Heparin

Heparin được chỉ định trong nhiều bệnh lý liên quan đến huyết khối và các quy trình y khoa cần chống đông, bao gồm:

• Dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
• Dự phòng và điều trị các biến chứng huyết khối - nghẽn mạch liên quan đến rung nhĩ.
• Điều trị đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) cấp và mạn tính.
• Dự phòng và điều trị thuyên tắc động mạch ngoại vi.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi sau phẫu thuật, đặc biệt ở người trên 40 tuổi trải qua đại phẫu vùng bụng - ngực hoặc có nguy cơ huyết khối cao.
• Chống đông trong phẫu thuật tim mạch và mạch máu, bao gồm tuần hoàn ngoài cơ thể khi mổ tim hở.
• Chống đông trong truyền máu toàn phần.
• Duy trì thông thoáng (patency) các catheter tĩnh mạch, ống thông động mạch và hệ thống lọc máu, thận nhân tạo.

Ngoài các chỉ định chính thức trên, Heparin còn được dùng hỗ trợ trong nhồi máu cơ tim và một số tình trạng huyết khối - nghẽn mạch khác theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

Liều Heparin cần được cá thể hóa dựa trên kết quả xét nghiệm đông máu (thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần - aPTT, thời gian đông máu) và không có một mức liều cố định áp dụng cho mọi bệnh nhân. 

Liều cho người lớn

Trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và các rối loạn huyết khối - nghẽn mạch:

• Truyền tĩnh mạch liên tục: liều nạp đầu khoảng 5.000 đơn vị tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì 20.000-40.000 đơn vị/24 giờ bằng truyền liên tục.
• Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: liều nạp đầu 10.000 đơn vị, sau đó duy trì 5.000-10.000 đơn vị mỗi 4-6 giờ.
• Tiêm dưới da sâu: 333 đơn vị/kg, sau đó 250 đơn vị/kg mỗi 12 giờ; hoặc phối hợp 5.000 đơn vị tiêm tĩnh mạch ban đầu kèm 10.000-20.000 đơn vị tiêm dưới da, tiếp theo 8.000-10.000 đơn vị mỗi 8 giờ hoặc 15.000-20.000 đơn vị mỗi 12 giờ.

Trong dự phòng huyết khối sau phẫu thuật (chế độ liều thấp): 5.000 đơn vị tiêm dưới da 2 giờ trước phẫu thuật, sau đó 5.000 đơn vị mỗi 8-12 giờ, duy trì ít nhất 7 ngày hoặc đến khi người bệnh đi lại được.

Trong phẫu thuật tim mạch, tuần hoàn ngoài cơ thể: liều khởi đầu tối thiểu 150 đơn vị/kg; thường dùng 300 đơn vị/kg cho thủ thuật dưới 60 phút hoặc 400 đơn vị/kg cho thủ thuật kéo dài hơn 60 phút.

Người cao tuổi, đặc biệt phụ nữ trên 60 tuổi, có xu hướng chảy máu nhiều hơn nên thường cần giảm liều dựa trên kết quả xét nghiệm đông máu; với chế độ liều thấp mang tính dự phòng thì thường không cần giảm liều.

Liều cho trẻ em

Ở trẻ sơ sinh, nhũ nhi và trẻ em, liều Heparin được tính theo cân nặng và cần điều chỉnh theo aPTT:

• Liều nạp: 75-100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút.
• Liều duy trì: trẻ nhũ nhi khoảng 25-30 đơn vị/kg/giờ; trẻ lớn hơn khoảng 18-20 đơn vị/kg/giờ, truyền tĩnh mạch liên tục.
• Trẻ dưới 2 tháng tuổi thường cần liều cao hơn (trung bình khoảng 28 đơn vị/kg/giờ) do đặc điểm dược động học riêng ở nhóm tuổi này.

Nên ưu tiên dùng dạng Heparin không chứa chất bảo quản (benzyl alcohol) cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, vì benzyl alcohol có thể gây độc tính nghiêm trọng ở đối tượng này.

Cách dùng

• Heparin chỉ được dùng theo đường tiêm (tiêm dưới da sâu hoặc tiêm/truyền tĩnh mạch), tuyệt đối không dùng đường uống vì thuốc không được hấp thu qua đường tiêu hóa.
• Việc tiêm truyền cần được thực hiện bởi nhân viên y tế; người bệnh không tự ý tiêm nếu chưa được hướng dẫn cụ thể.
• Không dùng Heparin (đặc biệt dạng có chất bảo quản) để tráng rửa (flush) catheter tĩnh mạch nếu không có chỉ định riêng, vì có sản phẩm chuyên biệt dành cho mục đích này; nhầm lẫn loại Heparin có thể gây chảy máu nghiêm trọng.
• Trong giai đoạn đầu điều trị, cần làm xét nghiệm đông máu định kỳ (thường mỗi 4 giờ với truyền liên tục) để điều chỉnh liều phù hợp.
• Không sử dụng dung dịch thuốc nếu đã đổi màu hoặc xuất hiện tiểu phân lạ.

