Bivalirudin

Bivalirudin được sử dụng như thuốc chống đông máu trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân đang thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI), bao gồm cả người bị nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI) cần PCI nguyên phát.
• Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định trải qua nong mạch vành qua da (PTCA).
• Bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da có sử dụng tạm thời chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa (GPI).
• Người có, hoặc có nguy cơ, giảm tiểu cầu do heparin (HIT) hoặc hội chứng giảm tiểu cầu và huyết khối do heparin (HITTS) cần can thiệp mạch vành qua da - đây là nhóm bệnh nhân đặc biệt phù hợp với Bivalirudin vì thuốc không liên quan đến cơ chế gây HIT.

Thuốc thường được phối hợp cùng aspirin, và trong nhiều phác đồ còn được dùng kèm clopidogrel để tối ưu hiệu quả chống huyết khối.

Đường dùng và cách pha chế

Bivalirudin chỉ dùng theo đường tiêm/truyền tĩnh mạch, tuyệt đối không được tiêm bắp. Dạng bột đông khô 250mg cần được hoàn nguyên bằng nước cất pha tiêm trước khi truyền; dung dịch sau pha loãng ổn định ở nhiệt độ phòng trong tối đa 24 giờ. Vì đây là thuốc tiêm dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của nhân viên y tế, người bệnh không tự thực hiện các bước dùng thuốc này.

Liều cho người lớn - can thiệp mạch vành qua da (PCI)

• Liều nạp: tiêm tĩnh mạch 0,75 mg/kg thể trọng ngay trước thủ thuật.
• Liều duy trì: truyền tĩnh mạch liên tục 1,75 mg/kg/giờ trong suốt thời gian thủ thuật.
• Sau 5 phút kể từ liều nạp, cần đo thời gian đông máu hoạt hóa (ACT); nếu cần, tiêm thêm liều bổ sung 0,3 mg/kg.
• Ở bệnh nhân STEMI, có thể cân nhắc kéo dài truyền 1,75 mg/kg/giờ thêm tối đa 4 giờ sau PCI để giảm nguy cơ huyết khối trong stent cấp.
• Sau giai đoạn truyền liều đầy đủ, có thể tiếp tục truyền liều thấp hơn 0,2 mg/kg/giờ trong tối đa 20 giờ nếu cần thiết trên lâm sàng.

Điều chỉnh liều theo chức năng thận

• Không cần giảm liều nạp (bolus) ở bất kỳ mức độ suy thận nào.
• Với người bệnh có độ thanh thải creatinin (CrCl) dưới 30 mL/phút, cần giảm liều truyền duy trì xuống còn 1 mg/kg/giờ.
• Ở bệnh nhân lọc máu, độ thanh thải của Bivalirudin giảm mạnh (khoảng 70%), do đó cần theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều truyền phù hợp.

Quên liều và quá liều

Vì Bivalirudin luôn được nhân viên y tế truyền trực tiếp trong môi trường bệnh viện theo phác đồ theo dõi ACT liên tục, tình huống quên liều gần như không xảy ra trên thực tế lâm sàng. Về quá liều, đã có báo cáo các trường hợp dùng quá liều lên tới 10 lần liều khuyến cáo, chủ yếu do không điều chỉnh liều ở người suy thận. Quá liều Bivalirudin có thể gây xuất huyết nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Khi nghi ngờ quá liều, cần ngừng truyền thuốc ngay lập tức và theo dõi sát các dấu hiệu chảy máu; hiện chưa có thuốc giải độc đặc hiệu, nhưng Bivalirudin có thể được loại bỏ bớt qua thẩm phân máu (lọc máu).

Không sử dụng Bivalirudin trong các trường hợp:

• Quá mẫn với Bivalirudin hoặc bất kỳ thành phần tá dược nào trong chế phẩm.
• Đang có xuất huyết nặng hoặc tăng nguy cơ xuất huyết do rối loạn đông máu, bao gồm cả tình trạng rối loạn đông máu không thể hồi phục.
• Tăng huyết áp nặng không được kiểm soát.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp.
• Suy thận nặng (mức lọc cầu thận GFR dưới 30 mL/phút) và ở người đang phụ thuộc vào lọc máu (cần thận trọng đặc biệt, một số hướng dẫn coi đây là chống chỉ định tương đối kèm điều chỉnh liều chặt chẽ).

Đây là nhóm thông tin có mức độ rủi ro cao, người bệnh và người nhà không tự ý dùng thuốc mà cần tuân thủ hoàn toàn chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tim mạch can thiệp.

Thường gặp (khoảng 1-10%)

• Xuất huyết tại vị trí đặt ống thông hoặc chọc mạch (chảy máu, tụ máu ở vị trí chọc kim).
• Đau lưng, đau đầu, buồn nôn, khó tiêu, đau bụng.
• Hạ huyết áp, đau ngực, một số trường hợp có rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, nhịp tim chậm.
• Sốt, đau toàn thân.

Ít gặp hoặc hiếm gặp (dưới 0,1-2%)

• Xuất huyết nghiêm trọng: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ, xuất huyết sau phúc mạc.
• Huyết khối trong stent cấp (xảy ra trong vòng dưới 4 giờ sau PCI), gặp với tần suất cao hơn so với heparin ở bệnh nhân STEMI.
• Phản ứng quá mẫn, bao gồm cả các báo cáo phản vệ.
• Giảm tiểu cầu, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim (rất hiếm).

Nếu xuất hiện các dấu hiệu chảy máu bất thường, khó thở, sưng mặt/môi/lưỡi, hoặc đau ngực dữ dội, người bệnh cần được xử trí y tế ngay lập tức.

