Tóm tắt

1) Nhồi máu cơ tim thầm lặng thường không có các dấu hiệu rõ ràng, có rất ít, không điển hình hoặc hoàn toàn không có các triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp.

2) Trong phần lớn các trường hợp, việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim thầm lặng thường được dựa vào sự tăng lên của đoạn RT trong những giờ đầu, tiếp theo là sự bất thường của sóng Q trên điện tâm đồ.

3) Tỷ lệ của nhồi máu cơ tim thầm lặng trong cộng đồng nói chung là từ 1,7% đến 5,4%, trong khi tỷ lệ này là 8,1% ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và là 4-8% ở bệnh nhân đái tháo đường.

4) Tỷ lệ phát sinh của nhối máu cơ tim thầm lặng trong cộng đồng nói chung là khoảng 0.8-0,9/ 1000 bệnh nhân/ năm ở tuổi trung niên, trong khi là 5-8/ 1000 bệnh nhân/ năm ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, và là 2,9-5,5/ 1000 bệnh nhân/ năm ở bệnh nhân đái tháo đường.

5) Năm yếu tố dự đoán có ý nghĩa của nhồi máu cơ tim thầm lặng là: tuổi cao, đái tháo đường, tiền sử bệnh tim mạch, microalbumin niệu và albumin niệu; không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa các chỉ số nguy cơ (OR) đối với nhồi máu cơ tim lâm sàng và thầm lặng.

6) Trong cộng đồng nói chung, nhồi máu cơ tim thầm lặng làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,8-3,6 lần, ở bệnh nhân tim mạch lên 2,2-8,3 lần, ở bệnh nhân đái tháo đường lên 1,1-5,0 lần.

Silent myocardial infarction: its early detection and treatment may prevent sudden death

Luat Nghiem Nguyen

MEDLATEC General Hospital

Abstact

1) Silent myocardial infarction (MI) lack unequivocal objective signs of myocardial infarction and have minimal, atypical, or no symptoms at all.

2) In most cases, the diagnosis of silent MI was based on the ST-segment elevation in the initial hours and then on the pathological Q waves on ECG.

3) The prevalence of silent MI was 1.7%-5.4% in the general population, while the prevalence was 8.1% in patients with a history of cardiovascular disease, and was 4%-10% in patients with diabetes.

4) The incidence rates of silent MI were 0.8-0.9/ 1000 patient-years for middle-age subjects, while the rates were 5-8/ 1000 patient-years in patients with a history of cardiovascular disease, and were 2.9-5.5/ 1000 patient-years in diabetic patients .

5) Five significant predictive factors of silent MI were: age, diabetes, prior cardiovascular disease, microalbuminuria, and macroalbuminuria; there was no significant difference between the ORs for clinical MI and silent MI.

6) In the general population, silent MI increased the risk of mortality by a factor of 1.8-3.6, in the patients with cardiovascular disease by a factor of 2.2-8.3, and in the patients with diabetes by a factor of 1.1-5.0.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2008, trong tổng số 57 triệu người chết trên toàn thế giới thì có 17,3 triệu người chết (31%) do bệnh tim mạch, trong đó chết do bệnh mạch vành ở nam chiếm 46% ở nam và ở nữ chiếm 38%.

Trong số 2,5 triệu người chết do nhồi máu cơ tim mỗi năm, 25% chết do nhồi máu cơ tim cấp, một năm sau đó chết thêm 5%-10% nữa.

Nguyên nhân chủ yếu của nhồi máu cơ tim là do xơ vữa động mạch vành (90%). Mảng xơ vữa tiến triển dần có thể gây chít hẹp hoặc tắc động mạch vành, cũng có thể do mảng xơ vữa bong ra, hình thành cục huyết khối gây tắc, đôi khi co thắt mạch vành cũng gây tắc động mạch vành.