Quên liều và quá liều

Do Heparin thường được dùng dưới sự giám sát y tế liên tục (nội trú hoặc theo lịch tiêm định kỳ), nếu quên một liều cần liên hệ ngay với bác sĩ để được hướng dẫn, không tự ý bù liều hoặc tiêm liều gấp đôi.

Khi quá liều, người bệnh có thể gặp các dấu hiệu như dễ bầm tím, chảy máu cam, có máu trong nước tiểu hoặc phân, phân đen như nhựa hoặc bất kỳ tình trạng chảy máu không cầm được. Đây là tình huống cấp cứu, cần liên hệ ngay cơ sở y tế hoặc trung tâm chống độc. Trường hợp chảy máu nhẹ, chỉ cần ngừng thuốc thường sẽ hết; nếu chảy máu nặng, cần xử trí bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm protamin sulfat - thuốc đối kháng đặc hiệu có khả năng trung hòa tác dụng của Heparin.

Heparin chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Mẫn cảm với Heparin hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc, bao gồm cả dị ứng với các sản phẩm có nguồn gốc từ lợn.
• Tiền sử giảm tiểu cầu nặng týp II do Heparin (heparin-induced thrombocytopenia) hoặc do pentosan polysulfat.
• Giảm tiểu cầu nặng ở người bệnh không có điều kiện theo dõi thích hợp.
• Bệnh hemophilia và các rối loạn đông máu nặng khác.
• Có vết loét dễ chảy máu, loét dạ dày đang hoạt động và các tổn thương u ác tính có nguy cơ chảy máu.
• Xuất huyết lớn đang hoạt động hoặc các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết lớn; tình trạng chảy máu không kiểm soát được.
• Dọa sẩy thai, trừ khi có kèm theo rối loạn đông máu nội mạch cần điều trị.
• Viêm màng trong tim (nội tâm mạc) do nhiễm khuẩn.
• Chọc dò tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng, phong bế giao cảm.
• Các chấn thương, tổn thương hoặc phẫu thuật gần đây ở thần kinh trung ương, mắt và tai (tuy nhiên, chế độ liều thấp mang tính dự phòng huyết khối vẫn có thể được cân nhắc sử dụng).
• Không thể thực hiện đều đặn các xét nghiệm đông máu cần thiết theo yêu cầu điều trị.

Thường gặp

• Chảy máu ở các mức độ khác nhau: chảy máu cam, có máu trong nước tiểu hoặc phân, bầm tím bất thường, chảy máu tại vị trí tiêm.
• Giảm tiểu cầu.
• Tăng men gan (transaminase) khi làm xét nghiệm chức năng gan.
• Tăng kali máu, do Heparin có thể làm giảm tiết aldosteron.

Ít gặp hoặc hiếm gặp

• Loãng xương và có thể dẫn đến gãy xương tự phát khi điều trị kéo dài.
• Rụng tóc tạm thời.
• Tiêu chảy.
• Phản ứng dị ứng từ nhẹ đến nặng: sốt, mày đay, ngứa, thay đổi màu da mặt, phù nề quanh mắt, khó thở; hiếm gặp choáng phản vệ kèm hạ huyết áp và trụy tim mạch.
• Cương đau dương vật (priapism) - hiếm gặp.
• Hoại tử da tại chỗ tiêm trong một số trường hợp hiếm.

Nếu gặp bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong quá trình dùng thuốc, người bệnh cần thông báo ngay cho bác sĩ hoặc dược sĩ để được xử trí kịp thời, không nên tự ý ngừng hoặc điều chỉnh thuốc.

• Phụ nữ có thai: Heparin có phân tử lớn nên không qua được hàng rào nhau thai, vì vậy thường được xem là lựa chọn ưu tiên hơn thuốc chống đông đường uống ở người mang thai cần chống đông. Tuy nhiên việc dùng thuốc trong thai kỳ vẫn có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, giảm tiểu cầu và loãng xương ở người mẹ, cần được bác sĩ sản khoa và chuyên khoa tim mạch/huyết học theo dõi chặt chẽ.
• Phụ nữ cho con bú: Heparin hầu như không phân bố vào sữa mẹ nên được xem là tương đối an toàn cho trẻ bú mẹ, nhưng đã có báo cáo hiếm gặp về loãng xương nhanh hoặc xẹp đốt sống ở người mẹ sử dụng Heparin kéo dài trong giai đoạn này.
• Người suy gan, suy thận: cần sử dụng thận trọng và theo dõi sát, do chức năng gan-thận suy giảm có thể làm kéo dài nửa đời thải trừ của thuốc, từ đó làm tăng nguy cơ chảy máu.
• Người cao tuổi: đặc biệt phụ nữ trên 60 tuổi có nguy cơ chảy máu cao hơn, thường cần liều thấp hơn trong điều trị (không áp dụng bắt buộc với liều dự phòng).
• Trẻ sơ sinh, trẻ đẻ non: không dùng dạng Heparin có chứa chất bảo quản benzyl alcohol do nguy cơ gây hội chứng ngộ độc (gasping syndrome) với biểu hiện suy hô hấp, rối loạn thần kinh nghiêm trọng.
• Trong suốt quá trình điều trị, cần theo dõi định kỳ số lượng tiểu cầu, hematocrit, tìm máu ẩn trong phân và nồng độ kali máu (đặc biệt với người có nguy cơ tăng kali hoặc điều trị trên 7 ngày).
• Trước khi phẫu thuật, làm thủ thuật xâm lấn hoặc điều trị nha khoa, người bệnh cần thông báo cho nhân viên y tế biết mình đang dùng Heparin.
• Cần tránh dùng đồng thời với các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu nếu không có chỉ định và giám sát của bác sĩ.

