Tóm tắt

1) Bệnh tim mạch (CVD) là nguyên nhân gây tử vong số 1 trên toàn cầu: số người chết hàng năm do bệnh tim mạch nhiều hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác. Bệnh tim mạch là một nhóm các rối loạn của tim và mạch máu, bao gồm: bệnh mạch vành tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thấp khớp, bệnh tim bẩm sinh và huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi.

2) Tỷ số ApoB, ApoA-1 và ApoB/ApoA-1 chủ yếu được sử dụng, cùng với các xét nghiệm lipid khác, để giúp xác định nguy cơ phát triển bệnh tim mạch của một cá nhân. Tỷ số này đôi khi được sử dụng thay thế cho tỷ số cholesterol toàn phần/ HDL để đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch.

3) Tỷ số ApoB/ApoA-1 được chỉ định cùng với các xét nghiệm lipid khác, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch của một người và khi một người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tim mạch và/ hoặc có mức độ lipid bất thường, đặc biệt là khi người đó có mức độ triglyceride tăng đáng kể. Đôi khi tỷ số ApoB/ApoA-1 được chỉ định để theo dõi một người đang điều trị cholesterol cao.

4) Giá trị tham chiếu của tỷ số ApoB/ApoA-1 là 0,30-0,50. Các giá trị cắt đối với tỷ số apoB/apoA-1 để xác định nguy cơ tim mạch cao là 0,90 đối với nam và 0,80 đối với nữ.

5) Tỷ số ApoB/ApoA-1 là yếu tố dự báo nguy cơ mạnh hơn một cách có ý nghĩa đối với các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim, đột quỵ, xơ vữa động mạch cảnh, …, so với các thông số lipid và lipoprotein cổ điển như cholesterol toàn phần (TC), triglyceride (TG), LDL-C, HDL-C, non-HDL-C hoặc tỷ số của chúng.          

          The value of ApoB, ApoA-1 and ApoB/ApoA-1 ratio in the risk assessment of cardiovascular diseases

                                                                                Abstract

                                                                                   Luat Nghiem Nguyen

                                                                                             MEDLATEC General Hospital

1) Cardiovascular diseases (CVDs) are the number 1 cause of death globally: more people die annually from cardiovascular diseases than from any other cause. Cardiovascular diseases are a group of disorders of the heart and blood vessels and they include: coronary heart disease, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease, rheumatic heart disease, congenital heart disease, deep vein thrombosis and pulmonary embolism.

2) The apoB, ApoA-1 and ApoB/ApoA‐1 ratio is mainly used, along with other lipid tests, to help determine an individual's risk of developing cardiovascular diseases. This ratio is sometimes used as an alternative to a total cholesterol/HDL ratio to evaluate risk for developing cardiovascular diseases.

3) The ApoB/ApoA‐1 ratio is ordered, along with other lipid tests, to evaluate someone's risk of developing cardiovascular diseases and when a person has a personal or family history of heart disease and/or abnormal lipid levels, especially when the person has significantly. elevated triglyceride levels. Sometimes ApoB/ApoA‐1 ratio is ordered to monitor a person who is undergoing treatment for high cholesterol.

4) The reference range of ApoB/ApoA‐1 ratio is 0.30-0.50. The cut-off values for the apoB/apoA-I ratio that define a high cardiovascular risk were proposed to be 0,90 for men and 0,80 for women.

5) The ApoB/ApoA‐1 ratio was a significantly stronger risk predictor of cardiovascular events such as myocardial infarction, angina pectoris, heart failure, stroke, carotid atherosclerosis, …, in the comparison with the classical lipid and lipoprotein parameters such as total cholesterol (TC), triglyceride (TG), LDL-C, HDL-C, non-HDL-C or their ratios.

Bệnh tim mạch (cardiovascular diseases: CVDs) là nguyên nhân gây tử vong số 1 trên toàn thế giới: số người chết hàng năm vì bệnh tim mạch hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác. Ước tính có 17,9 triệu người chết vì CVD năm 2016, chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu. Trong số những cái chết này, 85% là do đau tim và đột quỵ. Hơn ba phần tư số ca tử vong CVD diễn ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình (WHO, 2017 [10]).