Hình 1. Sự xơ vữa động mạch vành và cục máu đông gây nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim cấp (acute myocardial infarction: AMI) có thể được thể hiện bởi nhồi máu tim lâm sàng (clinical myocardial infarction: CMI) hoặc bởi nhồi máu cơ tim thầm lặng (silent myocardial infarction: SMI). Nhồi máu tim lâm sàng là nhồi máu cơ tim có các triệu chứng điển hình như cơn đau thắt ngực lan sang cánh tay trái hoặc ra sau lưng, kéo dài trên 20 phút, ngậm nitroglycerin không đỡ, khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, .... Nhồi máu cơ tim thầm lặng là nhồi máu cơ tim không có dấu hiệu rõ ràng, có rất ít, không điển hình (có thể chỉ hơi khó thở, tức ngực, không đau) hoặc hoàn toàn không có những triệu chứng của nhồi máu cơ tim. Phần lớn các nhồi máu cơ tim thầm lặng thường được chẩn đoán bằng điện tâm đồ (electrocardiogram: ECG), với sự tăng lên của đoạn ST trong những giờ đầu, sau đó xuất hiện sóng Q bệnh lý (Hình 1) (Scirica BM. 2013 [6]); cũng có thể phát hiện nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân không có sóng Q bất thường bằng chụp X quang động mạch vành (echocardioraphy) với chất cản quang để đánh giá vị trí và mức độ tắc mạch vành; hoặc làm xét nghiệm Troponin T hoặc I và isoenzyme CK-MB/CK huyết thanh để đánh giá mức độ tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, sự tăng các dấu ấn tim này chỉ được phát hiện trong huyết thanh 5-7 giờ sau cơn nhồi máu cơ tim.

Hình 2. Sự thay đổi của đoạn ST và sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ theo thời gian sau nhồi máu cơ tim.

1. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thể thầm lặng

1.1. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng trong dân số nói chung

Tỷ lệ lưu hành (prevalence) của nhồi máu cơ tim thầm lặng được phát hiện có thể khác nhau phụ thuộc vùng địa lý, tuổi, giới, chủng tộc và phương pháp nghiên cứu được thực hiện. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thể thầm lặng trong dân số nói chung trong các nghiên cứu được công bố ở nhiều vùng địa lý khác nhau là từ 1,7% đến 5,4%. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng chiếm 22% đến 64%, trung bình là 45% trong tổng số nhồi máu cơ tim nói chung (Bảng 1).

Bảng 1. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng trong dân số nói chung

Tác giả/ năm	Vùng	n	Giới	Tuổi TB	Chẩn đoán	Tỷ lệ (%)	Tỷ lệ/ MI (%)
BRHS 2000	Châu Âu	7735	Nam/Nữ	50	ECG	1,7	46
CHS 2000	Hoa Kỳ	5888	Nam/Nữ	72	ECG sóng Q	3,4	22
MONICA 2003	Châu Âu	771	Nam/Nữ	45	ECG sóng Q	4,8	64
Olmsted 2005	Hoa Kỳ	2042	Nam/Nữ	62	ECG sóng Q	3,9	44
Rotterdam 2008	Châu Âu	6347	Nam/Nữ	69	ECG sóng Q	5,4	45

Ghi chú: BRHS: British Regional Heart Study; CHS: Cardiovascular Heart Study; MONICA: monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease. ECG: điện tâm đồ; Q: sóng Q.

1.2. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng ở những người có nguy cơ cao:

1.2.1. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc có tiền sử bệnh tim mạch

Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở những bệnh nhân nam cao huyết áp là 1,3%-2,4%, ở nữ cao huyết áp là 1,5% - 3,3%. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch được chẩn đoán bằng ECG là 8,1%, được chẩn đoán bằng MRI là 27%.

