1. Các nguyên nhân gây vô sinh ở nam 1.1Vô sinh nam trước tinh hoàn Vô sinh nam có thể liên quan đến một số yếu tố trước tinh hoàn như thiểu năng sinh dục do các nguyên nhân khác nhau như: sử dụng một số thuốc, uống rượu, hút thuốc lá, cũng có thể do đi xe đạp hoặc cưỡi ngựa.

1.2 Vô sinh nam tại tinh hoàn

Các yếu tố có thể gây vô sinh nam tại tinh hoà gồm: chất lượng tinh dịch kém (như dị dạng tinh trùng, số lượng tinh trùng ít, tinh dịch không có tinh trùng), yếu tố di truyền (đột biến xoá đoạn tại chromosom Y, bất thường của chromosom Y), u tinh hoàn, suy tinh hoàn vô căn, ẩn tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh [2], chấn thương tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc, quai bị, sốt rét, tổn thương gen của enzym USP 26 [10].

1.3 Sau tinh hoàn

Một số yếu tố có thể dẫn tới vô sinh nam gồm: tắc ống dẫn tinh, không có ống dẫn tinh (thường liên quan đến các dấu ấn di truyền của bệnh xơ hoá nang (cystic fibrosis), nhiễm khuẩn (ví dụ: viêm tuyến tiền liệt), không có khả năng xuất tinh, tật lỗ tiểu thấp, bất lực, khuyết tật đầu tinh trùng (không có khả năng chui qua màng tế bào trứng),

2. Chẩn đoán vô sinh nam Vô sinh nam là một trong những nguyên nhân chính gây vô sinh. Thiểu năng tinh trùng chiếm đa số các nguyên nhân gây vô sinh nam. Có nhiều phương pháp và kỹ thuật để chẩn đoán nguyên nhân vô sinh nam, tuy nhiên đa số các trường hợp không xác định rõ ràng nguyên nhân. Hầu hết các kỹ thuật điều trị vô sinh nam hiện trên thế giới đều đã được áp dụng thành công ở Việt Nam

Chẩn đoán vô sinh nam thường được bắt đầu với bệnh sử và khám toàn thể, xét nghiệm máu để phát hiện sự mất cân bằng về hormon hoặc bệnh lý có thể gợi ý về một vài nguyên nhân vô sinh nào đó, có thể cả về di truyền.

2.1. Về bệnh sử

Trước tiên, người thày thuốc cần hỏi bệnh nhân về bệnh sử về tình trạng vô sinh (tốt nhất là cần biết bệnh sử của cả hai vợ chồng).

Điều tra về bệnh sử của vô sinh nam giới sẽ bao gồm: các câu hỏi về thời gian sinh hoạt tình dục bình thường trên một năm mà không có thai, các bất thường dương vật, về tinh hoàn (lệch, ẩn, chấn thương tinh hoàn), nhiễm khuẩn (viêm tinh hoàn do quai bị, viêm mào tinh hoàn); về các yếu tố môi trường (nhiệt độ môi trường quá nóng, tia phóng xạ, hoá trị liệu); sử dụng thuốc (các steroid chuyển hoá, cimetidine và spirolactone có thể ảnh hưởng đến sự sinh tinh trùng, phenytoin có thể làm hạ FSH, sulfasalazine và nitrofurantoin có thể ảnh hưởng đến sự di động của tinh trùng, về sử dụng rượu hoặc hút thuốc lá.

Người thầy thuốc cũng cần hỏi bệnh nhân về thói quen sinh hoạt tình dục, tần suất và thời gian quan hệ tình dục, về việc sử dụng các chất bôi trơn để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố này đối với khả năng sinh sản.

Sự mất khoái cảm tình dục, đau đầu hoặc rối loạn thị lực có thể là những chỉ dẫn về một khối u ở tuyến yên. Bệnh sử về bệnh lý hoặc phẫu thuật tuyến giáp hoặc gan. Có thể gợi ý về nguyên nhân những bất thường về sự sản sinh tinh trùng, bệnh thận do đái tháo đường có thể gây nên bất lực, chụp X quang vùng chậu hông hoặc phẫu thuật vùng sau phúc mạc (tổn thương thần kinh giao cảm có thể cản trở sự phóng tinh) hoặc sự phẫu thuật thoát vị có thể gây tổn thương ống dẫn tinh hoặc mạch máu cung cấp cho tinh hoàn.