Bệnh tim mạch là một nhóm các rối loạn của tim và mạch máu, bao gồm: bệnh mạch vành (coronary artery diseases) như nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) và đau thắt ngực (angina pectoris), bệnh mạch máu não (cerebrovascular disease) gây đột quỵ (strock), bệnh động mạch ngoại biên (peripheral artery disease), bệnh tim do thấp khớp (rheumatic heart disease), bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease), huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis) và tắc mạch phổi (pulmonary embolism) (WHO, 2017 [10]).

Hầu hết các bệnh tim mạch có thể được ngăn ngừa bằng cách giải quyết các yếu tố nguy cơ hành vi như hút thuốc lá, chế độ ăn uống không lành mạnh, béo phì, không hoạt động thể chất và sử dụng rượu bia có hại bằng chiến lược toàn dân. Những người mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao (do có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu, …) cần được phát hiện và quản lý sớm bằng cách sử dụng các tư vấn của thầy thuốc và thuốc men.

1. Sinh học của các apolipoprotein

Apolipoprotein là các loại protein gắn với lipid có trong thành phần các hạt lipoprotein, đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa lipoprotein như vận chuyển các phân tử kỵ nước trong huyết tương, liên kết với các thụ thể trên bề mặt tế bào để vận chuyển các lipid đến các cơ quan và mô, kích hoạt hoặc ức chế các enzyme liên quan đến chuyển hóa lipid.

Apolipoprotein A-1 (apoA-1) là thành phần protein lớn nhất của các hạt lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), chiếm khoảng 45% khối lượng phân tử, ApoA-1 cũng đóng vai trò là đồng yếu tố của enzyme lecithin cholesterol acyl transferase và là chất trung gian vận chuyển cholesterol từ tế bào đến các hạt HDL để được vận chuyển ngược về gan để đào thải qua ruột.

Apolipoprotein B (apoB) có trong các chylomicron, như apo B-48 có trong các lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) và apo B-100 có trong lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), chịu trách nhiệm gắn lipoprotein với thụ thể đặc hiệu ở mô. ApoB là protein vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô. Khoảng 90% protein trong LDL là apoB.

Các hạt LDL, IDL và VLDL có một phân tử apoB trong cấu trúc của chúng; do đó, nồng độ trong huyết tương của apoB thể hiện tổng số hạt có khả năng gây bệnh, tương quan với mức cholesterol không phải HDL (non-HDL-C). Mức độ apoA-1 huyết tương có liên quan chặt chẽ với mức độ HDL-C huyết tương. Do đó, tỷ số apoB/apo A-1 thể hiện sự cân bằng giữa các hạt cholesterol giàu apoB gây xơ vữa và các hạt cholesterol giàu apoA-1 chống xơ vữa.

Mức độ apolipoprotein A-1 và B huyết tương là yếu tố dự báo bệnh tim mạch tốt hơn so với nồng độ lipid và lipoprotein, điều này cũng có nghĩa là tỷ số ApoB/Apo A-I apo là một thông số dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn so với các tỷ số lipid cổ điển khác như TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C và non-HDL/HDL-C (Hình 1).

Hình 1. Các phần tử gây xơ vữa chứa protein apoB trong các phần tử VLDL, IDL, LDL lớn, LDL đậm đặc nhỏ và các lipoprotein chống xơ vữa chứa apoA-1. Sự cân bằng giữa apoA-1 và apoB, nghĩa là tỷ số apoA-1 và apoB phản ánh sự cân bằng giữa các phần tử cholesterol xấu và cholesterol tốt. Tỷ số này liên quan mạnh đến nguy cơ tim mạch, tỷ số này càng tăng, nguy cơ càng cao (Walldius G, 2012 [9]).

2. Sử dụng

Các xét nghiệm ApoB, ApoA-1 và tỷ số ApoB/ApoA-1 được sử dụng cùng với các xét nghiệm lipid khác để giúp xác định nguy cơ phát triển bệnh tim mạch của một cá nhân.

Các xét nghiệm này có thể được thực hiện, cùng với các xét nghiệm khác, để giúp chẩn đoán nguyên nhân gây ra mức lipid bất thường, đặc biệt là khi một người có mức triglyceride tăng cao. Tỷ số này cũng được sử dụng thay thế cho tổng tỷ số TC/HDL để đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch.

Tỷ số này có thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả của điều trị rối loạn lipid thay thế cho không phải HDL-C (non-HDL-C = tổng nồng độ cholesterol (TC) trừ HDL-C).

Trong những trường hợp hiếm, tỷ số ApoB/ApoA-1 có thể được sử dụng để chẩn đoán một vấn đề di truyền gây ra sản xuất quá mức hoặc dưới mức apo B.

