Tóm tắt

1. Dị nguyên là một chất bất kỳ (kháng nguyên), phần lớn do ăn hoặc hít phải, được nhận ra bởi hệ thống miễn dịch và gây ra một phản ứng dị ứng. Kết quả là, hệ thống miễn dịch phản ứng bằng cách tạo ra một loại kháng thể gọi là IgE đặc hiệu dị nguyên để bảo vệ cơ thể chống lại dị nguyên. Phản ứng này dẫn đến các triệu chứng dị ứng.

2. Xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên là một xét nghiệm máu được sử dụng để chẩn đoán sự dị ứng với một chất hoặc nhiều chất đặc hiệu ở người có triệu chứng dị ứng cấp tính hoặc mạn tính. Gần đây, xét nghiệm PROTIATH Allergy-Q 96M panel, một bộ xét nghiệm gồm 96 dị nguyên phổ biến nhất, sử dụng kỹ thuật thấm miễn dịch, đã được sử dụng để định lượng nồng độ các IgE đặc hiệu dị nguyên trong huyết thanh hoặc huyết tương người.

3. Các xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu gây dị ứng (panel dị ứng) có thể được chỉ định khi một người có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý dị ứng với một hoặc nhiều dị nguyên, như phát ban, viêm da, chàm, mắt ngứa đỏ, ho, nghẹt mũi, hắt hơi, hen, ngứa, đau họng, khó thở, đau bụng, nôn hoặc tiêu chảy.

4. Khoảng tham chiếu cho tất cả các thành phần: 0,00-0,34 kUA/L: không phát hiện được; 0,35-0,69: yếu; 0,70-3,49: trung bình; 3,50-17,49: mạnh vừa phải; 17,50-49,99: mạnh; 50,00-99,99: rất mạnh; ≥ 100: cực kỳ mạnh.  IgE đặc hiệu dị nguyên ≥ 0,35 kUA/L được xem là xét nghiệm dương tính.

5. Ý nghĩa lâm sàng: IgE đặc hiệu dị nguyên âm tính: không loại trừ dị ứng về mặt lâm sàng. IgE đặc hiệu dị nguyên ở một người cao có thể chỉ ra rằng người đó có thể bị dị ứng, nhưng không dự báo mức độ nặng của dị ứng hoặc dị ứng sẽ xảy ra. Độ nhạy của các xét nghiệm máu dị ứng là từ 60% đến 95%, và độ đặc hiệu là từ 30% đến 95%. Chẩn đoán dị ứng bao gồm sự kết hợp của hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm IgE đặc hiệu dị nguyên.

The value of immunoblotting assay for detection of allergen-specific IgE in allergic to 96 allergens patients

                                                                                                Luat Nghiem Nguyen

                                                                                         MEDLATEC General Hospital

Abstract

1. An allergen is any substance (antigen), most often eaten or inhaled, that is recognized by the immune system and causes an allergic reaction. As a result, the immune system reacts by making a type of antibody called allergen-specific IgE antibody to defend against the allergen. This reaction leads to allergy symptoms.

2. The allergen-specific IgE antibody test is a blood test used to help diagnose an allergy to a specific substance or substances for a person who presents with acute or chronic allergy-like symptoms. At present, PROTIATH Allergy-Q 96M panel, the test panel includes 96 of the most common allergens, using immunoblotting technique, is used in the quantitative determination of allergen specific IgE concentrations in human serum or plasma.

3. The allergen-specific IgE antibody tests (allergy panels) may be ordered when a person has signs or symptoms that suggest an allergy to one or more substances, such as hives, dermatitis, eczema, red itchy eyes, coughing, nasal congestion, sneezing, asthma, itching, throat tightness, trouble breathing, abdominal pain, vomiting and diarrhea.

4. Reference intervals for all components: 0.00-0.34 kUA/L: not found; 0.35-0.69: week; 0.70-3.49: moderate; 3.50-17.49: moderately strong; 17.50-49.99: strong; 50.00-99.99: very strong; ≥ 100: extremely strong. Allergen-specific IgE more than 0.35 kUA/L was considered as a positive test.

