Đái tháo đường type 1,5 (LADA): di truyền, miễn dịch, chẩn đoán và điều trị | Medlatec

Đái tháo đường type 1,5 (LADA): di truyền, miễn dịch, chẩn đoán và điều trị

Ngày 14/09/2016 PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật - Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật - Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC



Đái tháo đường type (
loại) 1,5, còn gọi là đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người lớn (Latent Autoimmune Diabetes of Adults: LADA), là một dạng của đái tháo đường type 1 được đặc trưng bởi sự khởi phát đái tháo đường chậm (thường xuất hiện ở tuổi > 30), có các tự kháng thể chống tiểu đảo tụy (islet autoantibodies) trong máu tuần hoàn, hay gặp nhất là tự kháng thể GADA (glutamic acid decarboxylase antibodies) và thời gian đầu chưa cần điều trị bằng insulin.


Đái tháo đường type 1,5 có những đặc điểm giống với đái tháo đường type 1 như  có các tự kháng thể chống tiểu đảo tụy, chủ yếu là tự kháng thể GADA, nhưng thường có sự khởi phát muộn, chức năng tế bào
ß giảm dần theo thời gian và do đó nên xem xét để điều trị bằng insulin ở một thời điểm nhất định.


Trong khi đó, đái tháo đường type 1,5 cũng có những đặc điểm giống với đái tháo đường type 2 đó là: khởi phát muộn, khi tuổi đã ngoài 30, đặc biệt là nếu những bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 như có tiền sử gia đình mắc đái tháo đường type 2, thừa cân hoặc béo phì và chức năng tế bào
ß vẫn còn có khả năng duy trì trong thời gian từ 6 tháng đến 5 năm.
 


Hình 1. Vị trí của đái tháo đường type 1,5 (LADA) so với đái tháo đường type 1 và type 2.

1. Các đặc điểm về dịch tễ học


Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) năm 2013 trên thế giới có khoảng 8,3% số người lớn hoặc 382 triệu người bị một trong các thể đái tháo đường và con số này sẽ tăng lên thành 590 triệu người vào năm 2025. Hiện nay, số tử vong do các biến chứng nặng nề của đái tháo đường mỗi năm là khoảng hơn 5 triệu người.

Khoảng 4-14% trong số bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường type 2 có các tự kháng thể liên quan đến đái tháo đường (diabetes-associated autoantibodies: DAA), chủ yếu là tự kháng thể GADA, nghĩa là bị đái tháo đường type 1,5.  Tỷ lệ đái tháo đường type 1,5 trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở Châu Âu là 7-14%, cao hơn ở các nước Nam Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Á (4-6%).  T
ỷ lệ đái tháo đường type 1,5 có thể thay đổi từ 0% ở Papua New Guinea và Alask, 5,9% ở Trung Quốc, lên đến 20% ở Indonesia.


Một số tài liệu đã công bố cho thấy, tỷ lệ các type đái tháo đường chính hiện nay là: đái tháo đường type 1 là khoảng 10%, type 1,5 là 15% và type 2 là 75%. Hiện ở Việt Nam chưa có công bố chính thức về tỷ lệ đái tháo đường type 1,5.


Ngoài ra, một số dạng đái tháo đường kháng insulin khác cũng có thể gặp với tỷ lệ rất thấp như đái tháo đường thai nghén, thường  xảy ra ở quý 3 của thai kỳ, bệnh buồng trứng đa nang và đái tháo đường khởi phát ở tuổi trưởng thành (maturity-onset diabetes of young; MODY). Đái tháo đường kháng insulin cũng có thể xuất hiện khi sử dụng một số thuốc như prednisone, sau chấn thương tụy hoặc khi bị nhiễm một số chất độc như chất độc màu da cam.


2. Các đặc điểm về di truyền


Về mặt di truyền, đái tháo đường type 1,5 có đặc điểm di truyền giống đái tháo đường type 1 là có sự liên quan đến các gen HLA-DRB1, INS-VNTR và PTPN22, đồng thời cũng có những đặc điểm di truyền giống đái tháo đường type 2 là có liên quan đến gen TCF7L2, điều này gợi ý rằng đái tháo đường type 1,5 có thể là sự pha trộn về di truyền giữa 2 type đái tháo đường này.


Người ta thấy rằng HLA-DR3/4 có liên quan với tuổi khởi phát đái tháo đường thấp hơn, còn HLA-DR3 có liên quan với GADA (+) tính, trong khi HLA-DR4 liên quan với IA-2A (+) tính.


