Các mạch nhũ trấp ruột non phù hợp hơn với sự vận chuyển các acid béo tự do ngay từ đường tiêu hoá. Các acid béo có thể là các phân tử khá lớn. Dưỡng trấp dễ dàng chảy vào các mạch nhũ trấp ruột non, các mạch này của hệ thống bạch huyết có áp lực thấp hơn áp lực trong các tĩnh mạch.

Dưỡng trấp niệu (chyluria) là sự rò rỉ chất dưỡng trấp (chyle) hay dịch bạch huyết từ đường tiêu hoá (intestinal lymph) vào hệ tiết niệu và xuất hiện trong nước tiểu. Dưỡng trấp niệu thường được thấy ở vùng nông thôn của những nước nghèo. Nguyên nhân của dưỡng trấp niệu được phân loại thành loại do nhiễm ký sinh trùng và loại không do nhiễm ký sinh trùng.

Nguyên nhân quan trọng nhất và hay gặp nhất của dưỡng trấp niệu là do giun chỉ (Wuchereria bancrofti). Việc chẩn đoán dưỡng trấp niệu bao gồm: xác định dưỡng trấp niệu, khu trú vị trí rò rỉ dưỡng trấp vào đường tiết niệu, tìm nguyên nhân gây ra dưỡng trấp niệu và đánh giá mức độ nặng của bệnh. Một số xét nghiệm hoá sinh và chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân dưỡng trấp niệu.

1. Nguyên nhân dưỡng trấp niệu

1.1. Dưỡng trấp niệu do ký sinh trùng

Là loại chủ yếu, gặp ở vùng nhiệt đới (Parasitic, primary, tropical), các ký sinh trùng có thể gây dưỡng trấp niệu gồm:

- Giun chỉ (Wuchereria bancrofti);

- Sán dây (Taenia echinococcus);

- Sán nana (Taenia nana);

- Các ký sinh trùng sốt rét (Malarial parasites).

1.2. Dưỡng trấp niệu không do ký sinh trùng

Là loại thứ yếu, không gặp ở vùng nhiệt đới (Nonparasitic, secondary: nontropical), gồm:

- Bệnh bẩm sinh (Congenital);

- Các u bạch huyết đường tiết niệu (Lymphangiomas of urinary tract);

- Mạch bạch huyết lớn ở niệu đạo hoặc bàng quang bị rò;

- Chứng hẹp ống ngực [3, 6];

- Rò ống thanh dịch sau phúc mạc;

- Rò đường bạch huyết - tiết niệu do chấn thương;

- Tắc đường bạch huyết do:

+ Tắc ống ngực do khối u.

+ Các tuyến u hạt, phình động mạch chủ và các dị tật.

+ Tắc các ống bạch huyết sau phúc mạc do một số nguyên nhân.

- Các nguyên nhân khác:

+ Thai nghén;

+ Đái tháo đường;

+ Thiếu máu ác tính (Perniceous anaemia).

2. Cơ chế tạo thành dưỡng trấp niệu

Cơ sở giải phẫu của dưỡng trấp niệu đã được nhiều tác giả giải thích. Hệ thống bạch huyết gồm một mạng các mạch bạch huyết có nhiệm vụ vận chuyển bạch huyết từ dịch mô đến dòng máu. Hệ bạch huyết gồm các mao mạch bạch huyết rất nhỏ có đầu kín, tập hợp lại tạo thành các mạch bạch huyết. Ở nhiều điểm dọc theo các mạch bạch huyết có các hạch bạch huyết. Bạch huyết chảy vào các mao mạch bạch huyết và đi vào các mạch bạch huyết, các mạch này có van để ngăn bạch huyết chảy ngược lại. Các mạch bạch huyết dẫn bạch huyết vào hai ống dẫn lớn là ống ngực và ống bạch huyết phải. Từ đây bạch huyết được dẫn trở lại dòng máu qua các tĩnh mạch vô danh. Vùng bụng gồm các tĩnh mạch lớn nhận bạch huyết từ dạ dày, ruột, tuỵ, lách và từ phần thấp hơn và phần trước của gan. Bạch huyết từ vùng lưng và vùng bụng được dẫn vào các túi nhũ trấp. Sự giãn các mạch bạch huyết vùng sau phúc mạc, vùng bụng và vùng thận đã được ghi nhận. Các sự giãn này được giải thích bằng hai cơ chế sau:

2.1. Thuyết tắc nghẽn (Obstructive theory)

Ký sinh trùng tràn vào gây nên sự viêm tắc và sự tăng áp lực của hệ bạch huyết, tạo nên sự giãn bạch mạch và hình thành các nhánh bên. Khi các bạch mạch bị giãn, hệ thống van của chúng không thể đẩy dòng bạch huyết đi được và sự giãn mạch bạch huyết lại nặng thêm [4].

2.2. Thuyết chảy ngược (Regurgitative theory)

Các chất độc từ các con giun chỉ chết làm yếu thành mạch bạch huyết, làm cản trở hoạt động của các van trên bạch mạch. Sự tổn thương do viêm của các van cũng ảnh hưởng thêm đến hoạt động của chúng. Sự chảy ngược của bạch huyết từ các túi bạch huyết hoặc từ các mạch bạch huyết vào các bạch mạch khác dẫn tới vỡ các bạch mạch, làm bạch huyết chảy vào vùng bể thận và vùng khung chậu, gây nên nhũ trấp niệu.

Con đường của bạch huyết từ ruột đến các mạch bạch huyết ở thận bắt đầu là dưỡng trấp từ các mạch nhũ trấp ruột non (lacteals) đến các túi nhũ trấp hoặc ống ngực. Sau đó do sự tắc và sự quá tải của các hệ thống van bạch mạch, nhất là ở vùng bể thận, dẫn đến sự rò rỉ của dưỡng trấp vào đường tiết niệu, gây nên dưỡng trấp niệu.

Sự biểu hiện của dưỡng trấp niệu phụ thuộc vào vị trí liên thông giữa các mạch bạch huyết ở bệnh nhân. Sự liên thông chủ yếu xảy ra ở các túi dưỡng trấp ở vùng lưng và vùng ruột. Điều này có thể gây nên phù dưỡng trấp hoặc dưỡng trấp niệu.

3. Xét nghiệm và chẩn đoán dưỡng trấp niệu

Xét nghiệm dưỡng trấp niệu nhằm mục đích phát hiện và khẳng định sự có mặt của dưỡng trấp trong nước tiểu và khu trú vị trí rò đường bạch huyết-tiết niệu, góp phần đánh giá chung về tình trạng bệnh của bệnh nhân.

3.1.Xét nghiệm dưỡng trấp nước tiểu

Xét nghiệm dưỡng trấp nước tiểu hay được làm nhất. Chế độ ăn chất béo một ngày hoặc một đêm trước xét nghiệm cần được thực hiện để làm tăng dưỡng trấp niệu. Có thể xác định dưỡng trấp niệu theo các cách sau đây:

- Một kiểm tra sơ bộ một cách cổ điển đối với nước tiểu có dưỡng trấp là nước tiểu có màu trắng đục như sữa, thường chứa một chất gel nửa rắn (semisolid gel). Máu và chất đông máu fibrin thường được thấy trong hầu hết các mẫu nước tiểu chứa dưỡng trấp.

- Khi để yên ống nghiệm thẳng đứng, nước tiểu có dưỡng trấp thường hình thành 3 lớp: lớp trên cùng là lớp chất béo nhẹ hơn, ở giữa là lớp chất đông máu fibrin và dưới cùng ở đáy ống là lớp gồm các tế bào và các các mảnh vụn xác tế bào (debris) [2].