3. Chỉ định

Apo B có thể được chỉ định cùng với ApoA-1 hoặc các xét nghiệm lipid khác để đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch CVD của một bệnh nhân và khi một người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tim mạch, và/ hoặc có mức độ lipid bất thường, đặc biệt là khi người có nồng độ triglyceride tăng đáng kể.

Tỷ số Apo B/ApoA-1 cũng có thể được chỉ định để theo dõi một người đang điều trị cholesterol cao.

4. Giá trị tham chiếu

ApoB bình thường đối với nam = 55-140 mg/dL, đối với nữ = 55-125 mg/dL, dưới 100 mg/dL được xem như nguy cơ thấp đối với bệnh tim mạch và đái tháo đường.

ApoA-1 bình thường đối với nam = 94-178 mg/dL, đối với nữ = 101-199 mg/dL.

Tỷ số ApoB/ApoA-1 bình thường = 0,30-0,50.       

Theo Lima LM, 2007 [5], giá trị cắt đối với ApoB/ApoA-1 đối với nguy cơ cao của nhồi máu cơ tim được xác định là 0,9 đối với nam và 0,8 đối với nữ (Bảng 1).

Bảng 1. Giá trị của tỷ số Apo B/ApoA-1ở nam và nữ đối với nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI) (Lima LM, 2007 [5])

5. Ý nghĩa lâm sàng

5.1 Tỷ số ApoB/ApoA-1 trong đánh giá nguy cơ nhồi máu cơ tim (myocardial infarction)

Trong một nghiên cứu trên 104 bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI), so với 104 bệnh nhân không nhồi máu cơ tim, Agoston-Coldea L, 2008 [1] nhận thấy rằng có một sự liên quan rõ rệt giữa mức độ ApoB huyết tương cao, tỷ số ApoB/ApoA-1 cao và nhồi máu cơ tim. Tỷ số ApoB/ApoA-1 có mối tương quan mạnh hơn với nhồi máu cơ tim so với tỷ số TC/HDL. Do đó, các tác giả đã đề nghị sử dụng apoB và tỷ số ApoB/ApoA-1 trong lâm sàng như một dấu ấn của nguy cơ nhồi máu cơ tim (Bảng 2).

Bảng 2. Giá trị của của tỷ số ApoB/ApoA-1 so với các lipid, lipoprotein và các tỷ số của chúng trong nhồi máu cơ tim (Agoston-Coldea L, 2008 [1])

Tỷ số ApoB/ApoA-1 là một dấu ấn chẩn đoán bệnh mạch vành (CHD) tốt hơn tỷ số LDL-C/HDL-C: trong một nghiên cứu trên 74 người bình thường và 221 bệnh nhân bị bệnh mạch vành, Prajapati JS và cs, 2016 [7], thấy rằng ApoA-1 giảm và tỷ số ApoB/ApoA-1 tăng một cách rất rõ rệt (tương ứng với P<0,001 và P< 0,009), còn ApoB chỉ tăng nhẹ (P=0,66), trong khi các dấu ấn lipid, lipoprotein và tỷ số của chúng đều thay đổi không có ý nghĩa thống kê.     

Tỷ số ApoB/ApoA1 thể hiện sự vượt trội so với bất kỳ tỷ số cholesterol nào để dự đoán nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp ở tất cả các nhóm dân tộc, ở cả hai giới và ở mọi lứa tuổi, và có thể được sử dụng trong thực tế lâm sàng.

5.2. Tỷ số ApoB/ApoA1 dự đoán nguy cơ sự kiện tim mạch trong đau thắt ngực ổn định (stable angina pectoris)

Trong một nghiên cứu trên 373 bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định bằng chụp động mạch vành, được phân loại thành ba nhóm theo số điểm của Gensini (GS) nhóm thấp <8 điểm, n = 143; nhóm trung gian 8-28 điểm, n = 109; nhóm cao> 28 điểm, n = 121), Hong LF, 2015 [3], thấy rằng các tỷ số apoB/apoA-1, TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C và non-HDL-C/HDL-C đều tương quan với điểm số Gensini. Tuy nhiên, tỷ số apoB/apoA-1 thể hiện là một yếu tố nguy cơ rõ rệt hơn đối với mức độ nặng của bệnh mạch vành so với các yếu tố nguy cơ khác (Bảng 3).