Trên lâm sàng, ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5, các genotype HLA có nguy cơ cao và trung bình có liên quan đến nguy cơ cao của sự tiến triển đến phụ thuộc insulin so với các genotype HLA có nguy cơ thấp. Tuy nhiên, khuynh hướng tiến triển đến sự phụ thuộc insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Một số nghiên cứu gợi ý rằng sự tiến triển này liên quan chặt chẽ với mức độ các tự kháng thể, bệnh nhân có mức độ các tự kháng thể càng cao thì sự tiến triển càng nhanh hơn và ngược lại. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng điều này không hoàn toàn đúng và rằng một số yếu tố khác như chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, các nhóm kháng nguyên bạch cầu người có nguy cơ đái tháo đường cao (như HLA-DRB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1), tự kháng thể Thyroid peroxidase antibody (anti-TPO) (+) tính và giới tính nữ cũng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển đến phụ thuộc insulin.


3. Các đặc điểm về miễn dịch


Đái tháo đường tự miễn type 1,5 được đặc trưng bởi sự mất các tế bào β do bị hủy hoại ít hơn so với đái tháo đường tự miễn type 1 khởi phát ở trẻ em, sự biểu hiện về gen có liên quan đến HLA ít hơn và sự có mặt của các loại tự kháng thể cũng ít hơn.


Các nhà khoa học cho rằng có khoảng 15% trong số những người được chẩn đoán là đái tháo đường type 2 không béo phì có thể thật sự bị đái tháo đường type 1,5. Ở những người này, người thầy thuốc cần phải chẩn đoán xem có phải họ bị đái tháo đường type 1,5 hay không bằng cách chỉ định các xét nghiệm tự kháng thể có liên quan đến đái tháo đường type 1 và type 1,5 trong máu tuần hoàn.


Có 5 loại tự kháng thể liên quan đến đái tháo đường (diabetes-associated autoantibodies: DAA) có thể gặp trong đái tháo đường type 1 và type 1,5, đó là:


- Các tự kháng thể GADA 
(glutamic acid decarboxylase antibodies, chủ yếu là GADA65);

- Các tự kháng thể chống tế bào đảo tụy (islet cell autoantibodies: ICA);


- Các tự kháng thể chống protein 2 liên quan đến u insulin giống tyrosine phosphatase (IA-2) (tyrosine phosphatase-like insulinoma associated protein 2 autoantibodies: IA-2);


- Các tự kháng thể chống insulin (insulin autoantibodies: IAA);


- Các tự kháng thể chống chất vận chuyển kẽm (Zinc transporter autoantibodies: ZnT8).


Nói chung, các tự kháng thể ICA, IAA, IA-2A và ZnT8 thường gặp ở đái tháo đường tự miễn khởi phát ở trẻ em (type 1), trong khi các tự kháng thể GADA và IA-2A, đặc biệt là GADA hay gặp ở đái tháo đường type 1,5.


Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 (có tự kháng thể GAD) trong số các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2, theo một số công trình nghiên cứu, được chỉ ra ở Bảng 1.


Bảng 1. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 có tự kháng thể GADA dương tính trong số các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2.

TT

Tác giả, năm công bố

Số bn ĐTĐ type 2

Tuổi trung bình (khoảng)

Các tự kháng thể

Số bn có GADA (+) tính (%)

Số bn ĐTĐ type 1,5 (%)

1

Turner R, 1997 [8]

3672

52,6 (25-65)

GADA, ICA

361 (9,8)

430 (11,7)

2

Zinman B, 2004 [10]

4134

56,5 (30-75)

GADA

174 (4,2)

174 (4,2)

3

Radtke MA, 2009 [6]

1049

67,8 (≥ 20)

GADA

106 (10,1)

106 (10,1)

4

Hawa MI, 2013 [4]

6156

54,4 (30-70)

GADA, IA-2A, ZnT8A

541 (8,8)

578 (9,7)

5

Zhou Z, 2013 [9]

4880

51,3 (≥ 30)

GADA

287 (5,9)

287 (5,9)


Các số liệu từ Bảng 2 cho thấy, khi sử dụng một mình tự kháng thể GADA, hầu hết số bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 đều có GAD (+) tính, trong khi các tự kháng thể khác như ICA, IA-2A, hoặc ZnT8A không đạt được mức độ (+) tính cao như vậy. Chương trình Chuẩn hóa Kháng thể của Đái tháo đường (Diabetes Antibody Standardization: DASP 2009) đã chứng minh rằng trong chẩn đoán đái tháo đường type 1,5, GADA có độ nhạy là 76% và độ đặc hiệu là 95,7%, trong khi IA2 có độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 98,9%.