- Cho một lượng ether vào một lượng nước tiểu có dưỡng trấp (tỷ lệ 1:1 theo thể tích) và lắc mạnh trong vài phút, rồi để ống nghiệm đứng yên vài phút, sẽ xuất hiện một vùng sáng trong ở phía trên và một vùng sáng đục ở phía thấp của ống nghiệm. Dưới kính hiển vi, có thể thấy những số lượng khác nhau của các hồng cầu và bạch cầu trong cặn của ống nghiệm. Sau đó nhuộm tươi cặn của ống nghiệm với 1- 2 giọt dung dịch xanh methylene (pha loãng 1:1500), sẽ thấy các bạch cầu nhỏ lơ lửng hoặc tụ lại thành từng đám. Có thể thấy các hạt mỡ nhỏ với các kích thước khác nhau. Thường không thấy có trụ khuôn (casts) và các trụ khác (cylindroids) trong cặn nước tiểu. Có thể thấy trực tiếp các chylomicron dưới kinh hiển vi với màu sáng trên nền đen hoặc khi nhuộm với Sudan III. Uống chất béo ghi dấu với Sudan III (10g bơ với 100mg Sudan III màu đỏ) làm cho nước tiểu dưỡng trấp có màu đỏ da cam trong khoảng từ 2 đến 6 giờ. Tuy nhiên, giá Sudan III đắt nên xét nghiệm này không thể sử dụng đại trà được. Việc xét nghiệm nước tiểu khó chính xác về thời gian, nhất là các trường hợp dưỡng trấp niệu nhẹ. Do xét nghiệm ether kém nhạy nên có thể kết hợp với xét nghiệm đánh giá độ đục.

- Gần đây, người ta cũng sử dụng phương pháp điện di để phát hiện các thành phần lipid của nước tiểu và triglycerid của nước tiểu đã được chứng minh có mặt nếu triệu chứng lâm sàng là rõ ràng. Triglycerid nước tiểu thường có mặt không thay đổi trong mẫu nước tiểu lấy buổi sáng, là xét nghiệm có độ đặc hiệu và độ nhạy 100% đối với dưỡng trấp. Các lipid nước tiểu sau bữa ăn với các giá trị từ 10-1955 mg/dL, có thể được sử dụng như là một dấu ân để đánh giá lâm sàng của dưỡng trấp niệu. Albumin niệu cũng thường cao trong phần lớn các trường hợp dưỡng trấp niệu. Xét nghiệm triglycerid có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% đối với dưỡng trấp niệu. Đây là một xét nghiệm không xâm lấn và không phụ thuộc vào sai số thực hành. Các giá trị được đánh giá của chylomicron, triglycerid và cholesterol trong nước tiểu có thể chỉ dẫn mức độ bất thường của bệnh.

- Albumin cũng được thấy ở các mức độ khác nhau trong thận hư [10] và phương pháp điện di miễn dịch cho thấy các loại globulin khác nhau và lipoprotein A48 nguồn gốc hệ tiêu hoá trong nước tiểu. Đôi khi nước tiểu cũng có máu và khi dưỡng trấp niệu có máu nặng, có thể thấy cục máu đông trong bàng quang, điều này có thể do ung thư bàng quang.

3.2. Khu trú vị trí rò bạch huyết - tiết niệu

Các phương pháp điều tra về tiết niệu để xác định vị trí rò và tắc đường bạch huyết-tiết niệu gồm chụp X quang niệu đạo (cystourethroscopy), chụp thận-niệu quản ngược dòng (retrograde pyelography), chụp hệ bạch huyết (lymphography) ở một số bệnh nhân. Chụp đường tiết niệu tiêm tĩnh mạch (intravenous urography) là khá phổ biến, tuy nhiên, hiếm khi việc chụp này chứng minh được sự giãn bạch mạch cạnh đài thận, ngay cả khi áp lực niệu quản tăng.