5. Clinical significance: negative allergen-specific IgE does not exclude clinically significant allergy. An elevated allergen-specific IgE result may indicates that the person tested likely has an allergy, but these levels do not predict severity or guarantee a reaction will occur. In general, the sensitivity of allergic blood tests ranges from 60% to 95%, and their specificity from 30% to 95%. The diagnosis of allergies involves a combination of medical history, physical examination, and the allergen-specific IgE testing.

*

Dị ứng hay bệnh dị ứng, là các tình trạng gây nên bởi sự quá mẫn của hệ thống miễn dịch đối với các chất vô hại trong môi trường. Các bệnh dị ứng bao gồm sốt Hay (viêm mũi dị ứng), các dị ứng thực phẩm, viêm da dị ứng, hen do dị ứng và sốc phản vệ. Các triệu chứng dị ứng có thể bao gồm: mắt đỏ, phát ban ngứa, hắt hơi, chảy nước mũi, khó thở, sưng niêm mạc, đôi khi là không dung nạp thức ăn hoặc ngộ độc thực phẩm, ... Các chất gây dị ứng phổ biến bao gồm phấn hoa, thức ăn, kim loại và nhiều chất khác. Thực phẩm, côn trùng đốt và thuốc là những nguyên nhân phổ biến của các phản ứng dị ứng nghiêm trọng. Sự phát triển của dị ứng là do cả hai yếu tố di truyền và môi trường.

Cơ chế dị ứng về cơ bản liên quan đến kháng thể immunoglobulin E (IgE), một phần của hệ thống miễn dịch của cơ thể, liên kết với một chất gây dị ứng và sau đó đến một thụ thể trên các tế bào mast hoặc bạch cầu ưa base (basophils), kích hoạt sự giải phóng các hóa chất viêm như histamin.

Dị ứng là một loại bệnh phổ biến. Ở những nước  phát triển có khoảng 20% ​​người bị viêm mũi dị ứng, khoảng 6% số người bị dị ứng ít nhất với một thực phẩm và khoảng 20% ​​bị viêm da dị ứng ở một thời điểm nào đó. Tùy thuộc vào quốc gia, có khoảng 1-18% số người bị hen suyễn. Sốc phản vệ xảy ra ở 0,05 đến 2% số người. Tỷ lệ xuất hiện bệnh dị ứng ngày càng tăng.

1. Các dị nguyên và kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên 

1.1. Dị nguyên

Dị nguyên là một chất (một loại kháng nguyên), phần lớn do ăn hoặc hít phải, được nhận ra bởi hệ thống miễn dịch và gây ra một phản ứng dị ứng. Kết quả là, hệ thống miễn dịch phản ứng bằng cách tạo ra một loại kháng thể gọi là IgE đặc hiệu dị nguyên (allergen-specific IgE) để bảo vệ cơ thể chống lại dị nguyên đó. Phản ứng này dẫn đến các triệu chứng của dị ứng.

1.2. Globulin miễn dịch E (immunoglobulin E: IgE)

IgE là một loại kháng thể (thuộc loại protein miễn dịch) có liên quan với các phản ứng dị ứng. IgE thường được thấy với các lượng rất nhỏ trong máu. Xét nghiệm dị ứng đo lượng IgE đặc hiệu với dị nguyên (allergen-specific IgE) có trong máu để phát hiện dị ứng với một chất cụ thể.

Kháng thể IgE có chức năng như một phần của hệ thống miễn dịch, bảo vệ cơ thể chống lại "những kẻ xâm nhập". Khi một người có khuynh hướng dị ứng bị phơi nhiễm với một dị nguyên có tiềm năng như thức ăn, cỏ hoặc súc vật lần đầu tiên, người đó sẽ bị mẫn cảm. 

1.3. Cơ chế gây dị ứng 

Các dị nguyên kích thích các lympho B sản xuất ra các kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên, các IgE gắn vào các tế bào mast, sự gắn tiếp theo của các dị nguyên với các IgE trên bề mặt của các tế bào mast sẽ kích thích tế bào này sản xuất ra histamine, gây nên sự dị ứng. Các dị nguyên cũng bị thực bào của các đại thực bào (macrophage), tương tác với các tế bào T nhớ (memory T-cells), tạo nên trí nhớ miễn dịch đối với dị nguyên (Hình 1).