Sau khi được phát hiện khi chẩn đoán đái tháo đường type 1,5, các tự kháng thể này có khuynh hướng mất dần, đặc biệt là đối với các tự kháng thể IA-2A và ZnT8A. Tuy nhiên, tự kháng thể GADA vẫn còn có thể được phát hiện ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 đến 12 năm sau chẩn đoán.


Các bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 có mức độ tự kháng thể GADA cao hơn thường có tốc độ mất các tế bào β của tiểu đảo tụy nhanh hơn so với các bệnh nhân có mức độ GADA thấp hơn. Điều này cũng dẫn đến nồng độ C-peptide thấp hơn do sự mất C-peptide nhanh hơn. Ở trẻ em, tự kháng thể GADA có khuynh hướng xuất hiện chậm hơn (ở 5 tuổi) so với tự kháng thể IAA (ở 2 tuổi).


4. Các đặc điểm về chuyển hóa


Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 sau khi được chẩn đoán thường đòi hỏi điều trị insulin sớm hơn so với đái tháo đường type 2.


Sự (+) tính với GADA ở những bệnh nhân lớn tuổi đái tháo đường type 1,5 thường có mức độ C-peptide khi đói thấp và sự đáp ứng của C-peptide giảm khi uống glucose. Mức độ của đáp ứng của insulin này tương quan nghịch với mức độ GADA.


Người ta cũng thấy ban đầu không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa sự bài tiết insulin của tế bào β và độ nhạy insulin của các tế bào cơ thể ở các bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 và type 2. Tuy nhiên, theo thời gian, càng về sau sự giảm chức năng của tế bào β càng càng trở nên rõ rệt.


Các bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 thường có khả năng chuyển hóa (metabolic profile) tốt hơn so với bệnh nhân đái tháo đường type 2, nghĩa là có mức độ triglyceride thấp hơn, mức độ HDL-C cao hơn; chỉ số khối cơ thể BMI (body mass index), tỷ lệ vòng eo trên vòng mông (waist to hip ratios) và huyết áp thấp hơn. Bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 có mức độ GADA cao hơn thường ít có hội chứng chuyển hóa hơn so với bệnh nhân có mức độ GADA thấp hơn và so với bệnh nhân đái tháo đường type 2 (GADA (-) tính).


Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự kháng insulin (HOMA-IR) ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 cao hơn ở những người khỏe mạnh nhưng bằng hoặc thấp hơn ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và điều này còn phụ thuộc vào chỉ số khối cơ thể.


5. Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng


Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy đái tháo đường type 1,5 có những đặc điểm lâm sàng rất dễ nhầm lẫn với đái tháo đường type 2 khi khởi phát. Theo Fourlano S và cộng sự (2003) [3], 5 thông số lâm sàng thường được thấy ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 có những điểm khác với ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là:


1. Tuổi khởi phát <50 tuổi


2. Có các triệu chứng cấp tính (uống nhiều, đái nhiều và giảm cân không chú ý)


3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) <25 kg / m2


4. Lịch sử bệnh nhân có bệnh tự miễn (HLA liên quan đến DR3/ DR4)


5. Lịch sử gia đình có bệnh tự miễn (HLA liên quan đến DR3/ DR4)


Trong một nghiên cứu tiến cứu, khi có ít nhất hai trong số những đặc điểm lâm sàng nêu trên (số điểm nguy cơ lâm sàng của đái tháo đường type 1,5 ≥ 2), có khả năng phát hiện đái tháo đường type 1,5 với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 71%, còn khi số điểm nguy cơ lâm sàng của đái tháo đường type 1,5 ≤1 thì giá trị dự đoán âm tính đối với đái tháo đường type 1,5 là 99%.


Độ tuổi, BMI và các bệnh tự miễn dịch là rất thay đổi trong cộng đồng dân cư và các triệu chứng cấp tính của tăng đường huyết có thể xảy ra trong bất kỳ dạng nào của bệnh đái tháo đường. Mặc dù số điểm nguy cơ lâm sàng không thể tự dự đoán được sự có hay không các tự kháng thể, nhưng số điểm cao có thể gợi ý chỉ định xét nghiệm kháng thể, từ đó có thể giúp chẩn đoán sớm đái tháo đường type 1,5.