3.3.Chụp X quang niệu đạo và chụp thận-niệu quản ngược dòng

Chụp X quang niệu đạo là rất hữu ích và thường chỉ ra dòng dịch như sữa chảy ra từ một hoặc cả hai lỗ niệu quản. Hiếm khi dòng dưỡng trấp có thể được thấy từ bàng quang hoặc ngay cả ở niệu đạo phía sau.

Phương pháp chụp thận-niệu quản ngược dòng với chất huỳnh quang thường chứng minh được dòng dưỡng trấp chảy ngược niệu quản-thận. Các nghiên cứu trước đây chứng minh được phần lớn các trường hợp dưỡng trấp niệu nhưng các nghiên cứu gần đây cho rằng phương pháp này không đặc hiệu đối với dưỡng trấp niệu và có thể thấy cả khi thận bình thường, đặc biệt khi tiêm chất huỳnh quang dưới áp lực [7].

3.4.Chụp nhấp nháy mạch bạch huyết (Lymphoscintigraphy)

Gần đây, phương pháp chụp nhấp nháy mạch bạch huyết đã được sử dung ở các bệnh nhân có các rối loạn hệ bạch huyết khác nhau [8, 9]. Một sự so sánh giữa các kết quả của Phương pháp chụp mạch bạch huyết (lymphangiography) và chụp nhấp nháy mạch bạch huyết (lymphoscintigraphy) ở các bệnh nhân dưỡng trấp niệu cho thấy có sự tương quan tốt. Phương pháp chụp nhấp nháy mạch bạch huyết ít xâm lấn hơn đã được phổ biến như là một phương pháp điều tra được chọn. Tuy nhiên, phương pháp này không thể thực hiện được ở tất cả các trung tâm y tế vì không phải trung tâm nào cũng có điều kiện máy móc.

3.5. Xét nghiệm miễn dịch enzym (ELISA) để tìm giun chỉ (Fila test)

Xét nghiệm ELISA đối với giun chỉ dựa trên đáp ứng miễn dịch thể dịch của vật chủ đối với kháng nguyên giun chỉ. Kháng nguyên giun chỉ gắn trên màng phản ứng với huyết thanh bệnh nhân sau khi ủ với chất liên hợp enzym của kháng IgG. Sự có mặt của kháng thể được phát hiện bằng cách sử dụng một hệ thống chỉ thị thay đổi màu [1]. Độ nhạy của xét nghiệm này là 85% và độ đặc hiệu là 95%.

3.6. Sinh thiết thận

Sinh thiết thận ít được làm và chủ yếu là để nghiên cứu. Những thay đổi nhẹ quan sát bởi kính hiển vi là: bệnh thận của màng, bệnh thận hư tăng sinh u mạch trung mô, tăng sinh tế bào nội mô, sự thâm nhiễm tế bào kẽ đơn nhân. Các thay đổi vi cấu trúc được thông báo là: viêm cầu thận kiểu phức hợp miễn dịch đã được chứng minh ở mô hình động vật và cả ở người [5].

Kết luận

1. Dưỡng trấp niệu là sự rò rỉ chất dưỡng trấp hay dịch bạch huyết từ đường tiêu hoá vào hệ tiết niệu và xuất hiện trong nước tiểu.

2. Nguyên nhân dưỡng trấp niệu chủ yếu do ký sinh trùng, thứ yếu do các bệnh không phải ký sinh trùng.

3. Cơ chế sinh ra dưỡng trấp niệu được giải thích bởi thuyết tắc nghẽn và thuyết chảy ngược dòng của bạch huyết.

4. Xét nghiệm dưỡng trấp niệu gồm các xét nghiệm hoá sinh và các chẩn đoán hình ảnh. Mỗi loại xét nghiệm đều có những ưu, nhược điểm như đã nêu trên. Vì vậy, để chẩn đoán dưỡng trấp niệu, cần lựa chọn phương pháp phù hợp với điều kiện và khả năng của từng bệnh viện.