1. Định nghĩa Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) là loại nhiễm trùng người bệnh mắc phải khi đang nằm điều trị trong bệnh viện mà lúc nhập viện không có. Trên thực tế, một loại nhiễm trùng mới xuất hiện trên bệnh nhân, sau khi vào viện từ 48 giờ trở đi, được coi là nhiễm trùng bệnh viện. Tuy vậy, những trường hợp đang ủ bệnh lúc vào viện và phát bệnh khi nằm viện hoặc nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh do nhiễm từ mẹ (giang mai bẩm sinh, lậu, viêm màng não/nhiễm khuẩn huyết do liên cầu B…) thì không được coi là NTBV. Tỷ lệ bệnh nhân NTBV/ tổng số bệnh nhân là chỉ số quan trọng nói lên trình độ vệ sinh/chuyên môn chung của một cơ sở y tế. Tỷ lệ này tuyến tính với quy trình quản lý, ý thức-thái độ-trách nhiệm của các cán bộ trực tiếp liên quan. 2. Tác nhân gây bệnh

Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng gây ra.

NTBV có thể do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng gây ra. Tuy nhiên, phổ biến và quan trọng nhất là do vi khuẩn, những vi khuẩn này thường là đa kháng, mức độ kháng kháng sinh cao (MIC cao hoặc rất cao) và mức độ đề kháng với môi trường sống (hóa chất vệ sinh, tiệt trùng) cũng cao hơn các chủng cùng loại thông thường. Những vi khuẩn thường gặp trong NTBV là: - Pseudomonas aeruginosa, tên thường gọi là trực khuẩn mủ xanh, là trực khuẩn Gram âm, không sinh nha bào; chúng chịu đựng tốt với các điều kiện môi trường bình thường. Vì vậy, chúng có thể có mặt ở khắp nơi trong bệnh viện, đặc biệt là ở đơn vị điều trị tích cực (ICU, Intensive Care Unit); đầu ống thở, đầu sonde dẫn lưu, catether tĩnh mạch, các loại ống soi, máy khí dung, vòi nước, bình hút hoặc thậm chí trong những dung dịch sát trùng không được kiểm soát chặt chẽ. Vì vậy, vi khuẩn này rất dễ lây lan trong bệnh viện hoặc các cơ sở y tế chật chội, quá tải bệnh nhân và/hoặc nền nếp làm việc của nhân viên không chuẩn mực. Trực khuẩn mủ xanh là một trong những loại vi khuẩn đa kháng kháng sinh nguy hiểm hiện nay. Vì vậy, điều trị nhiễm trực khuẩn mủ xanh rất khó khăn, tốn kém, một số trường hợp nặng là không thể. - Acinetobacter baumannii: là cầu-trực khuẩn Gr (-), không sinh nha bào. Đây là vi khuẩn đáng sợ nhất hiện nay đứng về phương diện điều trị vì chúng kháng hầu như toàn bộ các kháng sinh hiện có. Nhiều chủng Acinetobacter baumannii “thường trú” ở ICU không còn khả năng điều trị. Tuy vậy, chúng dễ dàng bị tiêu diệt bằng các biện pháp tiệt trùng thông thường (tốt nhất là hấp ướt, autoclave). A. baumannii thường gặp nhất ở ICU, đặc biệt trên các bệnh nhân nặng, nằm lâu. - Klebsiella pneumoniae: là trực khuẩn Gr (-), thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), không sinh nha bào. Các chủng phân lập từ những bệnh nhân nặng ở ICU có đặc tính kháng thuốc gần như Acinetobacter baumannii. Ngoài ICU, Klebsiella pneumoniae còn hay gặp ở khoa sơ sinh, nhất là trên những bệnh nhi sinh non, nhẹ cân, dị tật, mẹ sinh khó; hậu phẫu. - Escherichia coli: là trực khuẩn Gr (-), họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), không sinh nha bào. Escherichia coli ký sinh bình thường ở đại tràng nhưng có thể gây bệnh ở tất cả các cơ quan, đặc biệt là đường tiết niệu; chúng là căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết đứng hàng