Sự khác nhau về những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của 3 loại đái tháo đường type 1, type 1,5 và type 2 được thể hiện ở Bảng 2.

Bảng 2. Những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của ĐTĐ type 1, 1,5 và 2

TT

Một số đặc điểm lâm sàng

ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 1,5

ĐTĐ type 2

1

Độ tuổi khi chẩn đoán

Hầu hết gặp ở trẻ em

Thường gặp ở ≥ 30 tuổi

Hầu hết gặp ở người lớn

2

Sự kháng insulin

Không

Có thể

3

Thời gian đòi hỏi điều trị insulin

Khi khởi phát

≥ 6 tháng, ≤ 6 năm

Nhiều năm

4

Có các tự kháng thể

Không

5

Mức độ insulin khi chẩn đoán

Không hoặc cực kỳ thấp

Thấp

Rất cao


Về cận lâm sàng, sự khác nhau về mức độ Triglyceride và HDL-C huyết thanh ở đái tháo đường type 1, type 1,5 và type 2 được thể hiện ở Bảng 3.

Bảng 3. Mức độ Triglyceride và HDL-C huyết thanh ở đái tháo đường type 1, type 1,5 và type 2

TT

Các đặc điểm

ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 1,5

ĐTĐ type 2

Giá trị P

1

HDL-C (mg/dL)

1,2

1,4

1,1

< 0,001

2

Triglyceride (mg/dL)

1,4

1,2

6,0

< 0,001

Sự khác nhau về một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng giữa ĐTĐ type 1,5 và type 2 trong một nghiên cứu (theo Aggarwal S et al, 2010 [1]) được chỉ ra ở Bảng 4.

Bảng 4. Sự khác nhau về một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng giữa ĐTĐ type 1,5 và type 2


TT

Các thông số

ĐTĐ type 1,5 (1)

(n=34)

ĐTĐ type 2 (2)

(n=66)

Đối chứng (3)

(n=100)

Giá trị P (1 so với 2 và 3)

Giá trị P (1 so với 2)

1

Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

22,34±0,56

26,73±0,53

25,74±0,54

0,000

0,000

2

Glucose máu khi đói (mmol/L)

9,18±0,93

9,79±0,52

4,97±0,05

0,000

0,53

3

HbA1c (%)

7,92±0,19

8,23±0,17

4,83±0,07

0,074

0,26

4

Insulin khi đói (µU/mL)

10,42±0,73

16,09±1,13

13,85±0,55

0,003

0,001

5

C-peptide khi đói (ng/mL)

0,39±0,03

1,54±0,09

0,87±0,03

0,000

0,000

6

HOMA-IR*

4,19±0,53

7,30±0,74

3,06±0,13

0,000

0,006

*HOMA-IR= (Glucose khi đói × insulin khi đói)/ 405.

Hình 2. Sự tạo thành HbA1c do glucose phản ứng tự phát với Hb, không cần sự xúc tác của enzym.

HbA1c được tạo thành trong phân tử hemoglobin (Hb) do glucose phản ứng tự phát với Hb,  không cần sự xúc tác của enzym (Hình 2) và mức độ của nó trong máu phụ thuộc vào đời sống hồng cầu (120 ngày) nên HbA1c phản ánh mức độ trung bình của glucose trong khoảng 2-3 tháng.

Trong một nghiên cứu trên 39 bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 và 39 bệnh nhân đái tháo đường type 2, Bell DS and Ovalle F, 2004 [2] cũng thấy rằng mức độ C-peptide trung bình ở nhóm đái tháo đường type 1,5 là 1,0 ± 0,2 ng/ mL, trong khi ở nhóm đái tháo đường type 2 là 5,1 ± 0,4 ng/ mL. Chỉ có 1/ 39 bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 có mức C-peptide ở trên mức bình thường, còn tất cả các bệnh nhân đái tháo đường type 2 đều có nồng độ C-peptide ở trong hoặc trên mức bình thường. Hosszufalusi N, 2003 [5] cũng thấy mức độ C-peptide giảm ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5. Như vậy, đái tháo đường type 1,5 có thể được loại trừ trong các đái tháo đường khởi phát ở người lớn khi có mức độ C-peptide cao, điều này gợi ý rằng chỉ nên xét nghiệm tự kháng thể GADA (đắt tiền hơn) để chẩn đoán đái tháo đường type 1,5 ở những bệnh nhân được cho là đái tháo đường type 2  có mức độ C-peptide thấp hoặc bình thường.