2.2. Khám toàn diện vể thể lực

Việc khám toàn diện thể lực về khả năng sinh sản có thể giúp người thày thuốc những hiểu biết về nguyên nhân vô sinh ở nam giới, ví dụ: bệnh nhân không đủ về sự nam hoá như các dấu hiệu về không có lông hoặc có chứng vú to ở đàn ông (gynecomastia) gợi ý về sự thiếu hụt về androgen.

Người thầy thuốc cũng cần khám kỹ tinh hoàn bệnh nhân ở tư thế đứng để đánh giá về vị trí của hai tinh hoàn, độ nhạy cảm và độ cương hoặc u nang (nếu có) của dương vật.

2.3. Xét nghiệm tinh dịch đồ

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa trên kết quả của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bao gồm các chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thường. Các chỉ số này có thể thay đổi tùy theo thời điểm thử, kỹ thuật thực hiện xét nghiệm và sai số của cách đánh giá.

Dưới đây chúng tôi xin trình bày các thông số về tinh dịch đồ bình thường với 20 thông số được thực hiện trên máy phân tích tinh trùng tự động SAQ-Sperm Quality Analyzer:

1. Ngày thực hiện (DATE).
2. Thời gian thực hiện (TIME).
3. Mã hiệu bệnh nhân (PAT. ID).
4. Thời gian đã kiêng giao hợp (ABSTINENCE), bình thường cần kiêng giao hợp trên 3 ngày trước khi đến khám tinh dịch.
5. Thời gian lấy mẫu (COLL/ TEST TIME).
6. Thể tích tinh dịch (VOLUME), bình thường thể tích tinh dịch ≥ 2 mL.
7. Biểu hiện bên ngoài của tinh dịch (APPEARANCE): NORM. = normal (bình thường).
8. Độ hoá lỏng (LIQUEFACTION): NORM.
9. Độ quánh (VISCOSITY): NORM.
10. pH của tinh dịch, bình thường = 7,2- 7,8.
11. Số lượng bạch cầu trong tinh dịch (WBC), bình thường < 1 mil (triệu)/ mL.
12. Nồng độ tinh trùng trong tinh dịch (CONCEN. ) là số lượng tinh trùng tính bằng số đơn vị hàng triệu/ mL tinh dịch (number of spermatozoa in millions/ mL), bình thường ≥ 20 mil (triệu)/mL .
13. Tỷ lệ % tinh trùng tiến tới (PROG. MOTIBILITY) là tỷ lệ phần trăm tinh trùng di động tiến về phía trước (percent of spermatozoa with progressive motility), bình thường ≥ 30%. 
14. Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường (NORM. MORPH.) là tỷ lệ phần trăm tinh trùng có hình dạng bình thường (percent of spermatozoa with normal morphology), bình thường ≥ 30%.
15. Nồng độ tinh trùng di động (MSC = motile sperm concentration) là nồng độ tinh trùng di động về phía trước tính bằng số đơn vị hàng triệu/ mL tinh dịch (number of sperm that are progressively motile in millions/mL), bình thường > 10 mil (triệu)/ mL.
16. Nồng độ tinh trùng có chức năng trong tinh dịch (FSC = functional sperm concentration) là số lượng tinh trùng có cả di động về phía trước và có cả sự di động bình thường tính bằng số đơn vị hàng triệu/ mL (number of sperm that are both progressively and morphologically normal in millions/mL), bình thường > 10 mil (triệu)/ mL.
17. Chỉ số di động của tinh trùng (SMI = sperm mobility index) là một thông số của tinh dịch phản ánh bằng nồng độ của tinh trùng trong tinh dịch nhân với tốc độ tiến về phía trước trung bình của các tinh trùng (derived semen parameter reflecting concentration multiplied by average progressive velocity), bình thường > 80 sec (giây).
18. Tổng số tinh trùng trong mẫu tinh dịch (total sperm in sample), trong đó tổng số tinh trùng (ALL SPERM) được tính bằng nồng độ tinh trùng (triệu/mL) nhân với thể tích mẫu tinh dịch (mL) (concentration multipled by sample volume), bình thường = 40-300 mil (triệu)/ một lần phóng tinh.
19. Tổng số tinh trùng di động (MOTILE SPERM) được tính bằng nồng độ tinh trùng trong mẫu nhân với thể tích mẫu tinh dịch (concentration of motile sperm multipled by sample volume), bình thường > 130 mil (triệu)/ một lần phóng tinh.
20. Tổng số tinh trùng chức năng (FUNC. SPERM) là nồng độ tinh trùng chức năng nhân với thể tích mẫu tinh dịch (concentration of functional sperm multipled by sample volume), bình thường > 60 mil (triệu)/ một lần phóng tinh.