 Hình 1. Cơ chế gây dị ứng

1.4. Các xét nghiệm huyết thanh

Xét nghiệm IgE toàn phần (total IgE test) đo tổng số kháng thể IgE trong máu, trong khi một xét nghiệm IgE đặc hiệu đo sự đáp ứng với các dị nguyên riêng biệt (invidual allergens). Mỗi xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên được thực hiện riêng biệt và rất đặc hiệu.

Trước đây, các phương pháp xét nghiệm miễn dịch thường được sử dụng là định lượng chất hấp phụ miễn dịch gắn enzyme (enzymelinked immunosorbent assays: ELISA), miễn dịch enzyme gắn huỳnh quang (fluorescent enzyme immunoassays: FEIA), hấp phụ dị nguyên gắn phóng xạ (radioallergosorbent test: RAST), sau đó là định lượng miễn dịch đặc hiệu IgE (IgE-specific immunoassay) như ImmunoCAP. Gần đây, kỹ thuật thấm miễn dịch (immunoblot assay hay Western blot), để định lượng các kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên trong huyết thanh hoặc huyết tương người đã được thực hiện (Shoormasti RS, 2018 [6]).

PROTIATH Allergy-Q 96M  là một xét nghiệm chẩn đoán dị ứng đa dị nguyên dựa trên nguyên tắc thấm miễn dịch nhuộm protein miễn dịch (immunoblot assay), bao gồm các màng nitrocellulose được gắn các dị nguyên khác nhau ở các vị trí theo từng hàng nhất định. Khi huyết thanh bệnh nhân có các kháng thể IgE đặc hiệu gắn vào các dị nguyên tương ứng, chúng sẽ được cố định ở vị trí đó trên màng. Các kháng thể IgE đã được cố định này gắn với các chất chống (anti-) kháng thể Ig$E đã được gắn cặp với biotin, sau đó biotin tự tương tác với streptavidin liên hợp với enzyme alkaline phosphatase. Màu sẽ được tạo thành sau khi thêm một cơ chất trong bước ủ cuối cùng với enzyme và mật độ quang sẽ được đo bởi một máy quang học. Việc định lượng miễn dịch có thể được thực hiện bằng tay Q-SCAN (lắc, đo quang và tính toán), bán tự động Q-SCAN (bằng tay: nhuộm, đo quang; tự động: ủ, rửa và làm khô) hoặc hoàn toàn tự động (ủ, rửa, làm khô và đo).

Hiện có nhiều loại panel dị ứng với các số lượng dị nguyên để chẩn đoán phản ứng dị ứng đặc hiệu như panel 16, 32, 44, 48, 64 và 96 dị nguyên. Dưới đây là xét nghiệm dị ứng với PROTIA Allergy-Q 96M panel với 96 dị nguyên, được sử dụng để phát hiên các kháng thể IgE đặc hiệu tương ứng có trong máu bệnh nhân bị dị ứng (Bảng 1).

                Bảng 1. Bảng 96 dị nguyên có thể được xác định bởi PROTIATH Allergy-Q 96M 

2. Sử dụng

Xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu dị ứng được sử dụng để chẩn đoán sự dị ứng ở người có các triệu chứng giống như dị ứng cấp hoặc mạn tính. Điều này đặc biệt đúng nếu các triệu chứng tái phát và có vẻ như được gắn với các tác nhân gây ra, chẳng hạn như khi tiếp xúc với các thực phẩm hoặc yếu tố môi trường và nếu bệnh nhân có người thân bị dị ứng.

Xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên cũng có thể được sử dụng khi các thử nghiệm dị ứng khác, như thử nghiệm kích thích bằng thức ăn, có thể gây ra các phản ứng nghiêm trọng như sốc phản vệ hoặc đe dọa đến tính mạng.

Xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên còn có thể được thực hiện để theo dõi trị liệu miễn dịch (sự mẫn cảm).