C-peptide được tạo thành trong quá trình tổng hợp insulin nội sinh từ propreinsulin trong các tế bào β của tiểu đảo tụy (Hình 3), vì vậy, mức độ của nó trong máu phản ánh hoạt động và số lượng của các tế bào này.


Hình 3. Sự tạo thành C-peptide từ preproinssulin trong tế bào β của tiểu đảo tụy: A) Cấu trúc phân tử của preproinsulin; B) Quá trình tổng hợp insulin và sự tạo thành C-peptide.

6. Chẩn đoán đái tháo đường type 1,5

Đái tháo đường type 1,5 (LADA) là một dạng đái tháo đường trong đó bệnh nhân thường có những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường type 2, vì vậy việc chẩn đoán phân biệt đối với đái tháo đường type 2 là cần thiết.


Các tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất cho đái tháo đường type 1,5 gồm:


1) Độ tuổi lớn lúc chẩn đoán (thường là ≥30).


2) Dương tính với ít nhất một trong số các kháng thể thường thấy trong bệnh đái tháo đường type 1 gồm các kháng thể chống tự kháng nguyên của tế bào đảo tụy 2 (islet cell autoantigen-2 antibodies: ICA-2), tự kháng thể chống tế bào đảo tụy (ICA), các tự kháng thể chống insulin (IAA) và các tự kháng thể chống glutamic acid decarboxylase 65 (GADA hoặc anti-GAD).


3) Có bằng chứng về sự bảo tồn tạm thời tối thiểu của các tế bào ß với một sự chậm trễ trong sự cần thiết đối với điều trị bằng insulin ít nhất 6 tháng sau khi chẩn đoán ban đầu. Những bệnh nhân này thường sẽ cần điều trị bằng insulin trong vòng 6 năm sau chẩn đoán, khi các tế bào ß mất chức năng do tác hại của sự tự miễn chống tiểu đảo tụy.


Điều cần chú ý là cả 3 tiêu chuẩn đều có thể có một số hạn chế. Đó là, các tiêu chuẩn lâm sàng 1 về độ tuổi và 3 phụ thuộc vào sự thăm khám, điều trị thử và quyết định của người thầy thuốc, còn tiêu chuẩn 2 về sự có mặt của các tự kháng thể không chỉ đặc hiệu cho đái tháo đường type 1,5 mà còn có cả ở đái tháo đường type 1 (Sanjeevi CB, 2003 [7]). Ngoài ra, mức độ C-peptide huyết tương cũng được sử dụng trong đánh giá đái tháo đường type 1,5. Mức độ C-peptide thấp có nghĩa là đã có sự mất một khối lượng tế bào β và việc bắt đầu điều trị bằng insulin cần được cân nhắc.


Sự khác nhau về những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chủ yếu giữa đái tháo đường type 1, 1,5 và 2 được tóm tắt ở Bảng 5.

Bảng 5. Sự khác nhau về những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chủ yếu của các đái tháo đường type 1, 1,5 và 2

TT

Các đặc điểm

Các type đái tháo đường chính

ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 1,5

ĐTĐ type 2

1

Tuổi khởi bệnh trung bình (khoảng)

12 (3-40)

35 (20-70)

60 (35-80)

2

Tỷ lệ % trong các ĐTĐ

10%

15%

75%

3

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Bình thường

Bình thường/ cao

Cao

4

Insulin và C-peptide

Không có

Thiếu hụt

Bình thường/ cao

5

Tiến triển đến phụ thuộc insulin

Nhanh       
  (ngày, tháng)

Muộn       
(tháng, năm)

Chậm       
(năm)

6

Gen HLA liên quan đến đái tháo đường

Có (mạnh)

Không

7

Các tự kháng thể (GADA, ICA, IA2, IAA hoặc ZnT8A)

Có (mạnh)

Không

8

Hội chứng chuyển hóa

Hiếm khi

Ít

Hay gặp

9

Kháng insulin

Không

Ít

10

Điều trị

Insulin

Metformin, AZD, insulin

Metformin, AZD, sulfonylurea, ...