Việc phối hợp Heparin với một số thuốc khác có thể làm tăng nguy cơ chảy máu hoặc làm thay đổi hiệu quả chống đông, cần đặc biệt lưu ý:

Danh sách trên chưa bao gồm đầy đủ tất cả các tương tác có thể xảy ra. Người bệnh cần thông báo cho bác sĩ tất cả các thuốc, vitamin, thực phẩm bổ sung hoặc dược liệu đang sử dụng trước khi bắt đầu điều trị với Heparin.

Heparin dạng dung dịch tiêm cần được bảo quản ở nhiệt độ phòng, tránh ánh sáng trực tiếp, tránh ẩm và nhiệt độ cao. Với dung dịch đã pha để truyền, thời gian sử dụng không nên vượt quá 4 giờ nếu để ở nhiệt độ phòng, hoặc tối đa 24 giờ nếu bảo quản ở 2-8°C. Cần kiểm tra bằng mắt trước khi dùng, không sử dụng nếu dung dịch đổi màu hoặc xuất hiện tiểu phân lạ. Kim và bơm tiêm chỉ dùng một lần, sau đó bỏ vào hộp đựng vật sắc nhọn chuyên dụng.

Trên thị trường Việt Nam, các sản phẩm chứa Heparin có mức giá tham khảo dao động khá rộng tùy hàm lượng, xuất xứ và quy cách đóng gói:

• Heparin dạng lọ 5.000 IU/ml (hộp 5 lọ x 5ml): giá tham khảo khoảng vài trăm nghìn đến khoảng 4.750.000 đồng/hộp tùy nhà sản xuất và phân phối.
• Heparin 25.000 IU/5ml: giá tham khảo khoảng 100.000 đồng/lọ tùy nhà cung cấp.

Đây chỉ là mức giá tham khảo tại một số thời điểm và có thể thay đổi theo nhà thuốc, khu vực và chính sách giá của cơ sở phân phối. Người bệnh nên liên hệ trực tiếp nhà thuốc hoặc cơ sở y tế để có thông tin giá chính xác và cập nhật nhất tại thời điểm mua.

Heparin có phải là thuốc uống không?

Không. Heparin có phân tử lượng lớn và mang điện tích âm mạnh nên hầu như không được hấp thu qua đường tiêu hóa. Vì vậy, hoạt chất này chỉ được sử dụng qua đường tiêm dưới da hoặc tiêm/truyền tĩnh mạch, luôn dưới sự thực hiện và giám sát của nhân viên y tế.

Heparin khác gì so với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) như enoxaparin?

Heparin đang đề cập trong bài viết này là heparin không phân đoạn (unfractionated heparin), có tác dụng lên cả thrombin và yếu tố Xa, đòi hỏi theo dõi xét nghiệm đông máu (aPTT) thường xuyên và có nửa đời thải trừ ngắn hơn. Trong khi đó, các heparin trọng lượng phân tử thấp là dẫn xuất được phân đoạn từ heparin, tác động chọn lọc hơn lên yếu tố Xa, thường có thời gian tác dụng dài hơn và ít cần theo dõi xét nghiệm đông máu chặt như heparin không phân đoạn. Việc lựa chọn loại nào phù hợp cần dựa trên chỉ định cụ thể và đánh giá của bác sĩ.

Vì sao khi dùng Heparin cần phải xét nghiệm máu thường xuyên?

Vì khoảng liều điều trị hiệu quả và khoảng liều gây nguy cơ chảy máu của Heparin khá gần nhau, đồng thời đáp ứng với thuốc có sự khác biệt lớn giữa các cá thể. Xét nghiệm thời gian đông máu hoặc aPTT giúp bác sĩ đánh giá chính xác mức độ chống đông hiện tại của người bệnh, từ đó điều chỉnh liều kịp thời, tránh tình trạng dùng thiếu liều (không đủ hiệu quả ngăn huyết khối) hoặc quá liều (tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng).

Nếu bị chảy máu khi đang dùng Heparin thì xử lý thế nào?

Nếu chỉ là chảy máu nhẹ, việc ngừng sử dụng Heparin tạm thời thường đủ để tình trạng cải thiện do thuốc có nửa đời thải trừ tương đối ngắn. Tuy nhiên nếu chảy máu nghiêm trọng, cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế ngay để được xử trí bằng protamin sulfat - thuốc đối kháng đặc hiệu giúp trung hòa tác dụng chống đông của Heparin, kết hợp truyền máu hoặc huyết tương trong trường hợp mất máu nặng. Người bệnh không nên tự xử lý tại nhà khi có dấu hiệu chảy máu bất thường.