thứ 2, ngay sau tụ cầu vàng. Escherichia coli, hiện nay, kháng lại rất nhiều kháng sinh; nhiều chủng là đa kháng, đặc biệt là các chủng sản sinh enzyme β -lactamase phổ rộng (ESBL, Extended-Spectrum β-Lactamase). - Staphylococcus aureus: thường gọi là tụ cầu vàng, là cầu khuẩn Gr (+). Staphylococcus aureus thường cư trú ở những vùng da ẩm, hốc mũi của người bình thường. Vì vậy, cả bệnh nhân và nhân viên y tế đều có thể là nguồn phát tán vi khuẩn này trong bệnh viện. Trong bệnh viện, thường gặp Staphylococcus aureus ở ICU, khoa sơ sinh, khoa sản, phòng hậu phẫu, phòng thủ thuật. Nhiễm Staphylococcus aureus rất phổ biến, bệnh có thể gặp ở tất các cơ quan, từ ngoài da (mụn nhọt) đến viêm phổi, viêm phúc mạc đến nhiễm khuẩn huyết (khoảng 50% trong tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết hiện nay). Staphylococcus aureus kháng lại rất nhiều kháng sinh, rất nhiều chủng đa kháng, đặc là những chủng kháng methicilin (MRSA, Methicilin Resistant Staphylococcus aureus). NTBV do virus: - Đường máu: Virus viêm gan B (HBV), C (HCV); virus HIV. - Đường hô hấp: Virus cúm, sởi, quai bị. - Đường tiêu hóa: Virus viêm gan A, E. 3. Nguồn gốc NTBV có thể khởi nguồn từ nhiều nguồn khác nhau, có thể chia thành 2 nhóm chính: - Nhiễm trùng nội sinh: Vi khuẩn gây NTBV xuất phát từ chính bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân nằm viện lâu, xuất hiện loét da có mủ; phân lập được tụ cầu vàng gây bệnh thì tụ cầu đó là “nội sinh”. Một viêm đường hô hấp hay tiết niệu ở những bệnh nhân nằm viện lâu thì nguồn gốc căn nguyên cũng thuộc loại này. Nhiễm trùng nội sinh nói lên rằng, công tác chăm sóc vệ sinh và dinh dưỡng cho bệnh nhân là chưa đảm bảo. - Nhiễm trùng ngoại sinh: Vi khuẩn gây bệnh có nguồn gốc không phải từ bệnh nhân. Ví dụ, vết mổ bị nhiễm trùng; bệnh nhân/nhân viên bị nhiễm HBV, HIV hay cúm, sởi. Đây là nguồn chính và rất phức tạp (nhiều) gây NTBV, trong đó dụng cụ vô trùng/không vô trùng; động tác kỹ thuật vô trùng/không vô trùng đóng vai trò chính. Nhiễm trùng ngoại sinh nói lên rằng, công tác tiệt trùng/khử trùng, quy trình quản lý/xử lý nguồn lây/đường lây; kỹ thuật chuyên môn của cơ sở chưa đảm bảo. 4. Chẩn đoán NTBV có ý nghĩa chỉ điểm cho trình độ, mặt bằng chung của một cơ sở y tế, vì vậy, xác định chính xác NTBV và căn nguyên của nó là cơ sở khoa học cho các quyết định xử lý/khắc phục trong lãnh đạo, quản lý. Để kết luận là nhiễm khuẩn bệnh viện, phải dựa trên 2 cơ sở: Thứ nhất: Những bằng chứng lâm sàng và dịch tễ. Thứ hai: Kết quả xác định vi khuẩn/virus (nuôi cấy, sinh học phân tử, phát hiện kháng nguyên) và các thông tin hỗ trợ khác như X-quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết, sinh hóa, huyết học và dịch tễ học phân tử. Tuy vậy, trong nhiều trường hợp, xét nghiệm vi sinh cho kết quả âm tính mặc dù có dấu hiệu nhiễm trùng rõ ràng; những trường hợp này, cần hội chẩn rộng rãi để có kết luận chuẩn xác hơn, trong đó có yêu cầu các bộ phận tổ chức lấy bệnh phẩm thật tốt (vị trí lấy mẫu trên bệnh nhân, lấy trước khi dùng kháng sinh hoặc sát khuẩn, khi lấy mẫu cần tránh bội nhiễm; bảo quản và vận chuyển mẫu đúng để đảm bảo vi khuẩn còn sống khi đến khoa Vi sinh…). 5. Dự phòng

Công tác tiệt trùng, khử trùng là yếu tố quan trọng nhất ở các bệnh viện.