7. Điều trị đái tháo đường type 1,5

Mục đích điều trị đái tháo đường type 1,5 không chỉ nhằm kiểm soát tốt hội chứng chuyển hóa mà còn giúp bảo quản tốt các tế bào β còn lại để duy trì sự bài tiết insulin nội sinh. Một số thuốc có tác dụng làm hạ glucose máu dạng viên và dạng dung dịch tiêm đã được nghiên cứu và sử dụng trong điều tri đái tháo đường type 1,5 gồm:


7.1. Metformin: Metformin có tác dụng làm giảm glucose máu bằng cách làm giảm lượng glucose ở gan vào máu và làm tăng độ nhạy của các thụ thể (receptors) của các tế bào của các mô ngoại vi đối với insulin. Khác với các sulfonylurea, metformin không gây cạn kiệt các tế bào β. Vì các bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 có sự kháng insulin ở những mức độ nhất định nên việc sử dụng metformin là có lợi. Metformin có thể được sử dụng, đặc biệt là ở các đối tượng béo phì có kháng insulin. Tuy nhiên, việc sử dụng metformin trong đái tháo đường type 1,5 cần thận trọng vì thuốc này có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm toan lactic ở những bệnh nhân đang có khuynh hướng phụ thuộc insulin.

7.2. Các thiazolidinediones (TZDs): các TZD như rosiglitazone và pioglitazone là các thuốc làm tăng độ nhạy của các thụ thể của các tế bào đối với insulin. Các TZD có tác dụng làm giảm sự kháng insulin của các thụ thể của các tế bào và làm tăng sự hấp thu glucose bằng cách tăng cường hoạt động của các kênh GLUT4 theo con đường tăng sinh peroxisome nhờ sự kích hoạt thụ thể γ. Ngoài tác dụng điều hòa chuyển hóa glucose và lipid, các TZD còn làm giảm nhu cầu insulin và làm giảm sự tiêu hao các tế bào β, có tác dụng chống viêm, bảo vệ tế bào khỏi quá trình ôxy hoá và quá trình chết theo chương trình (apoptosis), thậm chí còn tạo điều kiện cho sự tăng sinh các tế bào β. Các nghiên cứu ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 cho thấy các thuốc TZD có tác dụng có lợi về việc bảo quản và làm tăng khối lượng các tế bào β nên là một lựa chọn điều trị tốt, có khả năng duy trì mức độ C-peptide trong một thời gian dài. Tuy nhiên, TZD một mình có thể không đạt được sự kiểm soát tốt glucose máu. Ngoài ra, cũng cần chú ý về tác dụng có hại của rosiglitazone trên tim, trong khi việc điều trị bằng pioglitazone có thể an toàn hơn.

7.3. Các sulfonylurea: các sulfonylurea như amaryl, diamicron, glucotrol, … có tác dụng kích thích sự bài tiết insulin bằng cách khóa các kênh vận chuyển K+-nhạy cảm ATP (ATP-sensitive potassium channels) ở các tế bào β của tiểu đảo tụy, làm giảm khả năng qua màng tế bào của K+, gây nên sự khử cực của màng bào tương của tế bào β. Sự khử cực màng tế bào β gây nên sự mở kênh Calci phụ thuộc điện thế, làm dòng Calci đi vào tế bào, lượng Calci trong tế bào β tăng sẽ kích thích các tế bào này giải phóng insulin. Mặc dù sulfonylureas có hiệu quả ban đầu nhưng gây nên sự mất kiểm soát glucose máu theo thời gian, do làm cạn kiệt khối lượng các tế bào β và làm giảm độ nhạy của các tế bào này đối với insulin, làm tăng stress oxy hóa và sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Điều này gợi ý rằng sulfonylurea không nên được sử dụng như một thuốc hàng đầu và cũng không nên sử dụng trong điều trị đái tháo đường type 1,5 vì chúng làm cạn kiệt các tế bào β, dẫn đến sự phụ thuộc vào insulin nhanh hơn.


7.4. Insulin: insulin có tác dụng cải thiện việc kiểm soát glucose máu và bảo vệ các tế bào β. Cơ chế tác động của insulin là thông qua receptor insulin ở màng các tế bào, hoạt hoá hệ con đường tín hiệu, kích hoạt các protein vận chuyển glucose GLUT4 ở màng các tế bào cơ và mỡ, làm cho glucose đi vào trong các tế bào. Insulin cũng làm tăng hoạt tính của các enzym glucokinase, glycogensynthetase, là các enzym có vai trò thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan. Insulin còn làm giảm sự thuỷ phân lipid và protein, đồng thời làm tăng sự tổng hợp mới lipid và protein từ glucose, do đó làm giảm glucose máu. Ngoài ra, vì insulin còn là một kháng nguyên tự miễn (autoantigen), nên việc tiêm insulin ngoại sinh còn có tác dụng điều biến miễn dịch, cảm ứng sự dung nạp hoặc kìm hãm các tế bào T tự phản ứng (autoreactive) qua sự giải phóng các cytokine điều hòa. Gần đây, một nghiên cứu theo dõi trong 3 năm đã chỉ ra rằng việc điều trị bằng insulin sớm ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 chẳng những có khả năng kiểm soát được hội chứng chuyển hóa, mà còn an toàn và được dung nạp tốt.

