PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật
Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

AMH là một hormon glycoprotein được sản xuất bởi các nang trứng, gồm 2 chuỗi polypeptide, gắn với nhau bằng liên kết disulphide, có khối lượng phân tử 140 kDa. Ở bào thai bé trai, AMH được sản xuất mạnh ở các tế bào Sertoli của tinh hoàn, đóng vai trò chủ yếu trong sự thoái hóa các ống Müllerian, sau 2 tuổi giảm dần xuống đến các giá trị thấp dạng vết khi trưởng thành (Aksglaede L và cs 2010 [1]). Ở bào thai bé gái, không có AMH, các ống Müllerian không bị ức chế, phát triển thành các cơ quan sinh dục nữ. Ở phụ nữ, AMH được bài tiết bởi các tế bào granulosa của các nang trứng, giảm dần sau tuổi trưởng thành cho đến mức không thể phát hiện được ở thời kỳ mãn kinh. Vì vậy, có thể đánh giá chức năng sinh sản của buồng trứng thông qua việc định lượng AMH trong huyết tương (Visser JA và cs 2006 [10], Barad DH và cs 2010 [3]).

Hình 1. Cấu trúc phân tử của AMH

Hiện nay, AMH huyết thanh có thể được đo bằng hai phương pháp: miễn dịch enzym (enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) và mới đây là Miễn dịch điện hóa phát quang hoàn toàn tự động (fully automated electrochemiluminescence assay: ECLIA). Một số câu hỏi được đặt ra là: AMH được chỉ định để làm gì? Giá trị AMH huyết thanh đo bằng 2 phương pháp ELISA và ECLIA có khác nhau không? Mức độ AMH huyết thanh của phụ nữ ở các độ tuổi khác nhau có thay đổi không? Cách đánh giá sự thay đổi mức độ AMH trong lâm sàng như thế nào? Bài viết sẽ trả lời các câu hỏi này.

1. Chỉ định của AMH
1.1. Đối với phụ nữ: xét nghiệm định lượng AMH huyết tương được chỉ định để:

- Đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng (Visser JA và cs 2006 [10]). 

- Đánh giá đáp ứng của buồng trứng đối với liệu pháp kích buồng trứng để phục vụ cho liệu pháp thụ tinh trong ống nghiệm IVF (In vitro fertilization) (Jayaprakasan K và cs 2010 [6], Nelson SM và cs 2007 [8]) hoặc liệu pháp tiêm tinh trùng vào bào tương của trứng ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) trong thụ tinh nhân tạo.

- Góp phần chẩn đoán Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic Ovary Syndrome: PCOS).

- Đánh giá và theo dõi ung thư buồng trứng.

- Dự báo thời gian mãn kinh.

1.2. Đối với  bé trai: xét nghiệm AMH được chỉ định để:

- Chẩn đoán phân biệt rối loạn giới tính: không có tinh hoàn hoặc không phát triển giới tính nam.

- Chẩn đoán tinh hoàn lạc chỗ (Grinpson RP và cs 2010 [5]).

2. Ý nghĩa lâm sàng của AMH
2.1. Đối với phụ nữ: Ở phụ nữ khỏe mạnh, mức độ AMH huyết thanh giảm dần khi tuổi tăng.

So sánh giá trị AMH huyết thanh đo bằng phương pháp Miễn dịch enzym (ELISA) và Miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA): các kết quả mới nhất được công bố năm 2015 và 2016 cho thấy:

Đối với phương pháp miễn dịch enzym (ELISA), một nghiên cứu về AMH huyết thanh được thực hiện trên 176 phụ nữ khỏe mạnh và 197 phụ nữ vô sinh ở các độ tuổi khác nhau theo phương pháp miễn dịch enzym (ELISA), có độ nhạy là 0,08 ng/mL, giới hạn tham chiếu là 12,6 ng/mL, hệ số biến thiên (coefficients of variation: CV) nội kiểm và ngoại kiểm tương ứng là <7,7% và <5,8%. Các giá trị trung bình và ± 1 độ lệch chuẩn (SD), nghĩa là bao gồm 68,2% các giá trị thu được, thể hiện ở mỗi nhóm, được thể hiện ở Bảng 1 (Raeissi A và cs 2015 [9]).

Bảng 1. Những thay đổi về mức độ AMH huyết tương của 176 phụ nữ khỏe mạnh và 197 phụ nữ vô sinh ở các độ tuổi khác nhau theo phương pháp ELISA. Các giá trị trung bình và ± 1 độ lệch chuẩn (SD) được thể hiện ở mỗi nhóm.

Bảng 1 cũng cho thấy giá trị trung bình của AMH huyết thanh ở những phụ nữ vô sinh thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm đối chứng khỏe mạnh (P<0,002). Mặc dù các giá trị AMH huyết thanh trung bình của phụ nữ đều giảm theo sự tăng của tuổi ở cả 2 nhóm đối chứng và vô sinh nhưng mức độ AMH huyết thanh của nhóm vô sinh ở độ tuổi tương ứng thấp hơn một cách có ý nghĩa (P<0,05) so với mức độ AMH huyết thanh của nhóm khỏe mạnh.