Bảng 2. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc có tiền sử bệnh tim mạch

Tác giả/ năm	Vùng	n	Giới	Tuổi TB	Chẩn đoán	Tỷ lệ (%)
Các bệnh nhân tăng huyết áp
MRC trial 1988	Châu Âu	17354	Nam/Nữ	35-64	ECG sóng Q	Nam/Nữ: 1,3/1,5
IPPPSH 1988	Châu Âu	746	Nam/Nữ	40-64	ECG sóng Q	Nam/Nữ: 2,4/3,3
Các bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch
2006	Hoa kỳ	195	Nam/Nữ	59	DGE-MRI	22,6
2007	Châu Âu	1092	Nam/Nữ	64	SE	23,4 (DM: 34)
2009	Hoa Kỳ	185	Nam/Nữ	60	ECG sóng Q/DGE-MRI	ECG/MRI: 8,1/27

Ghi chú: ECG: điện tâm đồ; Q: sóng Q; SE: stress echocardiography; DGE/MRI: delayed-gadolinum enhanced/ magnetic resonance imaging; DM (diabetes mellitus): đái tháo đường.

Các bệnh nhân bệnh thận mạn (chronic kidney disease: CKD) thường có nguy tăng đối với nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng và nhồi máu cơ tim lâm sàng ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tương ứng là 10,7% và 6,7% (Farag AA, 2017 [5]).

1.2.2. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường

Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở những bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán bằng ECG là 3,9%-10%, được chẩn đoán bằng DGE/MRI là 28%. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng trên số bệnh nhân nhồi máu cơ tim nói chung ở những bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán bằng ECG là 44%-70%, được chẩn đoán bằng DGE/MRI là 29% (Bảng 3). Theo Arenja N và cộng sự, 2013 [2], tỷ lệ nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán bằng ECG là 28,5%, còn ở những bệnh nhân không đái tháo đường là 21.5% (P<0,004).

Bảng 3. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường

Tác giả/ năm	Vùng	n	Giới	Tuổi TB	Chẩn đoán	Tỷ lệ (%)	Tỷ lệ/ MI (%)
1986	Hoa Kỳ	73	Nam/Nữ	50	ECG	10	70
2004	Australia	1269	Nam/Nữ	64	ECG sóng Q	3,9	44
2008	Hoa Kỳ	107	Nam/Nữ	61	DGE/MRI	28	29

Ghi chú: DGE/MRI: delayed-gadolinum enhanced/ magnetic resonance imaging; ECG: điện tâm đồ; Q: sóng Q.

2. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thể thầm lặng

2.1.Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở bệnh nhân trong dân số chung

Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thể thầm lặng trong dân số nói chung chẩn đoán bằng điện tâm đồ là 0,9 - 4,2/1000 bệnh nhân/ năm (Bảng 4).

Bảng 4. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thầm lặng ẩn trong dân số nói chung

Tác giả/ năm	Vùng	n	Giới	Tuổi TB	Chẩn đoán	Theo dõi (năm)	Tỷ lệ phát sinh (/1000 bệnh nhân/ năm)
Framingham 1990	Hoa Kỳ	5070	Nam/Nữ	35-94	ECG sóng Q	34	Nam/nữ: 2,7/1,3
ARIC 2002	Hoa Kỳ	12843	Nam/Nữ	45-65	ECG sóng Q	9	0,9
Rochester 2005	Hoa Kỳ	603	Nam/Nữ	58	ECG	17	1,5
Rotterdam 2006	Châu Âu	5148	Nam/Nữ	68	ECG	6,4	3,8 Nam/nữ: 4,2/3,6

Ghi chú: ARIC: atherosclerosis risk in communities; ECG: điện tâm đồ; Q: sóng Q.

3. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở bệnh nhân có nguy cơ cao

4.1. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc có tiền sử bệnh tim mạch

Tỷ lệ phát sinh (incidence) nhồi máu cơ tim thể thầm lặng trong dân số nói chung chẩn đoán bằng điện tâm đồ và phương pháp không đặc hiệu là 0,6 - 8,4/1000 bệnh nhân/ năm (Bảng 5).