3. Chỉ định

Một hoặc nhiều xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên có thể được chỉ định khi một người có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý về sự dị ứng với một hoặc nhiều chất. Các dấu hiệu và triệu chứng dị ứng có thể bao gồm:

- Phát ban

- Viêm da

- Chàm

- Mắt ngứa đỏ

- Ho, nghẹt mũi, hắt hơi

- Hen

- Ngứa và ngứa trong miệng

- Đau họng

- Khó thở

- Đau bụng, nôn hoặc tiêu chảy.

Một xét nghiệm dị ứng đôi khi cũng có thể được chỉ định để đánh giá hiệu quả của liệu pháp miễn dịch hoặc để xác định xem liệu một đứa trẻ có thể phát triển dị ứng hay không.

4. Giá trị tham chiếu

Số lượng của các kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên trong huyết thanh được phân tích định lượng theo phương pháp bán tự động Q-SCAN hoặc phương pháp hoàn toàn tự động tự động Q-STATION ELIT và sự phân loại được xác định theo Bảng 2.

Bảng 2. Giới hạn tham chiếu của IgE huyết thanh (theo kỹ thuật Q-SCAN hoặc Q-STATION ELIT)

Giá trị cắt IgE đặc hiệu dị nguyên ≥ 0,35 kUA/L được xem là (+) tính (Shoormasti RS, 2018 [6]). Việc lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán dị ứng và giải thích các kết quả kháng thể sIgE gây dị ứng phải được hướng dẫn và xem xét trong tình trạng bệnh sử lâm sàng của bệnh nhân, bất kể với số lượng IgE đặc hiệu dị nguyên nào được phát hiện.

5. Ý nghĩa lâm sàng

5.1. Kết quả âm tính: IgE đặc hiệu dị nguyên <0,35 kUA/L

Các kết quả âm tính bình thường chỉ ra rằng một người có thể không có dị ứng thực sự với chất gây dị ứng cụ thể đó, nhưng các kết quả xét nghiệm phải luôn được diễn giải và sử dụng cẩn thận và với lời khuyên của người thầy thuốc. Ngay cả khi xét nghiệm IgE của một người là âm tính, vẫn còn một khả năng nhỏ mà người đó vẫn có thể bị dị ứng. Đối với nhiều các chất gây dị ứng, có rất ít nghiên cứu về độ nhạy của xét nghiệm, nghĩa là khả năng xét nghiệm dương tính ở một người đã được biết chắc chắn là bị dị ứng với chất gây dị ứng đó.

5.2. Kết quả dương tính: IgE đặc hiệu dị nguyên ≥0,35 kUA/L

Kết quả dương tính ở những mức độ khác nhau với một chất nào đó thường chỉ ra là có dị ứng với chất đó, nhưng cũng có thể  ngay cả khi xét nghiệm IgE cụ thể của một người là dương tính, người đó cũng có thể không bao giờ có phản ứng dị ứng thực tế khi tiếp xúc với chất đó. Ngoài ra, mức độ IgE cụ thể không nhất thiết có thể dự đoán mức độ nghiêm trọng của phản ứng dị ứng. Bệnh sử lâm sàng của một người và các xét nghiệm dị ứng khác, được thực hiện dưới sự giám sát y tế một cách chặt chẽ, là rất cần thiết để xác nhận chẩn đoán một bệnh nhân bị dị ứng.

Trong một nghiên cứu trên 98 trẻ em bị bệnh dị ứng (được xác định theo thang điểm của Sampson và Seymour), Roehr CC và cộng sự 2001 [4] đã so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán (+) tính và giá trị dự đoán (-) tính của một số dị nguyên được xác định theo IgE đặc hiệu, test lẩy da và test áp da, và thu được kết quả như được chỉ ra ở Bảng 3.