Đối với phương pháp Miễn dịch hóa phát quang (ECLIA), các kết quả AMH huyết thanh của phương pháp Miễn dịch hóa phát quang đo trên máy Elecsys® cho thấy độ chính xác rất tốt, tuyến tính và độ nhạy cao. ECLIA có hệ số biến đổi (CV) là 1,8% cho độ lặp lại và 4,4% cho độ chính xác trung gian. Năm phòng xét nghiệm ở các nước Châu Âu như Pháp, Đức, Hà Lan, Bỉ và Thổ Nhĩ Kỳ đã đánh giá mức độ AMH huyết tương của 887 phụ nữ các độ tuổi khác nhau theo kỹ thuật Miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) trên máy Định lượng miễn dịch Elecsys và Cobas e của Roche và đưa ra các giá trị của AMH nằm trong khoảng phân vị thứ 5% và phân vị thứ 95%, thể hiện ở Bảng 2 (Ankkaert E và cs 2016 [2]).

Bảng 2. Các giá trị AMH huyết tương được đo bởi Elecsys® và Cobas e của Roche ở 887 phụ nữ khỏe mạnhđộ tuổi 20-50 và ở 149 bệnh nhân bị buồng trứng đa nang độ tuổi 18-43. Các giá trị trung vị và phân vị thứ 5% và 95% được thể hiện ở mỗi nhóm.

Các giá trị bình thường đo bằng phương pháp ECLIA thấp hơn các giá trị đo bằng ELISA 24-28%  nhưng các giá trị thu được từ hai phương pháp có sự tương quan rất chặt chẽ với nhau (với Hệ số tương quan = 0,987). Vì mức độ AMH đo bằng 2 phương pháp có giá trị khác nhau nên trong thực tế lâm sàng, người thầy thuốc cần đối chiếu kết quả với giá trị của phương pháp tương ứng. Các khoảng giá trị tham khảo cho thấy có sự giảm mức độ ​​AMH theo độ tuổi tăng dần ở phụ nữ khỏe mạnh và có sự tăng mức độ AMH huyết thanh rõ rệt ở các phụ nữ bị Hội chứng buồng trứng đa nang.
Trong thực tế lâm sàng, đối với phụ nữ, mức độ AMH huyết thanh có thể được sử dụng để:

- Đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng:  mức độ AMH huyết thanh (tính bằng ng/mL) tương quan trực tiếp với số lượng nang trứng, không thay đổi một cách có ý nghĩa trong chu kỳ kinh nguyệt (La Marca A và cs 2006 [7]) nên có thể sử dụng để đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng tốt hơn so với FSH (Visser JA và cs 2006 [10]).

Mức độ AMH huyết tương (ng/mL) đo bằng kỹ thuật ELISA sử dụng để đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng là:
+ Khả năng sinh sản tối ưu: 4,0 - 6,8
+ Khả năng sinh sản tốt: 2,2 – 4,0
+ Khả năng sinh sản kém: 0,3 – 2,2
+ Khả năng sinh sản rất kém: 0,0 – 0,3

Theo tiêu chuẩn Hoa Kỳ, mức độ AMH huyết tương (ng/mL) đo bằng kỹ thuật ECLIA sử dụng để đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng là:
+ Khả năng sinh sản bình thường: > 1,0
+ Khả năng sinh sản trung bình thấp: 0,7-0,9
+ Khả năng sinh sản kém: 0,3 – 0,6
+ Khả năng sinh sản rất kém: < 0,3

- Đánh giá đáp ứng của buồng trứng đối với liệu pháp kích buồng trứng: mức độ AMH cũng tương quan chặt chẽ với số lượng noãn (oocytes) nên có thể sử dụng để đánh giá đáp ứng của buồng trứng đối với liệu pháp kích buồng trứng để phục vụ cho liệu pháp thụ tinh trong ống nghiệm IVF (In vitro fertilization) (Jayaprakasan K và cs 2010 [6]) hoặc liệu pháp tiêm tinh trùng vào bào tương của trứng ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) trong thụ tinh nhân tạo.

- Chẩn đoán Hội chứng Buồng trứng đa nang: trong Hội chứng Buồng trứng đa nang, mức độ AMH huyết tương thường tăng, đối với kỹ thuật Miễn dịch enzym (ELISA), mức độ AMH là >6,8 ng/mL, còn đối với kỹ thuật Miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA), mức độ AMH là >3,0 ng/mL.

- Đánh giá và theo dõi ung thư buồng trứng: mức độ AMH có thể được sử dụng để chẩn đoán ung thư tế bào granulosa buồng trứng với độ nhạy khoảng 76 đến 93%. Mức độ AMH giảm vài ngày sau phẫu thuật khối u buồng trứng và lại tăng lên nếu u tái phát.

