Viêm gan E là bệnh gan do virus viêm gan E (HEV) gây nên. HEV là một loại virus chuỗi đơn RNA, dương và không có vỏ bọc.

Virus viêm gan E lây truyền chủ yếu qua nước uống bị ô nhiễm. Viêm gan virus E là một bệnh thường tự giới hạn và khỏi trong vòng 4-6 tuần. Đôi khi, bệnh phát triển thành dạng kịch phát (suy gan cấp), có thể dẫn đến tử vong.

1. Sinh học của virus viêm gan E

Virus viêm gan E là loại herpesvirus có bộ gen loại RNA, thuộc họ Herpesvỉdae và không có vỏ bọc (nonenveloped). Virus viêm gan E có đường kính khoảng từ 27 đến 34 nm và chứa một chuối đơn RNA có độ dài xấp xỉ 7.500 base. Bộ gen của HEV là một chuối RNA dương gồm 3 khung đọc mở (opening reading frames: ORFs). ORF lớn nhất chứa 1693 codon, mã hóa cho các protein phi cấu trúc (nonstructural proteins) có vai trò trong hình thành và nhân lên của HEV. ORF thứ hai gồm 660 codon, mã hóa cho các protein cấu trúc. ORF thứ ba gồm 123 codon, có khả năng mã hóa cho một protein cấu trúc nhưng chức năng của khung đọc mở này còn chưa được xác định (Hình 1).

Hình 1. Sơ đồ cấu trúc của bộ gen và dưới bộ gen (subgenomic) của bộ gen RNA của virus viêm gan E: Ba khung đọc mở ORFs (opening reading frames) được thể hiện trong các khung; Hel: enzyme helicase; HVR (hypervariable region): vùng rất thay đổi; JR (junction region): vùng nối; MT: enzyme methytransferase; NCR (5′ noncoding region): vùng không mã hoá; ORF (opening reading frames): các khung đọc mở; PCP: protease cysteine giống papain; RdRp: RNA polymerase phụ thuộc RNA; SL (stem-loop structure): cấu trúc vòng gốc; X (macro domain): miền lớn; Y, Y (domain): miền Dianjun C, 2012 [3].

Chu kỳ sống của HEV được thể hiện ở Hình 2. Chu kỳ sống của HEV gồm 9 bước (Chandra V, 2008 [2]):

Hình 2. Chu kỳ sống của virus viêm gan E gồm 9 bước: bước a: HEV gắn vào bề mặt tế bào qua các protein HSPGs, HSC70 hoặc các thụ thể (receptors) giả định khác rồi xâm nhập vào tế bào thông qua một thụ thể đặc hiệu chưa biết. Bước b: Virion (hạt virus) HEV đi qua màng và xâm nhập vào các tế bào. Các protein HSP90 và Grp78 có thể tham gia vào sự vận chuyển này. Các virion bỏ lớp vỏ và giải phóng bộ gen RNA dương vào bào tương của tế bào. Bước c: bộ gen RNA của virus được dùng làm mẫu để dịch mã ra các polyprotein phi cấu trúc ORF1 trong bào tương. Bước d: RdRp của virus tổng hợp một chuỗi RNA âm có khả năng nhân lên, trung gian, được nhân lên từ bộ gen RNA dương, có vai trò (bước e) như một khuôn để sao chép ra một bộ gen RNA dương mới, thế hệ con của bộ gen RNA của virus. Bước f: các protein ORF2 và ORF3 protein được dịch mã từ những đoạn dưới gen của bộ gen RNA dương và (bước g) protein bao bọc (capsid) ORF2 gói bộ gen RNA của virus và tạo nên những virion mới. Bước h: Các virion mới ra đời được vận chuyển đến các màng tế bào. Các protein ORF3 tạo điều kiện dễ dàng cho di chuyển của các virion và (bước i) các virion mới ra đời được giải phóng khỏi các tế bào bị nhiễm HEV.

Viêm gan E có thể gặp trên toàn thế giới và các kiểu gen (genotype) khác nhau của virus viêm gan E cho thấy sự khác biệt về dịch tễ học. HEV có 4 loại genotype. Tất cả bốn loại genotype của HEV đều có thể gây bệnh ở người trong khi chỉ genotyp 3 và 4 có khả năng lây bệnh ở động vật (Purdy MA, 2010 [9]). Genotype 1 là thường thấy ở các nước đang phát triển và có thể gây bùng phát dịch ở cấp cộng đồng, trong khi genotype 3 là thường thấy trong các nước phát triển và không gây ra sự bùng phát dịch.  

2. Tình hình nhiễm HEV trên thế giới và ở Việt Nam

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 20 triệu người bị nhiễm bệnh viêm gan E, với hơn 3 triệu trường hợp có biểu hiện triệu chứng của bệnh viêm gan E và có 56.600 trường hợp tử vong liên quan đến viêm gan E (Lozano R 2012 [8]). Tỷ lệ hiện nhiễm HEV cao (số người trong dân số có xét nghiệm HEV dương tính) thường được thấy ở những vùng có tiêu chuẩn vệ sinh thấp, điều này làm tăng nguy cơ lây truyền của virus.Vùng Đông và Nam Châu Á bị ảnh hưởng bởi HEV nhiều nhất với tỷ lệ bùng phát viêm gan virus E cao, thường xảy ra trong mùa mưa, khi nguồn nước bị ô nhiễm bởi phân.

Việt Nam được xếp vào một trong số các nước có tỷ lệ nhiễm HEV vào loại cao. Thực hiện nghiên cứu một cách ngẫu nhiên ở 646 người khỏe mạnh trong cộng đồng, Hau CH và cộng sự năm 1999 [4] thấy rằng tỷ lệ người có anti-HEV IgG dương tính là 9% (ở nam là 7%, ở nữ là 11%) và tỷ lệ này tăng theo tuổi.

