1. Cuối tuần và ngày lễ có nằm trong lịch khám bảo hiểm y tế không?

1.1. Khám bảo hiểm y tế cuối tuần và ngày lễ có được hưởng quyền lợi bình thường không?

Trước đây quy định người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chỉ được hưởng quyền lợi vào các ngày bình thường trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6, riêng 2 ngày thứ 7 và chủ nhật không khám (trừ một số trường hợp đặc biệt và cấp cứu). Quy định này gây ra rất nhiều bất cập bởi hầu hết mọi người đều đi làm ngày thường, khó có điều kiện tham gia bảo hiểm y tế được, nếu muốn khám chữa bệnh họ sẽ phải xin nghỉ, ảnh hưởng đến công việc.

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày trong tuần rất khó sắp xếp công việc

Hiểu được những bất cập ấy, Nhà nước đã có quy định mới cho phép các bệnh viện dựa trên khả năng đáp ứng dịch vụ và nhu cầu của người dân để tự quyết định việc tổ chức khám, chữa bệnh vào ngày cuối tuần. Cũng vì thế mà một số bệnh viện đã có lịch khám bảo hiểm y tế vào những ngày này và người bệnh sẽ vẫn được chi trả như những ngày trong tuần.

1.2. Lịch khám bảo hiểm y tế ngày cuối tuần và quyền lợi của người bệnh

Cụ thể, sẽ có 2 trường hợp xảy ra khi khám bảo hiểm y tế vào ngày cuối tuần và ngày lễ:

- Với bệnh viện có tổ chức khám bảo hiểm y tế

Bệnh viện có đủ khả năng tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày cuối tuần hoặc ngày lễ phải thông báo để cơ quan bảo hiểm xã hội biết nhằm bổ sung vào hợp đồng khám, chữa bệnh trước khi thực hiện lịch khám này. Có như vậy thì người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh vào những ngày này mới được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm mà Nhà nước đã quy định.

Bên cạnh đó, những bệnh viện đã đăng ký lịch khám bảo hiểm y tế vào ngày này cũng phải có trách nhiệm bảo đảm về các điều kiện về chuyên môn, nhân lực và công khai chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng của BHYT. Phần chi phí này cũng cần được thông báo trước để người bệnh được biết. Những chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ do người bệnh tự chi trả.

- Với bệnh viện không tổ chức khám bảo hiểm y tế

Người bệnh sẽ vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như những ngày thường trong tuần nếu cấp cứu vào cuối tuần hoặc ngày lễ. Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh được quyền đến khám chữa bệnh tại bất cứ cơ sở y tế nào cũng vẫn là đúng tuyến và được chi trả bảo hiểm y tế như quy định.

2. Chi trả bảo hiểm y tế cho ngày khám chữa bệnh cuối tuần, ngày lễ như thế nào?

Tùy từng nhóm đối tượng mà mức chi trả khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế vào ngày cuối tuần hay ngày lễ tại các cơ sở có tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào những ngày này sẽ có sự khác nhau. Một số nhóm được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95 - 100% chi phí, nhóm khác lại được chi trả 80% nếu khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Hiện nay một số bệnh viện đã áp dụng lịch khám bảo hiểm y tế ngày cuối tuần

Với những trường hợp khám chữa bệnh vào ngày cuối tuần trái tuyến, vượt tuyến thì mức chi trả là 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định (đối với tuyến tỉnh); 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định (đối với tuyến trung ương).

Do Hà Nội và TP Hồ Chí Minh là tuyến trung ương, lượng bệnh nhân đổ về đây khám chữa bệnh rất nhiều nên lịch khám bảo hiểm y tế ngày cuối tuần, ngày lễ cũng được mở rộng ở nhiều bệnh viện nhằm tạo điều kiện chăm sóc sức khỏe cho người dân.

3. Một số điều người bệnh cần lưu ý khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

3.1. Xuất trình thẻ hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân

Người bệnh cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh, nếu thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh nhân thân. Trẻ em dưới 6 tuổi cũng cần thực hiện việc này bằng cách xuất trình thẻ hoặc giấy khai sinh, giấy chứng sinh.

Khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế người bệnh cần xuất trình thẻ này

Với trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh, để có căn cứ thanh toán cần thủ trưởng cơ sở y tế và cha/mẹ/người giám hộ của trẻ phải ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án. Những người đang chờ cấp lại thẻ phải xuất trình giấy hẹn cấp lại hoặc đổi thẻ bảo hiểm y tế do tổ chức bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ và giấy tờ chứng minh nhân thân.

3.2. Những trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế

- Đã được ngân sách nhà nước chi trả chi phí khám chữa bệnh.

- Khám sức khỏe.

- Điều dưỡng hoặc an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Chẩn đoán thai hoặc xét nghiệm không nhằm mục đích điều trị.

- Dịch vụ thẩm mỹ.

- Kế hoạch hóa gia đình, đình chỉ thai nghén không do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay thai phụ, dùng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

- Điều trị tật khúc xạ mắt, cận thị, lác không phải là trẻ em dưới 6 tuổi.

- Phục hồi chức năng hoặc khám chữa bệnh trường hợp do thảm họa.

- Khám chữa bệnh với các đối tượng sử dụng chất gây nghiện.

- Dùng vật tư y tế thay thế, phương tiện trợ giúp vận động và phục hồi chức năng trong khám chữa bệnh.

- Giám định tâm thần, giám định pháp y, giám định y khoa.

- Nghiên cứu khoa học và tham gia thử nghiệm lâm sàng.

Không phải cơ sở nào cũng áp dụng lịch khám bảo hiểm y tế vào ngày cuối tuần. Vì thế, để đảm bảo hưởng đúng quyền lợi, tránh mất thời gian và công sức, vào những ngày này, trước khi đi khám chữa bệnh, tốt nhất bạn nên tìm hiểu kỹ.

Nếu những chia sẻ trên đây vẫn còn khiến bạn thắc mắc điều gì, đừng e ngại, hãy nhấc máy lên và gọi tới hotline 1900 56 56 56, chuyên gia y tế của Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC luôn sẵn lòng hỗ trợ giải đáp cặn kẽ để bạn được rõ.