- Dự báo thời gian mãn kinh: Ở phụ nữ, nồng độ AMH giảm dần theo tuổi. Mức độ AMH có thể được sử dụng để dự báo thời kỳ mãn kinh (Freeman EW và cs 2012 [4]). AMH có giá trị dự báo thời kỳ mãn kinh tốt hơn so với FSH. Nếu AMH < 0,2 ng/mL, lứa tuổi 35-39 sẽ mãn kinh sau 9,94 năm, lứa tuổi 45 – 48 sẽ mãn kinh sau 5,99 năm (Freeman EW và cs 2012 [4]).

- Chẩn đoán phân biệt rối loạn giới tính: mức độ AMH trong máu bằng không hoặc rất thấp và mức độ các androgen trong máu thấp: không có tinh hoàn hoặc không phát triển giới tính nam.

- Chẩn đoán tinh hoàn lạc chỗ: khám không thấy có tinh hoàn nhưng nồng độ AMH và các androgen bình thường (Grinpson RP 2010 và cs [5]).

KẾT LUẬN

1. AMH là một hormone glycoprotein được sản xuất bởi các nang trứng và tinh hoàn, mức độ AMH trong huyết tương giảm dần sau tuổi trưởng thành.

2. AMH được chỉ định ở phụ nữ để đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng, đáp ứng của buồng trứng với liệu pháp kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm, chẩn đoán Hội chứng Buồng trứng đa nang, theo dõi ung thư buồng trứng và dự báo thời gian mãn kinh.

3. Mức độ AMH huyết thanh ở phụ nữ khỏe mạnh khi đo bằng phương pháp ELISA và ECLIA đều giảm dần khi độ tuổi tăng, các giá trị đo bằng ECLIA thấp hơn các giá trị đo bằng ELISA 24-28% nhưng các giá trị thu được từ hai phương pháp có tương quan rất chặt chẽ với nhau (r = 0,987).

4. Các mức độ AMH huyết thanh của bệnh nhân vô sinh đều giảm một cách có ý nghĩa rõ rệt so với AMH của người khỏe mạnh ở các độ tuổi tương ứng, tuy nhiên, mức độ AMH huyết thanh ở bệnh nhân bị Hội chứng Buồng trứng đa nang lại tăng một cách rõ rệt.

5. Đối với bé trai, mức độ AMH cũng giảm dần theo tuổi, được sử dụng để chẩn đoán phân biệt rối loạn giới tính hoặc tinh hoàn lạc chỗ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aksglaede L, Sørensen K, Boas M, Mouritsen A, Hagen CP, Jensen RB, et al. Changes in Anti-Müllerian Hormone (AMH) throughout the Life Span: A Population-Based Study of 1027 Healthy Males from Birth (Cord Blood) to the Age of 69 Years. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 5357-5364.

2. Anckaert E, Öktem M, Thies A, et al. Multicenter analytical performance evaluation of a fully automated anti-Müllerian hormone assay and reference interval determination. Clin Biochem 2016 Feb; 49(3): 260-267.

3. Barad DH, Weghofer A, Gleicher N. Comparing anti-Müllerian hormone (AMH) and follicle-stimulating hormone (FSH) as predictors of ovarian function. Fertil Steril 2009; 91:1553-1555.

4. Freeman EW, Sammel MD, lin H, Gracia CR. Anti-mullerian hormone as a predictor of time to menopause in late reproductive age women. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(5):1673 - 1680.

5. Grinspon RP, Rey RA. Anti-Müllerian hormone and Sertoli cell function in pediatric male hypogonadism. Horm Res Paediatr 2010; 73: 81-92.

6. Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, Johnson I, Raine-Fenning N. A prospective, comparative analysis of anti-Müllerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation. Fertil Steril 2010; 93: 855-864.

7. La Marca A, Stabile G, Carducci Artenisio A, Volpe A. Serum anti-Müllerian hormone throughout the human menstrual cycle. Hum Reprod 2006; 21: 3103-3107.

8. Nelson SM, Messow MC, Wallace AM, Fleming R, McConnachie A. Nomogram for the decline in serum antimüllerian hormone: a population study of 9,601 infertility patients. Fertil Steril 2011; 95: 736-741.

9. Raeissi A, Torki A, Moradi A, et al. 2015. Age-Specific Serum Anti-Mullerian Hormone and Follicle Stimulating Hormone Concentrations in Infertile Iranian Women. Int J Fertil Steril 2015 Apr-Jun; 9(1): 27-32.

10. Visser JA, de Jong FH, Laven JS, Themmen AP. Anti-Müllerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction 2006; 131 (1): 1-9.

*Hiện nay, xét nghiệm định lượng AMH huyết tương theo kỹ thuật Miễn dịch enzym (ELISA) và kỹ thuật Miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) đang được thực hiện hàng ngày tại Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC, góp phần quan trọng vào việc đánh giá khả năng sinh sản của buồng trứng, đáp ứng của buồng trứng với liệu pháp kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm, chẩn đoán Hội chứng Buồng trứng đa nang, theo dõi ung thư buồng trứng và dự báo thời gian mãn kinh ở phụ nữ cũng như chẩn đoán phân biệt rối loạn giới tính hoặc tinh hoàn lạc chỗ ở bé trai.