7.5. Các thuốc điều biến miễn dịch: vì đái tháo đường type 1,5 là một bệnh tự miễn gây nên bởi sự mất khả năng duy trì sự dung nạp các tự kháng nguyên (autoantigens), nên sự điều biến miễn dịch có thể giúp kiểm soát quá trình này bằng cách cảm ứng sự dung nạp. Peptide của HSP60 (DiaPep277) có khả năng bảo vệ chức năng các tế bào β còn lại ở các bệnh nhân đái tháo đường type 1 khởi phát muộn. Tự kháng nguyên GAD65 (Diamyd) có khả năng ảnh hưởng đến sự đáp ứng của C-peptide. Các kháng thể đơn dòng anti-CD3 (anti-CD3) có khả năng bảo tồn chức năng tế bào β, giúp duy trì sự bài tiết insulin nội sinh, làm giảm mức độ HbA1C và sự sử dụng insulin ở các bệnh nhân đái tháo đường type 1. Các thuốc điều biến miễn dịch có thể có lợi, tuy nhiên, cho đến nay, các nghiên cứu lâm sàng còn chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng của chúng trong điều trị đái tháo đường type 1,5.   

Kết luận


1. Đái tháo đường type 1,5, là dạng đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn khởi phát muộn ở người lớn (LADA), giống ĐTĐ type 1 là có các tự kháng thể chống tiểu đảo tụy nhưng cũng giống ĐTĐ type 2 là tụy vẫn còn khả năng tổng hợp insulin.

2. Về di truyền, ĐTĐ type 1,5 có một số gen liên quan đến nguy cơ ĐTĐ giống ĐTĐ type 1 như HLA-RD3, HLA-RD4, …và gen giống ĐTĐ type 2 như TCF7L2.

3. Về miễn dịch, ĐTĐ 1,5 có các tự kháng thể GADA, ICA, IA-2 và ZnT8, đặc biệt hay gặp nhất là tự kháng thể GADA.

4. Về chuyển hóa: ĐTĐ type 1,5 có mức độ hội chứng chuyển hóa và kháng insulin nhẹ hơn ở ĐTĐ type 2, trong khi ĐTĐ type 1 không có các đặc điểm này.

5. Về chẩn đoán: ba tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 1,5 là: (1) Thường khởi phát ở độ tuổi ≥30; (2) Có ít nhất 1 trong số các tự kháng thể thường gặp ở ĐTĐ type 1, đặc biệt là GADA; (3) Chưa đòi hỏi insulin ít nhất 6 tháng.

6. Về điều trị: đái tháo đường type 1,5 có thể được điều trị bằng metformin, TZD và đặc biệt là insulin, không nên sử dụng sulfonylurea, trong khi các thuốc điều biến miễn dịch còn đang được tiếp tục nghiên cứu.

Tài liệu tham khảo


1. Aggarwal S, Goel A, and Jain A. Role of C-peptide in identification of patients suspected of having latent autoimmune diabetes in adults (LADA) in North Indian type 2 diabetes mellitus population. Intational Journal of Pharma and Bio Sciences 2010 Jul-Sep; 1(3): 1-6.
Bell DS and Ovalle F. The role of C-peptide levels in screening for latent autoimmune diabetes in adults. Am J Ther 2004 Jul-Aug; 11(4): 308-311.

2. Fourlanos S, Perr C, Stein MS, Stankovich J, Harrison LC, Colman PG. A clinical screening tool identifies autoimmune diabetes in adults. Diabetes Care 2006; 29: 970-975.


3. Hawa MI, Kolb H, Schloot N, et al. Adult-onset autoimmune diabetes in Europe is prevalent with a broad clinical phenotype: Action LADA 7. Diabetes Care 2013 Apr; 36(4): 908-913.


4. Hosszufalusi N, Vatay A, Racy K, et al. Similar genetic features and different islet cell autoantibody pattern of latent autoimmune diabetes in adults (LADA) compared with adult-onset type 1 diabetes with rapid progression. Diabetes Care 2003 Feb; 26(2): 452-457.


