1. Quy trình khám bảo hiểm y tế

Quy trình khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT được dành cho những người sở hữu thẻ BHYT với các bước sau:

Quy trình khám bảo hiểm y tế

- Bước 1: Lấy số thứ tự tại quầy lễ tân.

- Bước 2: Chờ đến số thứ tự thì đến điểm tiếp nhận khám bệnh bằng BHYT trình thủ tục, thanh toán chi phí đồng chi trả, nhận số thứ tự để đến phòng khám.

- Bước 3: Đến phòng khám chuyên khoa theo số thứ tự đã được cấp, thăm khám bởi bác sĩ.

- Bước 4: Thanh toán chi phí cần chi trả theo quyền lợi của BHYT.

- Bước 5: Đến khu vực thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng lấy số thứ tự, thực hiện xét nghiệm, chờ lấy kết quả theo thời gian ghi trên giấy hẹn.

- Bước 6: Trở lại phòng khám chuyên khoa gặp lại bác sĩ. Tại đây bác sĩ sẽ xem các kết quả cận lâm sàng đã thực hiện, chẩn đoán và giải thích tình trạng sức khỏe cho người bệnh đồng thời đưa ra chỉ định điều trị.

- Bước 7: Đến quầy lĩnh thuốc BHYT lấy số thứ tự, đưa đơn thuốc, thanh toán chi phí thuốc đồng chi trả và chi phí thuốc ngoài danh mục bảo hiểm, nhận thuốc.

2. Thủ tục xuất trình và tính hợp lệ của thẻ BHYT

2.1. Xuất trình thẻ khám BHYT

Đây là thủ tục bắt buộc phải có khi khám bảo hiểm y tế. Người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như CMND, bằng lái xe,... Nếu đối tượng khám bệnh là trẻ em dưới 6 tuổi thì chỉ cần xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng. Trường hợp cấp cứu trước khi ra viện phải xuất phải xuất trình thẻ BHYT.

Ngoài ra, người bệnh cũng cần xuất trình một số giấy tờ cần thiết khác như: giấy hẹn tái khám, hồ sơ chuyển viện, giấy đăng ký tạm trú hoặc giấy công tác nếu khám, chữa bệnh khi đi tại địa phương khác.

2.2. Tính hợp lệ của thẻ BHYT

Thẻ BHYT được xem là không hợp lệ trong trường hợp:

- Hết thời hạn sử dụng.

- Thẻ bị tẩy xóa, sửa chữa.

- Chủ thẻ không tiếp tục tham gia BHYT nữa.

2.3. Những trường hợp khám bệnh được hưởng BHYT

- Khám sức khỏe, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ.

- Sinh con.

Khám sức khỏe định kỳ được hưởng BHYT

- Chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú: trẻ em dưới 6 tuổi, sĩ quan, sinh sống tại huyện đảo, người thuộc gia đình hộ nghèo hay có điều kiện kinh tế khó khăn,...

2.4. Trường hợp không được hưởng BHYT

- Khám sức khỏe tự thân.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng.

- Đã được hưởng chi phí chi trả từ ngân sách nhà nước.

- Chẩn đoán thai, xét nghiệm không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, đình chỉ thai kỳ không do bệnh lý của sản phụ hay của thai nhi, kế hoạch hóa gia đình.

- Dùng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, tật khúc xạ mắt, cận thị (trừ trẻ em dưới 6 tuổi).

- Khám bệnh phục hồi chức năng trong thảm họa.

- Khám bệnh nghiện ma túy hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định tâm thần, giám định pháp y hoặc giám định y khoa.

- Tham gia nghiên cứu khoa học hoặc thử nghiệm lâm sàng.

3. Mức hưởng khi khám bảo hiểm y tế

3.1. Mức hưởng khám BHYT đúng tuyến

- Người bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh khi thuộc các đối tượng:

+ Sĩ quan, hạ sỹ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, quân nhân chuyên nghiệp;

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, hạ sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, học viên công an nhân dân;

+ Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;

+ Học viên cơ yếu hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội hoặc công an;

+ Trẻ dưới 6 tuổi;

+ Cựu chiến binh và người có công với cách mạng;

Người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí khám bệnh BHYT

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Hộ nghèo; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn;

+ Thân nhân (cha đẻ, mẹ đẻ, chồng, vợ hoặc con) của người có công với cách mạng; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Có thời gian tham gia BHYT trên 5 năm liên tục, số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

+ Khám bệnh một lần thấp hơn mức quy định của Chính phủ, khám bệnh tại tuyến xã;

- Người bệnh được hưởng 95% chi phí khám bệnh đối với các đối tượng:

+ Hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Thuộc hộ cận nghèo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ trường hợp thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Người bệnh được hưởng 80% chi phí khám bệnh, đối với các đối tượng khác.

3.2. Mức hưởng khám BHYT trái tuyến

- Đối với người khám bảo hiểm y tế tại tuyến trung ương: 40% chi phí.

- Đối với bệnh viện tuyến huyện từ 01/01/2016: 100% chi phí.

- Hưởng theo mức BHYT đúng tuyến đối với: người tham gia BHYT sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn tự đi khám bệnh không đúng tuyến huyện; người dân tộc thiểu số.

- Hưởng theo mức BHYT đúng tuyến đối với: người tham gia BHYT điều trị nội trú tự đi khám bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh từ 01/01/2021.

Mong rằng những chia sẻ trên đây sẽ trở thành hữu ích đối với những ai đang tham gia khám bảo hiểm y tế trong phạm vi toàn quốc. Nếu còn thắc mắc nào khác xung quanh vấn đề này bạn đọc có thể gọi tới hotline 1900 56 56 56 để được các chuyên viên y tế của Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC giải đáp chi tiết hơn.