Bảng 3. Tỷ số ApoB/ApoA-1 dự đoán sự kiện tim mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (Hong LF, 2015 [3])

Ghi chú: mô hình 1 được điều chỉnh theo giới, tuổi, BMI, TC, TG, LDL-C, HDL-C, TC/HDL-C, TG/HDL-C, LDL-C/HDL-C, and non-HDL-C/HDL-C; mô hình 2 được điều chỉnh theo giới, tuổi, BMI, apoB/apoA, TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C, non-HDL-C/HDL-C, và creatinine huyết thanh; OR (odds ratio): tỷ số nguy cơ OR.

5.3 Tỷ số ApoB/ApoA1 trong dự đoán nguy cơ suy tim (heart failure)

Trong một nghiên cứu tiền cứu về suy tim được thực hiện trong hơn 11,8 năm qua tại Thụy Điển trên 84.740 nam và nữ, Holme I và cộng sự, 2009 [2] thấy rằng, tỷ số ApoB/ApoA-1 là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với bệnh suy tim ở nam giới và triglyceride (TG) ở nữ giới, nhưng sự khác biệt về độ mạnh là không lớn. Sau khi đã được hiệu chỉnh, tỷ số apoB/apoA-1 và TG là yếu tố dự đoán tốt nhất của sự phát triển của suy tim (Bảng 4).

Bảng 4. Giá trị của tỷ số  ApoB/ApoA-1 ở bệnh nhân suy tim nam và nữ (Holme I, 2009 [2]).

Ghi chú: so sánh giá trị suy tim với không suy tim của nam với nam và nữ với nữ, #P<0,0159; *P<0,0001.

5.4 Tỷ số apoB/ apoA‐I trong đánh giá nguy cơ đột quỵ  (stroke)

Trong số các đột quỵ do nhiều nguyên nhân khác nhau, sự liên quan giữa các lipoprotein, ApoB, ApoA-1 và tỷ số ApoB/ApoA‐1 mạnh nhất sự liên quan là đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ. ApoB cao và ApoA-1 thấp liên quan một cách có ý nghĩa đối với nguy cơ đột quỵ (Walldius và cộng sự, 2006 [8]). ApoA thấp là một bất thường có thể gặp trong đột quỵ do nhồi máu (infarct stroke: IS) hoặc trong các phân nhóm (subtypes) của đột quỵ, bao gồm đột quỵ do xuất huyết khoang dưới nhện (subarachnoidal haemorrhage) và đột quỵ do xuất huyết (haemorrhagic stroke). Trên cơ sở phân tích đa biến, tỷ số apoB/apoA‐1 là một yếu tố dự báo nguy cơ mạnh hơn so với các tỷ số TC/ HDL và LDL/ HDL (Bảng 5).

Bảng 5. Tỷ số nguy cơ tương đối (RR: relative risk) đã được điều chỉnh theo tuổi và giới của đột quỵ do nhồi máu (infarct stroke: IS) và đột quỵ do các nguyên nhân khác liên quan đến ApoB, ApoA-1, tỷ số ApoB/ApoA-1 và các lipoprotein (Walldius G, 2006 [8])

 *Ghi chú: đột quỵ do các nguyên nhân khác gồm: US: unspecified stroke (đột quỵ không điển hình), n=169; UCVD: unspecified and late effects of CVD (đột quỵ do ảnh hưởng muộn và không điển hình của bệnh tim mạch), n=208; SAH: subarachnoidal haemorrhage (đột quỵ do xuất huyết khoang dưới nhện), n=90; HS: haemorrhagic stroke (đột quỵ do xuất huyết), n=264.

Tỷ số apoB/apoA‐1 có sự liên quan tuyến tính đến nguy cơ đột quỵ nhưng sự liên quan này không mạnh bằng liên quan của nó với nguy cơ tử vong  do nhồi máu cơ tim.

5.5. Tỷ số ApoB/ApoA-1 trong đánh giá nguy cơ xơ vữa động mạch cảnh

Nghiên cứu trên 845 bệnh nhân đái tháo đường loại 2, có mức LDL-C bình thường (<2,59 mmol/ L hay 100 mg/ dL), Jun JE và cộng sự, 2018 [4] thấy rằng ApoB, ApoA-1 và tỷ số ApoB/ApoA-1 có liên quan với nguy cơ xơ vữa động mạch cảnh cao hơn tất cả các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thông thường (Bảng 6).  