- Công tác tiệt trùng, khử trùng: là yếu tố quan trọng nhất, mang tính hệ thống để đảm bảo đề phòng NTBV. Cần phải tổ chức tổng thể trên quy mô toàn bệnh viện, từ trung tâm tiệt trùng với các thiết bị đủ chất lượng và đội ngũ nhân viên đủ năng lực chuyên môn đến các dụng cụ đựng/vận chuyển đồ và quy trình giao nhận đồ sạch/bẩn,… - Giám sát vi sinh thường xuyên: Kiểm tra chỉ số vi sinh bề mặt dụng cụ, tay nhân viên, bàn ghế làm việc trong phòng; thực phẩm và nhà ăn tập thể; nguồn nước; không khí. Công tác này có ý nghĩa lớn cả về phương diện phòng dịch và kinh tế so với để dịch/bệnh xảy ra nhưng trên thực tế thường chưa được quan tâm đúng mực. - Quản lý tốt nguồn nước cấp và thải: Nước là nguồn lây nhiễm phổ biến và quy mô gây nhiễm lớn vì nó được phân bố khắp bệnh viện. Nguồn nước sinh hoạt được cấp của Thành phố hiện nay chưa đảm bảo đủ tiêu chuẩn vệ sinh cho hoạt động khám chữa bệnh. Vì vậy, bệnh viện cần lập kế hoạch xử lý nước riêng, nước Thành phố chỉ coi là đầu vào của quy trình xử lý nước dùng cho bệnh viện. Hệ thống nước thải cần được quan tâm và tổ chức thật tốt để đảm bảo không tích tụ mầm bệnh trong bệnh viện. Không được để nước tù, nước đọng, nước tràn ở tất cả các đơn vị, vị trí trong bệnh viện. - Công tác vệ sinh môi trường: Khử trùng sàn, sảnh, phòng tiểu phẫu, phòng mổ, bệnh phòng theo các cấp độ phù hợp với yêu cầu chuyên môn. Định kỳ, cần khử trùng không khí ở những vùng/bộ phận quan trọng, dễ tích tụ vi sinh vật trong không khí trong quá trình làm việc/vận hành. - Công tác chuyên môn: • Tiếp nhận bệnh nhân: Cách ly bệnh nhân khi có nghi ngờ; nếu cho vào viện, cần cho nằm riêng và yêu cầu họ không được đi lại tự do trong bệnh viện. • Rửa/khử trùng bàn tay thường quy: Kiên trì yêu cầu nhân viên rửa/khử trùng tay theo thường quy để tạo thành nề nếp, thói quen, ý thức của mọi người; tiến tới xây dựng thành một nét văn hóa của cơ sở. • Thực hiện nghiêm túc, chi tiết các động tác vô trùng. • Thực hiện nghiêm túc an toàn truyền máu và các kỹ thuật liên quan đến máu. • Đào tạo lại và đào tạo liên tục (có kiểm soát) về NTBV. 6. Xử lý - Cách ly bệnh nhân nghi ngờ: Không đợi đến khi đã có biểu hiện lâm sàng rõ hoặc đã có dấu hiệu lây lan. Việc cách ly cần được sàng lọc ngay từ phòng khám. - Xác định căn nguyên: Càng sớm càng tốt, kết hợp các bộ phận có liên quan và mọi khả năng trang thiết bị, vật tư hiện có của cơ sở. Phối hợp với các bệnh viện/Viện khác nếu quá khả năng, ví dụ cần nuôi cấy virus, tìm dấu ấn dịch tễ học phân tử… - Xác định nguồn gốc: Nguồn nội sinh hay ngoại sinh, các vật trung gian truyền bệnh (chuột, dán, các ký sinh trùng khác); các đường lan truyền nghi ngờ (tiếp xúc trực tiếp, tiêu hóa, hô hấp, máu). - Xác định các yếu tố liên quan chính: Người bệnh/người nhà, nhân viên, môi trường bệnh viện. - Xử lý phù hợp theo các thông tin trên: Điều trị bệnh nhân, khử trùng bệnh phòng (kể cả không khí), khử trùng môi trường xung quanh; xem lại các khâu tiệt trùng/khử trùng, rà soát đội ngũ chuyên môn, các quy trình chuẩn.

Tài liệu tham khảo

1. Diekema D.J., and Michael A.P. Prevention of Health Care-Associated Infections. In: Manual of Clinical Microbiology. 11^th eds, 2015. James H. Jorgensen (editor in chief), Vol 1, p106/2563.

2. Khan H.A., Fatima K.B., Riffat M. (2017). Nosocomial Infections: Epidemiology, Prevention, Control and Surveillance. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine; Vol. 7, Issu. 5: 478-482.

3. Prevention of hospital-acquired infections: A practical guide. 2nd edition. WHO/CDS/CSR/EPH/2002/12.

4. Gupta A., Singh D.K., Krutarth B., Maria N., Srinivas R. (2015). Prevalence of Health Care Associated Infections in a Tertiary Care Hospital in Dakshina Kannada, Karnataka: a Hospital Based Cross Sectional Study. Int J Med Res Health Sci, 4 (2): 317-321.

5. Types of healthcare-associated infections (2016). CDC. https://www.cdc.gov/HAI/infectionTypes.html.