Bảng 5. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thầm lặng ở các bệnh nhân tăng huyết áp hoặc có tiền sử bệnh tim mạch

Tác giả/ năm	Vùng	n	Giới	Tuổi TB	Chẩn đoán	Theo dõi (năm)	Tỷ lệ phát sinh (trên 1000 bệnh nhân/ năm)
	Các bệnh nhân cao huyết áp
MRC trial 1988	Châu Âu	17354	Nam/Nữ	35-64	ECG sóng Q	5,5	Nam/Nữ: 7,5/8,4
ASCOT-BPLA 2005	Châu Âu	19257	Nam/Nữ	63	ECG	5,5	Nam/Nữ: 0,6/0,8
	Các bệnh nhân có bệnh sử bệnh tim mạch
4S 1998	Châu Âu	444	Nam/Nữ	59	Không đặc hiệu	5,4	8,3
HERS 2001	Hoa Kỳ	2763	Nữ	60	ECG sóng Q	4,1	1,0

Ghi chú: MRC: medical research council; ASCOT-BPLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm; HERS: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study; ECG: điện tâm đồ; Q: sóng Q.

2.1.2. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường

Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh sử hoặc nguy cơ bệnh tim mạch, được chẩn đoán bằng điện tâm đồ là 0,8- 5,5/1000 bệnh nhân/ năm. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thể thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh sử bệnh tim mạch, được chẩn đoán bằng điện tâm đồ là 1,8 - 5,3/1000 bệnh nhân/ năm (Bảng 6).

Bảng 6. Tỷ lệ phát sinh nhồi máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Tác giả/ năm	Vùng	n	Giới	Tuổi TB	Chẩn đoán	Theo dõi (năm)	Tỷ lệ phát sinh (trên 1000 bệnh nhân/ năm)
Các bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh sử hoặc nguy cơ bệnh tim mạch
ASCOT DM2 2008	Châu Âu	5127	Nam/Nữ	63	ECG	5,5	0,8
FIELD 2010	Australia, Phần Lan, New Zealand	9795	Nam/Nữ	62	ECG sóng Q	5	5,5
Các bệnh nhân đái tháo đường có bệnh sử bệnh tim mạch
PROactive 2007	Châu Âu	2445	Nam/Nữ	62	ECG sóng Q và giảm sóng R	2,9	3,5
BARI 2D 2009	Nam/ Bắc Mỹ, Châu Âu	2368	Nam/Nữ	62	ECG sóng Q	5,3	1,8

Ghi chú: MRC: medical research council; ASCOT-BPLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm; HERS: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study; ECG: điện tâm đồ; Q: sóng Q.

3. Các yếu tố dự đoán nhồi máu cơ tim thầm lặng

Có 9 yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu cơ tim lâm sàng (tính bằng chỉ số OR so với người khỏe mạnh) gồm: giới, tuổi, đái tháo đường, tiền sử bệnh tim mạch, bệnh thần kinh đái tháo đường, HbA1c, creatinine, microalbumin niệu, albumin niệu và sử dụng insulin; có 5 yếu tố nuy cơ nhồi máu cơ tim thầm lặng gồm: tuổi, đái tháo đường, tiền sử bệnh tim mạch, microalbumin niệu và albumin niệu. Tuy nhiên, không có khác nhau một cách có ý nghĩa về vai trò của các yếu tố nguy cơ (ORs) đối với nhồi máu cơ tim lâm sàng và nhồi máu cơ tim thầm lặng, điều này chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ có vai trò tương tự đối với nhồi máu cơ tim lâm sàng và nhồi máu cơ tim thầm lặng (Bảng 7).

Bảng 7. Các yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu cơ tim lâm sàng và nhồi máu cơ tim tiềm ẩn (Burgess DC, 2010 [3]).

Các yếu tố nguy cơ	Nhồi máu cơ tim lâm sàng		Nhồi máu cơ tim tiềm ẩn		Xác suất khác biệt
	OR (95% CI)	P	OR (95% CI)	P
Giới nam	1,38	0,001	1,15	0,37	0,37
Tuổi	1,03	< 0,001	1,03	0,008	0,60
Đái tháo đường	0,99	0,48	0,97	0,02	0,12
Tiền sử bệnh tim mạch	2,12	< 0,001	1,62	< 0,001	0,14
Bệnh thần kinh đái tháo đường	1,34	0,02	1,07	0,72	0,30
HbA1c	1,14	<0,001	1,04	0,41	0,17
Creatinine	1,01	0,009	1,00	0,55	0,25
Microalbumin niệu	1,42	0,003	1,35	0,05	0,79
Albumin niệu	2,21	< 0,001	2,51	< 0,001	0,68
Sử dụng insulin	1,42	0,01	1,05	0,80	0,23

Ghi chú: OR: odds ratio (tỷ lệ nguy cơ); CI: confidence interval (độ tin cậy).