Cách đánh giá về ý nghĩa lâm sàng về vô sinh của một tinh dịch đồ như sau [5]:

1. Thời gian đã kiêng giao hợp (ABSTINENCE), nếu bệnh nhân không kiêng giao hợp < 3 ngày trước khi đến khám tinh dịch, cần hẹn ngày khác đến khám.
2. Thể tích tinh dịch (VOLUME), thể tích tinh dịch một lần phóng tinh < 2mL được đánh giá là ít tinh dịch (parvisemia).
3. Biểu hiện bên ngoài của tinh dịch (APPEARANCE): nếu tinh dịch có màu hồng và phát hiện có hồng cầu thì được gọi là tinh dịch có máu (hemosperms).
4. pH của tinh dịch, < 7,2 là acid hoá, > 7,8 là kiềm hoá tinh dịch.
5. Số lượng bạch cầu trong tinh dịch (WBC), > 1 mil (triệu)/ mL là có thể có nhiễm khuẩn đường sinh dục.
6. Nồng độ tinh trùng trong tinh dịch (CONCEN. ) nếu < 20 mil (triệu)/mL là giảm tinh trùng (oligozoosperms), nếu > 250 mil (triệu)/ mL gọi là đa tinh trùng (polyzoosperms).
7. Tỷ lệ % tinh trùng tiến tới (PROG. MOTIBILITY) nếu < 25% gọi là suy nhược tinh trùng (asthenozoosperms).
8. Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường (NORM. MORPH.) nếu < 30% gọi là dị dạng tinh trùng (tetatozoosperms).
9. Nồng độ tinh trùng di động (MSC = motile sperm concentration) nếu < 10 mil (triệu)/ mL là giảm nồng độ tinh trùng di động.
10. Nồng độ tinh trùng có chức năng trong tinh dịch (FSC = functional sperm concentration) nếu < 10 mil (triệu)/ mL là giảm nồng độ tinh trùng có chức năng.
11. Chỉ số di động của tinh trùng (SMI = sperm mobility index) nếu < 80 sec (giây) là chỉ số di động của tinh trùng giảm.
12. Tổng số tinh trùng trong mẫu tinh dịch (total sperm in sample), nếu không có tinh trùng trong tinh dịch được gọi là không có tinh trùng (azoosperms).
13. Tổng số tinh trùng di động (MOTILE SPERM) nếu < 130 mil (triệu)/ một lần phóng tinh gọi là số lượng tinh trùng di động / lần phóng tinh giảm.
14. Tổng số tinh trùng chức năng (FUNC. SPERM) nếu < 60 mil (triệu)/ một lần phóng tinh gọi là số lượng tinh trùng chức năng / lần phóng tinh giảm.
15. Ngoài các trường hợp trên, người ta còn đánh giá kết hợp cả 3 tình huống: giảm tinh trùng (oligosperms), suy nhược tinh trùng (asthenosperms) và dị dạng tinh trùng (teratozoosperms) khi cùng xuất hiện trên một bệnh nhân gọi là tinh trùng suy giảm cả số lượng và chất lượng (oligoasthenoteratozoosperms).
16. Tuỳ tình trạng thực tế của tinh dịch đồ, người thầy thuốc sẽ cho bệnh nhân những lời tư vấn thích hợp.

2.4. Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu có thể thể hiện các nguyên nhân vô sinh do di truyền, ví dụ có thể phát hiện các vi đột biến mất đoạn hoặc đột biến điểm trên chromosom Y hoặc chứng xơ hoá nang (cystic fibrrois).

3.Phòng ngừa vô sinh nam

Một số gợi ý về phòng ngừa vô sinh nam đã được đưa ra gồm:

3.1 Tránh hút thuốc lá vì thuốc lá có thể gây tổn thương DNA của tinh trùng [3].

3.2 Tránh sử dụng các thuốc có thể gây vô sinh như một số steroid hoặc thuốc chống nấm.

3.3. Tránh luyện tập thể thao quá sức.

3.4 Tránh tiếp xúc với các chất độc hại môi trường như các hoá chất trừ sâu và các kim loại nặng như chì, thuỷ ngân, cadmi.

3.5 Tránh tắm hoặc xông hơi quá nóng có thể ảnh hưởng tới tinh hoàn.

3.6 Tránh mặc quần lót quá chật.

3.7 Cần ăn chế độ ăn đủ acid folic, vitamin C, kẽm, calci, magiê, selen, sắt.

3.8 Cần điều trị sớm các bệnh chuyển giới tính.

3.9 Cần thường xuyên kiểm tra thể lực toàn diện để phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng hoặc bất thường.