5. Radtke MA, Midtthjell K, and Nilsen TI, Grill V. Heterogeneity of patients with latent autoimmune diabetes in adults: linkage to autoimmunity is apparent only in those with perceived need for insulin treatment: results from the Nord-Trøndelag Health (HUNT) study. Diabetes Care 2009 Feb; 32(2): 245-250.


6. Sanjeevi CB, Balaji M, Balai V, Seshiah V. Autoantibodies to GAD65 and IA-2A antibodies are increased but not tissue transglutaminase (TTG- Ab) in type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients from South India. Ann N Y Acad Sci 2003; 1005: 387-389. 


7. Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997 Nov; 350(9087): 1288-1293.


8. Zhou Z, Xiang Y, Ji L, et al. Frequency, immunogenetics, and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China (LADA China study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes 2013 Feb; 62(2): 543-550.


9. Zinman B, Kahn SE, Haffner SM, et al. Phenotypic characteristics of GAD antibody-positive recently diagnosed patients with type 2 diabetes in North America and Europe. Diabetes 2004 Dec; 53(12): 3193-3200.


*Hiện nay, các xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường type 1, type 1,5, type 2, đái đường thai nghén, tiền đái tháo đường, đánh giá chức năng tế bào β, độ nhạy insulin, hội chứng chuyển hóa, độ kháng insulin, … đều có khả năng thực hiện tại Bệnh viên Đa khoa MEDLATEC. Bệnh viện cũng có một đội ngũ giáo sư, bác sĩ am hiểu một cách sâu sắc về đái tháo đường và có khả năng điều trị một cách tốt nhất bệnh lý này.
 

Đăng ký khám, tư vấn

Tại sao nên chọn bệnh viện đa khoa MEDLATEC

Bệnh viện đa khoa với nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực y tế.
Thăm khám bởi đội ngũ giáo sư, bác sĩ đầu ngành
Cơ sở vật chất, máy móc trang thiết bị hiện đại
Áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế và các bảo hiểm khác lên tới 100%
Quy trình khám chữa bệnh nhanh chóng, thuận tiện
Chi phí khám chữa bệnh hợp lý.

Tin cùng chuyên mục

Hàng trăm cơ hội việc làm dành cho các tân bác sĩ trong ngày hội “Định hướng việc làm cho sinh viên Y Hà Nội 2019

Hàng trăm cơ hội việc làm dành cho các tân bác sĩ trong ngày hội “Định hướng việc làm cho sinh viên Y Hà Nội 2019

Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) MEDLATEC và Đại học Y Hà Nội phối hợp tổ chức Ngày Hội định hướng việc làm sinh viên 2019 vào chiều ngày 13/08, tại trường ĐH Y Hà Nội đã thu hút sự quan tâm của hàng trăm tân bác sĩ và tân cử nhân y.
Ngày 14/08/2019
Lễ Vu Lan - Nét đẹp văn hóa tâm linh người Việt

Lễ Vu Lan - Nét đẹp văn hóa tâm linh người Việt

Từ bao đời nay, Lễ Vu Lan luôn là một trong những ngày lễ quan trọng trong đời sống văn hóa tâm linh người Việt. Nó không chỉ thể hiện đạo lý uống nước nhớ nguồn, ăn quả nhớ kẻ trồng cây của dân tộc ta mà còn là ngày để con cháu báo ân, báo hiếu tổ tiên, ông bà, cha mẹ.
Ngày 10/08/2019
5 món quà trong ngày Lễ Vu Lan khiến cha mẹ ấm lòng

5 món quà trong ngày Lễ Vu Lan khiến cha mẹ ấm lòng

Khi tiết trời chớm thu, những cơn gió heo may ùa về báo hiệu một mùa Vu Lan nữa lại về. Trong sâu thẳm trái tim những người con luôn muốn làm những điều hiếu nghĩa để tỏ lòng biết ơn đấng sinh thành. Tuy nhiên, vì một lý do nào đó mà ngày thường họ ít có cơ hội thể hiện. Do vậy, nhân dịp này nếu có thể, hãy làm những việc sau để cha mẹ mỗi khi nghĩ về con cái lại thấy ấm lòng.
Ngày 08/08/2019
Tuyển dụng kế toán Ninh Bình - Hải Phòng - Thái Nguyên

Tuyển dụng kế toán Ninh Bình - Hải Phòng - Thái Nguyên

kế toán tổng hợp mức lương 7-10 triệu làm việc tại Quảng Ninh, Ninh Bình, Hải Phòng, Thái Nguyên
Ngày 27/07/2019
hotline 1900 5656561900 565656