• Phụ nữ có thai: Chưa có đủ dữ liệu trên người để xác định nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi; nghiên cứu trên động vật không ghi nhận độc tính đáng kể ở liều tương đương lâm sàng. Chỉ nên dùng khi lợi ích vượt trội nguy cơ, dưới sự theo dõi chặt của bác sĩ sản khoa và tim mạch.
• Phụ nữ cho con bú: Hiện chưa rõ Bivalirudin có bài tiết qua sữa mẹ hay không. Cần cân nhắc giữa lợi ích điều trị cho mẹ và nguy cơ tiềm ẩn cho trẻ bú mẹ.
• Người suy thận: Cần điều chỉnh liều truyền duy trì theo mức lọc cầu thận và theo dõi sát dấu hiệu chảy máu vì độ thanh thải thuốc giảm đáng kể.
• Người suy gan: Các tài liệu tham khảo hiện có chưa nêu rõ khuyến cáo điều chỉnh liều riêng cho nhóm bệnh nhân này.
• Người cao tuổi: Có nguy cơ chảy máu cao hơn do chức năng thận thường suy giảm theo tuổi tác, cần theo dõi sát các dấu hiệu xuất huyết trong và sau thủ thuật.
• Trẻ em: Hiện chưa có đủ dữ liệu để khuyến nghị chỉ định và liều dùng chuẩn cho bệnh nhi dưới 18 tuổi; việc sử dụng ở nhóm tuổi này chỉ nên thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm.
• Bivalirudin cần được sử dụng bởi bác sĩ có kinh nghiệm điều trị bệnh mạch vành cấp hoặc thực hiện can thiệp mạch vành, tại cơ sở có khả năng theo dõi và xử trí biến chứng chảy máu.

Ngoài ra, một số dung dịch không nên truyền chung đường tĩnh mạch với Bivalirudin do có thể gây kết tủa, bao gồm alteplase, amiodaron, amphotericin B, chlorpromazin, diazepam, prochlorperazin, reteplase, streptokinase và vancomycin. Người bệnh cần thông báo đầy đủ cho bác sĩ về tất cả thuốc, thực phẩm chức năng đang sử dụng trước khi được chỉ định Bivalirudin.

Bivalirudin dạng bột đông khô nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng kiểm soát, tránh ánh sáng trực tiếp; sau khi hoàn nguyên, dung dịch có thể giữ ở 2-8°C trong tối đa 24 giờ hoặc ở nhiệt độ phòng trong tối đa 24 giờ, không được để đông đá.

Do là thuốc tiêm truyền chuyên dùng trong bệnh viện cho các thủ thuật can thiệp tim mạch, Bivalirudin không phải là mặt hàng bán lẻ phổ biến tại các nhà thuốc và không có bảng giá công khai thống nhất tại Việt Nam; chi phí thực tế phụ thuộc vào cơ sở y tế, nhà phân phối và gói dịch vụ can thiệp. Tại thị trường Mỹ, chi phí tham khảo cho một đợt điều trị (không có bảo hiểm, áp dụng phiếu giảm giá) dao động khoảng 400-600 USD tùy nhà thuốc và khu vực.

Bivalirudin khác gì so với heparin?

Điểm khác biệt lớn nhất là cơ chế tác dụng: heparin cần antithrombin làm trung gian và chỉ ức chế được thrombin tự do, còn Bivalirudin gắn trực tiếp vào thrombin, ức chế được cả thrombin tự do lẫn thrombin đã gắn vào cục máu đông. Ngoài ra, Bivalirudin không gây ra hội chứng giảm tiểu cầu do heparin (HIT), nên là lựa chọn thay thế phù hợp cho bệnh nhân có tiền sử hoặc nguy cơ mắc HIT. Thời gian bán thải của Bivalirudin cũng ngắn hơn, giúp kiểm soát mức độ chống đông linh hoạt hơn trong thủ thuật.

Vì sao sau khi dùng Bivalirudin vẫn có nguy cơ hình thành huyết khối trong stent?

Do thời gian bán thải ngắn (khoảng 25 phút), tác dụng chống đông của Bivalirudin mất đi khá nhanh sau khi ngừng truyền. Nếu thuốc ức chế kết tập tiểu cầu (như clopidogrel) chưa kịp phát huy tác dụng đầy đủ, có một khoảng thời gian bệnh nhân có thể tăng nguy cơ huyết khối trong stent cấp, đặc biệt ở người bệnh STEMI. Đây là lý do bác sĩ thường cân nhắc kéo dài truyền liều sau thủ thuật ở nhóm bệnh nhân này và theo dõi sát trong ít nhất 24 giờ đầu.

Người bị suy thận có cần điều chỉnh liều Bivalirudin không?

Có. Mặc dù liều nạp (bolus) ban đầu không cần điều chỉnh ở bất kỳ mức độ suy thận nào, nhưng liều truyền duy trì cần giảm xuống 1 mg/kg/giờ nếu độ thanh thải creatinin dưới 30 mL/phút. Ở bệnh nhân đang lọc máu, độ thanh thải thuốc giảm nhiều hơn nữa nên cần theo dõi sát các dấu hiệu chảy máu và cân nhắc điều chỉnh liều truyền phù hợp theo đáp ứng lâm sàng.

Bivalirudin có thể gây tương tác nghiêm trọng với những thuốc nào cần đặc biệt lưu ý?

Các nhóm thuốc cần lưu ý nhất là những thuốc cũng có tác dụng chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu như heparin, warfarin, thuốc tiêu sợi huyết và các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa, vì phối hợp có thể làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu. Người bệnh cũng nên tránh uống rượu bia trong thời gian dùng thuốc vì rượu bia có thể làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. Luôn thông báo đầy đủ danh sách thuốc đang dùng cho bác sĩ trước khi thực hiện thủ thuật có chỉ định Bivalirudin.