bạch cầu tăng trong đó ưu thế là bạch cầu đa nhân trung tính.

- Xét nghiệm đông máu: giai đoạn đầu, chức năng gan chưa suy giảm nhiều, các xét nghiệm đông máu cơ bản thường bình thường; giai đoạn sau thấy giảm tỉ lệ prothrombin, chỉ số APTT kéo dài, Fibrinogen giảm nhiều,…

- Xét nghiệm sinh hóa: khi chức năng gan bị suy giảm thấy nồng độ albumin giảm, tỉ lệ A/G giảm, men AST, ALT, GGT tăng, bilirubin tăng thậm chí tắc mật mức độ nặng, NH3 thường tăng, rối loạn chuyển hóa đường, rối loạn điện giải đồ, ure và creatinin tăng nếu có suy thận, alpha-fetoprotein tăng đặc biệt khi có ung thư gan,…

- Xét nghiệm chẩn đoán một số căn nguyên gây xơ gan: các marker viêm gan virus B mạn, virus C mạn được chỉ định. Viêm gan virus B mạn tính với kháng nguyên HBsAg tồn tại trên 6 tháng, HBcAg total tăng, HBeAg âm tính hoặc dương tính và nồng độ HBV DNA tăng; viêm gan C mạn tính thường thấy HCV Core Ag dương tính, HCV RNA tăng và HCV Ab dương tính,… Xét nghiệm về các nguyên nhân ký sinh trùng như sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ dương tính,… Trong bệnh Wilson: lượng Cu²⁺ tăng trong máu và nước tiểu, ceruloplasmin giảm trong máu;… Thiếu hụt nồng độ alpha-1 antitrypsin huyết thanh,….

- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng:

+ Siêu âm ổ bụng: thấy nhiều hình thái tổn thương như: nhu mô gan tăng âm, nhu mô gan thô, trường hợp nặng thấy gan teo, khi có ung thư gan thấy khối bất thường nhu mô gan; bờ gan không đều, lách to, huyết khối tĩnh mạch cửa, dịch tự do ổ bụng nhiều mức độ,…

+ Cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc cộng hưởng tử ổ bụng: đánh giá tổn thương nhu mô gan tốt hơn siêu âm ổ bụng trong một số trường hợp, đặc biệt cộng hưởng từ ổ bụng đánh giá tốt tổn thương đường mật,…

Cắt lớp vi tính ổ bụng

+ Nội soi mật tụy ngược dòng chỉ định trong một số trường hợp để phát hiện các bệnh lý bất thường về ống mật.

+ Nội soi tiêu hóa: phát hiện và đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tiêu hóa khác,…

+ Fibroscan: đánh giá mức độ gan bị xơ hóa, từ F0 đến F4. Tuy nhiên một số yếu tố có thể gây nhiễm như: trẻ nhỏ, mức độ vàng da nặng,…

- Sinh thiết gan: là phương pháp xâm lấn, khó thực hiện tại tất cả các cơ sở y tế, tuy nhiên có thể chẩn đoán xác định xơ gan hoặc ung thư gan.

Nguyên tắc điều trị: điều trị nguyên nhân gây xơ gan nếu có thể, tăng cường chức năng gan, dự phòng các biến chứng và điều trị biến chứng nếu có.

- Điều trị nguyên nhân: một số căn nguyên gây gan xơ hóa và xơ gan có thể điều trị như: dùng thuốc kháng virus (tenofovir, entecavir,…) với viêm gan virus B mạn, thuốc ức chế virus trực tiếp (sofosbuvir, velpatasvir, daclatasvir, ribavirin,…) với viêm gan virus C mạn; ngừng sử dụng rượu bia với xơ gan do rượu,…

- Tăng cường chức năng gan: trong giai đoạn xơ gan mất bù, yêu cầu người bệnh nghỉ ngơi tuyệt đối; chế độ ăn cung cấp đủ năng lượng và chất đạm, bổ sung hoa quả tươi và vitamin, bổ sung các acid amin cần thiết; trường hợp có cổ trướng cần giảm lượng muối cung cấp vào; truyền các chế phẩm máu như huyết tương tươi đông lạnh, Cryo,… khi có chỉ định. Người bệnh có thể sử dụng một số thuốc hỗ trợ tế bào gan, lợi tiểu, tăng thải trừ mật,…

- Dự phòng biến chứng và điều trị một số biến chứng nếu có:

+ Cổ trướng và phù: người bệnh cần ăn giảm lượng muối đưa vào (ăn nhạt, hạn chế truyền muối,…), chỉ định thuốc lợi tiểu (furosemide, Verospiron hay Spironolacton, bổ sung albumin,… Chọc dẫn lưu ổ bụng khi điều trị nội khoa cải thiện ít, nối thông cửa- chủ để giảm áp lực tĩnh mạch cửa,…

Bệnh nhân cổ trướng

+ Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa và thuốc dự phòng giãn tĩnh mạch thực quản. Thắt tĩnh mạch thực quản khi nội soi đường tiêu hóa có chỉ định.

+ Điều trị nhiễm trùng: bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng dịch cổ chướng, nhiễm trùng phổi, nhiễm khuẩn huyết. Lựa chọn kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.

+ Hội chứng não gan: thụt Lactulose, sử dụng thuốc tăng thải trừ NH3, chống phù não, lọc thay thế huyết tương,…

+ Điều trị ung thư gan: nút mạch, phẫu thuật loại bỏ khối u, hóa trị,…

- Ghép gan: là biện pháp hiệu quả tuy nhiên tìm được nguồn gan ghép là khó khăn.