3.10. Cần kiểm soát chặt chẽ bệnh đái tháo đường hoặc suy giáp.

3.11 Cần hoạt động tình dục an toàn để tránh các bệnh chuyển giới tính.

3.12 Cung cấp lycopence, một loại carotenoid có trong các loại quả có màu đỏ như cà chua, dưa hấu,? Carotenoid là các sắc tố tự nhiên có tác dụng như các chất chống oxy hoá (antioxidant), giúp cơ thể chống lại tác dụng oxy hoá các gốc tự do (free radicals) [4].

3.13 Cần mặc quần bảo vệ tinh hoàn trong luyện tập và thi đấu điền kinh.

3.14 Tránh tiếp xúc quá lâu với nhiệt phát ra từ các máy vi tính.

4. Điều trị vô sinh nam

Việc điều trị vô sinh nam tuỳ thuộc nguyên nhân rất đa dạng, từ dùng thuốc, phẫu thuật đến áp dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản. Người ta đã nghiên cứu và sử dụng nhiều loại thuốc làm cường dương, bổ sung hormon sinh dục hoặc chống thiểu năng tinh trùng, tuy nhiên kết quả còn rất hạn chế, việc sử dụng thuốc cũng chưa mang lại kết quả mong muốn.

Việc phẫu thuật cũng có kết quả nhất định trong một số trường hợp vô sinh do nguyên nhân sau tinh hoàn.

Hiện nay, những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã mở ra nhiều hứa hẹn cho các cặp vợ chồng vô sinh do thiểu năng tinh trùng. Các hướng điều trị vô sinh nam hiện nay gồm:

1. Điều trị kết hợp hormon sinh dục với chất chống oxy hoá: cách điều trị kết hợp này có tác dụng cải thiện số lượng và sự di động của tinh trùng.

2. Sự kết hợp clomiphene citrate với chất chống oxy hoá (ví dụ: vitamin E): sự kết hợp này cũng có tác dụng tăng cường nồng độ và sự di động tiến tới của tinh trùng. Vitamin E có tác dụng chống stress oxy hoá, yếu tố gây tổn thương DNA và làm giảm sự di động của tinh trùng.

3. Trong các trường hợp vô sinh do nguyên nhân sau tinh hoàn như lỗ niệu đạo lạc chỗ, hẹp bao quy đầu, giãn tĩnh mạch thừng tinh, .... bệnh nhân thường được điều trị bằng phẫu thuật.

4.Vô sinh do không sản xuất được tinh trùng có thể điều trị bằng cách tiêm HCG, nếu sau 6 tháng không có kết quả, có thể sử dụng thêm FSH.

5.Trong trường hợp không có tinh trùng do không sản xuất được cũng có thể phẫu thuật mào tinh, nếu có các tinh trùng trưởng thành có thể sử dụng để bơm vào tử cung; nếu không có tinh trùng trưởng thành thì lấy các tế bào tiền tinh trùng (spermatoblast) nuôi cấy trong ống nghiệm thành tinh trùng trưởng thành, đánh giá số lượng và chất lượng rồi tiến hành thụ tinh nhân tạo.

KẾT LUẬN

1.Vô sinh nam có rất nhiều nguyên nhân. các nguyên nhân được chia thành các nguyên nhân trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau tinh hoàn.

2. Chẩn đoán vô sinh nam có thể dựa vào bệnh sử, khám toàn diện về thể lực, dựa vào tinh dịch đồ và xét nghiệm máu.

3. Có thể phòng ngừa vô sinh nam bằng sự hiểu biết về nguyên nhân gây bệnh, tăng cường thể lực và tránh những tác nhân có hại đến việc sinh sản tinh trùng.

4. Việc điều trị vô sinh mặc dù là một việc khó khăn nhưng hiện đã thu được các kết quả khá khả quan. Tuỳ nguyên nhân vô sinh, người thầy thuốc có thể điều trị vô sinh bằng hormon sinh dục, chất chống oxy hoá, phẫu thuật hoặc thụ tinh trong ống nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brugh VM, Lipshultz LI (2004). "Male factor infertility: evaluation and management". Med. Clin. North Am. 88 (2): 367-385

2. Costabile RA, Spevak M (2001). "Characterization of patients presenting with male factor infertility in an equal access, no cost medical system". Urology 58 (6): 1021-1024.