Bảng 6. Tỷ số ApoB/ApoA-1 trong đánh giá xơ vữa động mạch cảnh (Jun JE, 2018 [4])

Giá trị ngưỡng của tỷ số ApoB/ApoA-1 tối ưu để phát hiện xơ vữa động mạch cảnh là 0,57.

5.6. Tỷ số ApoB/ ApoA‐1 không có giá trị trong đánh giá nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên (peripheral arterial disease)

Trong một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (coronary artery disease: CAD), 26 bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ (ischemic stroke: IS), 30 bệnh nhân bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên (peripheral arterial obstructive disease: PAOD) và 38 đối chứng khỏe mạnh, Lima LM và cộng sự, 2007 [6] thấy rằng HDL-C thấp hơn đáng kể trong các nhóm tắc nghẽn động mạch ngoại biên so với các nhóm đối chứng. Mức độ triglyceride cao hơn đáng kể đã được thấy ở nhóm bệnh động mạch vành và nhóm tắc nghẽn động mạch ngoại biên so với nhóm đối chứng. Apo B trong nhóm đột quỵ do thiếu máu cục bộ cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng và nhóm tắc nghẽn động mạch ngoại biên. Tỷ lệ ApoB/ApoA-I apo cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh động mạch vành và nhóm đột quỵ do thiếu máu cục bộ so với nhóm đối chứng và nhóm tắc nghẽn động mạch ngoại biên (p <0,001) (Bảng 7).

Bảng 7. Tỷ số ApoB/ApoA-1 trong đánh giá nguy cơ các bệnh đột quỵ do thiếu máu não, do bệnh mạch vành tim và bệnh tắc động mạch ngoại biên (Lima LM, 2007 [6])

Ghi chú: sự khác nhau có ý nghĩa rõ rệt (P<0,001) của một nhóm so với nhóm đối chứng (*), so với nhóm đột quỵ do thiếu máu não (i), so với nhóm bệnh mạch vành (c) và so với nhóm tắc mạch ngoại biên (p).

Như vậy, tỷ số ApoB/ApoA-1 có giá trị cao trong đánh giá nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch vành và não, trong khi không có giá trị trong đánh giá nguy cơ tắc nghẽn động mạch ngoại biên.

                                          Tài liệu tham khảo

1. Agoston-Coldea L, Mocan T, Gatfosse, et al. The correlation of apolipoprotein B, apolipoprotein B/apolipoprotein A-I ratio and lipoprotein(a) with myocardial infarction. Centr Europ J Med 2008; 3(4): 422-429.

2. Holme I, Aastveit AH, Hammar N, et al. Lipoprotein components and risk of congestive heart failure in 84.740 men and women in the Apolipoprotein Mortality Risk study (AMORIS). Eur J Heart Failure 2009; 11(11): 1036-1042.

3. Hong LF, Yan XN, Fan Y, et al. Is the ratio of apoB/apoA-1 the best predictor for the severity of coronary artery lesions in Chinese diabetics with stable angina pectoris? An assessment based on Gensini scores, J Geriatr Cardiol 2015 jul; 12(4): 402-409.

4. Jun JE, Choi YJ, Lee YH, et al, ApoB/ApoA-I ratio is independently associated with carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus with well-controlled LDL cholesterol levels. Korrean J Intern Med 2018 Jan; 33(1): 138-147.

5. Lima LM, Carvalho MG, Sousa MO. Apo B/apo A-I ratio and cardiovascular risk prediction, Arq Bras Cardiol 2007 Jun; 88(6): e140-143.

6. Lima LM, Carvalho Md, Sabino Ade P, et al. Apo B/Apo A-I ratio in central and peripheral arterial diseases. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007 Oct; 51(7): 1160-1165.

7. Prajapati JS. Deshmukh JK, Patel KH, et al, Apolipoprotein B/ Apolipoprotein A-I Ratio a better Diagnostic Marker of Coronary Heart Disease than Conventional LDL/HDL Ratio, Nat J Lab Med 2016 Jul; 5(3): BO01-BO05.

8. Walldius G. Aastveit AH, Jungner I, Stroke mortality and the apoB/apoA-I ratio: results of the AMORIS prospective study, J Intern Med 2006 Mar; 259(3): 259-266.

9. Walldius G. The apoB/apoA-1 Ratio is Strong Predictor of Cardiovascular Risk, Lipoproteins - Role in Health and Diseases 2012; Chapter 5: 96.

10. WHO, Cardiovascular Diseases (CVDs), 2017 May 17.