Trong một nghiên khác, Davis TM và cộng sự 2013 [4] thấy rằng không có sự khác nhau có ý nghĩa về các thông số lipid như cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị nhồi máu cơ tim thầm lặng và không bị nhồi máu cơ tim thầm lặng.

4. Tiên lượng nhồi máu cơ tim thầm lặng

Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự có mặt của nhồi máu cơ tim thầm lặng đã làm tăng nguy cơ tử vong do tất cả các nguyên nhân lên 1,8 đến 3,6 lần và nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch lên 1,9 đến 3,2 lần so với người bình thường. Một số nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng nhồi máu cơ tim thầm lặng đã làm tăng nguy cơ tử vong do tất cả các nguyên nhân lên 1,9 đến 3,4 lần và nguy cơ tử vong do các sự kiện tim mạch lên 2,2 đến 8,3 lần. Ở các bệnh nhân đái tháo đường, nhồi máu cơ tim thầm lặng làm tăng nguy cơ tử vong do tất cả các nguyên nhân lên 1,1 đến 5,0 lần và nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch lên 1,8 đến 7,3 lần.

Trong một nhiên cứu kéo dài 2 năm, Burgess DC và cộng sự, 2010 [3] thấy rằng, ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim thầm lặng và nhồi máu cơ tim lâm sàng tương ứng là 13,8% và 15,3%.

Trong một nhiên cứu kéo dài 8,9 năm, Amier RP và cộng sự, 2017 [1], thấy rằng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thầm lặng là 9/ 32 (28,1%), trong khi tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không thầm lặng chỉ là 36/ 355 (10,2%) (P<0,001) (Hình 3).

Hình 3. Tỷ lệ tử vong theo thời gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thầm lặng (đường màu xanh) và nhồi máu cơ tim không thầm lặng (Amier RP và cộng sự, 2017 [1])

Những hiểu biết về đặc điểm, chẩn đoán, tỷ lệ lưu hành, tỷ lệ phát sinh, các yếu tố dự đoán và tỷ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim thầm lặng có thể giúp bệnh nhân phát hiện sớm, nhập viện kịp thời và tránh được nguy cơ tử vong.

Tài liệu tham khảo

1. Amier RP, Smulders MW, Bekkers scam, ET AL. Long-term prognosis of silent myocardial infarction detected by LGE-CMR in patients presenting with first acute myocardial infarction. European Heart Journal 2017 Aug; 38(1): 1.

2. Arenja N, Mueller C, Ehl NF, et al. Prevalence, extent, and independent predictors of silent myocardial infarction. Am J Med 2013 Jun; 126(6): 515-522.

3. Burgess DC, Hunt D, Li L, and al. Incidence and predictors of silent myocardial infarction in type 2 diabetes and the effect of fenofibrate: an analysis from the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study Eur Heart J 2010 ; 31: 92-99.

4. Davis TM, Coleman RL, Holman RR, UKPDS Group. Prognostic significance of silent myocardial infarction in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 79. Circulation 2013 Mar 5; 127(9): 980-987.

5. Farag AA, AlJaroudi W, Neil J, et al. Prognostic value of silent myocardial infarction in patients with chronic kidney disease being evaluated for kidney transplantation. Int J Cardiol 2017 Sep 22 (in press). .

6. Scirica BM. Prevalence, Incidence, and Implications of Silent Myocardial Infarctions in Patients With Diabetes Mellitus. Circulation 2013; 127(9): 965-967.

7. Valensi P, Lorgis L, Cottin Y. Prevalence, incidence, predictive factors and prognosis of silent myoccardial infarction: A review of the literature. Arch Cardiovasc Dis 2011 Mar; 104(3): 178-188.