Bảng 3. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV của test gE đặc hiệu dị nguyên, test lẩy da và test áp da đối với  một số dị nguyên (Roehr CC, 2001 [4])

Theo Asha'ari ZA, 2011 [1], trong một nghiên cứu trên 90 bệnh nhân dị ứng được chẩn đoán (+) tính với cả 2 test kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên (allergen-specific IgE) và test lẩy da (SPT: skin prick test), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán (+) tính và giá trị dự đoán (-) tính của một số dị nguyên được xác định theo igE đặc hiệu được thể hiện ở Bảng 4.

Bảng 4. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV của test gE đặc hiệu dị nguyên so với test lẩy da đối với một số dị nguyên Asha'ari ZA, 2011 [1]

Trong kết quả của 24 nghiên cứu với 2831 bệnh nhân dị ứng với lạc, trứng, đậu tương, lúa mì và sữa bò, Soares-Weiser K, 2014 [7], thấy rằng độ nhạy của IgE đặc hiệu dị nguyên và test lẩy da so với test kích thích đối với các dị nguyên này là tương đối cao trong khi độ đặc hiệu của hai test này chỉ khoảng 50 đến 70% (Bảng 5).

Bảng 5. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán dị ứng kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên và test lẩy da với chuẩn là test kích thích (Soares-Weiser K, 2014 [7])

Trong một nghiên cứu trên 301 bệnh nhân dị ứng với lạc, trứng, đậu tương, lúa mì và sữa bò, Čelakovská J và cộng sự, 2017 [2], thấy rằng so với chuẩn là test kích thích (OEP: open exposure test), độ đặc hiệu của các xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên (allergen-specific IgE), các test áp da (APT: atopy patch test) và test lẩy da (SPT: skin prick test) là tốt, độ nhạy của test áp da là thấp. Các giá trị (+) tính riêng biệt không giúp khẳng định một dị ứng thực phẩm, tuy nhiên, kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác như điều tra về bệnh sử và thăm khám lâm sàng, các test này thực sự là một phương tiện để chẩn đoán dị ứng (Bảng 6).

           Bảng 6. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán dị ứng kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên, test áp da và test lẩy da với chuẩn là test kích thích (Čelakovská J, 2017 [2])

Trong một nghiên cứu trên 43 bệnh nhân bị hen phế quản do bụi nhà, Choi IS và cộng sự, 2005 [3] thấy rằng độ nhạy của test lẩy da (81%) cao hơn của test IgE đặc hiệu dị nguyên (67%) trong khi độ đặc hiệu của test IgE đặc hiệu dị nguyên (71%) cao hơn của test lẩy da (52%).

Santos AF và cộng sự, 2018 [5] cho rằng test IgE và test lẩy da là các test rất nhạy để phát hiện sự nhạy của IgE đối với một số thực phẩm đặc hiệu và rằng test kích thích bằng thức ăn (oral food challenge: OFC) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dị ứng thực phẩm, tuy nhiên khi sử dụng test này cần phải theo dõi chặt chẽ các nguy cơ liên quan và chỉ nên sử dụng trong những trường hợp nghi ngờ (equivocal cases).

Shoormasti RS và cộng sự 2018 [6], đã xác định IgE đặc hiệu dị nguyên dựa trên test nhuộm protein miễn dịch (immunoblotting test hay Western blot) là một kỹ thuật định lượng đa thành phần dựa trên màng nitrocellulose được phủ với 20 dị nguyên trên 135 bệnh nhân. So với kỹ thuật xác định IgE đặc hiệu dị nguyên immunoCAP, kỹ thuật nhuộm protein miễn dịch có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương ứng là 83%, 97% và 92%.  Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPVvà NPV của kỹ thuật immunoblotting so với ImmunoCAP đối với mỗi dị nguyên được thể hiện ở Bảng 7.

Bảng 7. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPVvà NPV của kỹ thuật immunoblotting so với ImmunoCAP đối với mỗi dị nguyên (Shoormasti RS, 2018 [6]).

Hệ số tương quan trung bình đối với các xét nghiệm dương tính giữa hai phương pháp này là rất chặt chẽ (giá trị κ = 0,71, P<0,001).

Khi sử dụng các test panel dị ứng, người thầy thuốc cần chú ý một số điểm sau:

- Để chẩn đoán dị ứng, có thể kết hợp thêm với một số xét nghiệm khác như mức độ IgE toàn phần hoặc tổng phân tích máu (complete blood count: CBC) để đánh giá sự khác biệt là sự tăng bạch cầu ưa base và ưa acid. Sự tăng các kết quả xét nghiệm này có thể gợi ý về dị ứng, nhưng cũng có thể tăng do các nguyên nhân khác. Cũng có thể thử nghiệm lẩy da (SPT) hoặc áp da bằng một tấm dán (APT).

- Người thầy thuốc cũng có thể kích thích bằng thức ăn (OFC) bằng cách thử loại bỏ các loại thực phẩm nghi ngờ là dị nguyên khỏi chế độ ăn uống của một người và sau đó cho sử dụng lại để tìm dị nguyên. Các xét nghiệm này phải được thực hiện dưới sự giám sát của chuyên gia miễn dịch hoặc dị ứng một cách chặt chẽ, vì nếu phản ứng phản vệ xảy ra, có thể đe dọa tính mạng.

- Một người có thể có một tình trạng giống dị ứng nhưng tình trạng này không liên quan với IgE đặc hiệu dị nguyên, có thể do bị quá mẫn di truyền (genetic hypersensitivity), chẳng hạn như bị nhạy cảm với gluten trong bệnh celiac hoặc bị thiếu hụt enzyme, như sự thiếu hụt lactase gây nên sự không dung nạp lactose, cũng có thể là một bệnh khác gây ra các triệu chứng giống dị ứng.

- Các kết quả xét nghiệm đơn lẻ thường không chẩn đoán được dị ứng, nhưng có thể xác nhận chẩn đoán khi các tình trạng dị ứng có khả năng xảy ra. Kết quả từ bất kỳ loại xét nghiệm dị ứng nào phải được diễn giải kết hợp với bệnh sử của bệnh nhân.

- Các phản ứng dị ứng có tính chất rất cá thể, có thể nhẹ hoặc nặng, thay đổi từ sự tiếp xúc này đến sự tiếp xúc khác, có thể trở nên tồi tệ hơn theo thời gian, liên quan đến toàn bộ cơ thể, có thể gây tử vong.

- Ở trẻ em một số dị ứng có thể tiến triển quá mức, trong khi ở người lớn dị ứng thường không tiến triển. Dị ứng có thể gây ra phản ứng tồi tệ nhất, như sốc phản vệ do ăn lạc, và dị ứng thường không tự biến mất.

- Việc điều trị dị ứng có thể gồm: tránh các dị nguyên, sử dụng thuốc kháng histamine và epinephrine hoặc trị liệu dị nguyên (allergen immunotherapy) để làm giảm các triệu chứng dị ứng về mức tối thiểu.

Tài liệu tham khảo

1. Asha'ari ZA, Suhaimi Y, Yusof RA, et al. Comparison of Serum Specific IgE with skin Prick Test in the Diagnosis of Allergy in Malaysia. Med J Malaysia 2011; 66(3): 202-206.

2. Čelakovská J, Krcmova I, Bukac J and Vaneckova J. Sensitivity and specificity of specific IgE, skin prick test and atopy patch test in examination of food allergy. Food and Agricultural Immunology 2017; 28: 2238-2247.

3. Choi IS, Koh YI, Koh JS, Lee MG. Sensitivity of the skin prick test and specificity of the serum-specific IgE test for airway responsiveness to house dust mites in asthma. J Asthma 2005 Apr; 42(3): 197-202.

4. Roehr CC, Kober A, Ahlstedt S et al. Atopy patch tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001 Mar; 107(3): 548-553.

5. Santos AF, Gomes-Belo J, Hannachi F, Swan K. Advances in food allergy diagnosis. Curr Pediatr Rev 2018 Apr 22; (E-pub Ahead of Print).

6. Shoormasti RS, Fazlollahi MR, Kazemnejad A, et al. Accuracy of immunoblotting assay for detection of specific IgE compared with ImmunoCAP in allergic patients. Electron Physician 2018 Feb 25; 10(2): 6327-6332.

7. Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, et al. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014 Jan; 69(1): 76-86.