3. Sự lây truyền HEV

Virus viêm gan E lây truyền chủ yếu qua đường phân-miệng do ô nhiễm phân của nước uống. Các đường lây khác của HEV đã được xác định, bao gồm:

- Truyền từ thực phẩm do ăn các sản phẩm có nguồn gốc từ động vật bị nhiễm bệnh

- Truyền từ các sản phẩm máu bị nhiễm bệnh

- Truyền mẹ sang con trong quá trình thai nghén.

Mặc dù con người được xem là vật chủ tự nhiên của virus viêm gan E, kháng thể chống lại virus viêm gan E hoặc các virus có liên quan chặt chẽ cũng đã được phát hiện ở các loài linh trưởng và một số loài động vật khác.

Viêm gan E là một bệnh lây truyền theo đường nước, các nguồn nước hoặc thực phẩm bị ô nhiễm có liên quan đến các dợt dịch lớn. Việc ăn các hải sản có vỏ còn sống hoặc chưa nấu chín cũng đã được xác định là nguồn gốc của các trường hợp nhiễm HEV lẻ tẻ trong vùng dịch lưu hành.

Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm viêm gan E có liên quan đến sự kém vệ sinh trong những khu vực rộng lớn của thế giới có sự phát tán virus viêm gan E có trong phân.

4. Chẩn đoán nhiễm HEV

4.1. Các triệu chứng nhiễm HEV

Thời kỳ ủ bệnh sau khi phơi nhiễm với virus viêm gan E là khoảng 3-8 tuần, trung bình là 40 ngày. Các giai đoạn của thời gian lây nhiễm là không rõ ràng.

Virus viêm gan E gây viêm gan cấp một cách rời rạc và thành dịch. Sự nhiễm HEV có triệu chứng thường gặp nhất ở người trẻ tuổi từ 15-40. Sự nhiễm HEV thường gặp ở trẻ em, hầu như không có triệu chứng hoặc bệnh chỉ rất nhẹ, không có vàng da nên rất khó chẩn đoán.

Các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của viêm gan E gồm:

- Vàng da (vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu và phân nhạt màu);

- Biếng ăn (ăn mất ngon)

- Gan to, ấn đau

- Đau vùng thượng vị

- Buồn nôn và nôn

- Sốt.

Những triệu chứng của viêm gan virus E rất khó phân biệt với giai đoạn cấp của các viêm gan do virus khác và thường kéo dài trong 1-2 tuần.

Trong trường hợp hiếm gặp, viêm gan E cấp tính có thể dẫn đến viêm gan tối cấp (suy gan cấp) và có thể gây tử vong. Viêm gan tối cấp thường hay xảy ra hơn ở phụ nữ trong thờ kỳ mang thai. Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị biến chứng sản khoa và tử vong do viêm gan virus E. HEV có thể gây ra tỷ lệ tử vong 20% ​​ở phụ nữ mang thai trong quý ba của thai kỳ.

Viêm gan virus E mạn hiếm gặp và thường hay gặp ở những người bị kìm hãm miễn dịch (immunosuppressed people), đặc biệt là hay gặp ở bệnh nhân được ghép tạng. Sự tái hoạt động của viêm gan virus E mạn cũng chỉ gặp ở những bệnh nhân bị kìm hãm miễn dịch. Đôi khi viêm gan E mạn có thể gây xơ hóa hoặc xơ gan (Behrendt P, 2014 [1]).

4.2. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HEV

Vì những triệu chứng của viêm gan virus E cấp rất giống với triệu chứng của các viêm gan do virus khác nên không thể chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng để có thể chẩn đoán phân biệt viêm gan E với các loại viêm gan virus khác. Chẩn đoán nhiễm viêm gan E thường dựa vào việc phát hiện kháng thể IgM và IgG đặc hiệu với virus này trong máu (Hoofnagle JH, 2012 [5]).

Ngoài ra, một xét nghiệm nữa là phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (reverse transcriptase polymerase: RT-PCR) có thể được thực hiện để phát hiện RNA của virus viêm gan E (HEV-RNA) trong máu và/ hoặc trong phân. Tuy nhiên, xét nghiệm HEV-RNA chỉ có thể được thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm chuyên ngành.

Viêm gan E nên được nghi ngờ khi bùng phát bệnh viêm gan do nguồn nước bị ô nhiễm, thường xảy ra ở các nước đang phát triển, đặc biệt bệnh có thể nặng hơn ở phụ nữ mang thai.

5. Điều trị HEV

Vì viêm gan E thường tự giới hạn mà không cần điều trị nên nói chung bệnh nhân nhiễm HEV không cần được nhập viện. Tuy nhiên, việc nhập viện là cần thiết đối với những người bị viêm gan virus E tối cấp và việc nhập viện cũng cần được xem xét đối với phụ nữ mang thai có triệu chứng nhiễm HEV.

Đối với viêm gan E cấp, cho đến nay, không loại thuốc nào có khả năng điều trị để làm thay đổi quá trình viêm gan E cấp tính. Các bác sĩ nên tư vấn các liệu pháp hỗ trợ. Bệnh nhân thường được khuyên nên nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng và chất lỏng, tránh uống rượu và cần xin tư vấn bác sĩ trước khi sử dụng bất cứ loại thuốc có thể gây tổn thương gan, đặc biệt là acetaminophen.

Đối với viêm gan E mạn, mặc dù ribavirin không phải là thuốc được quy định để điều trị viêm gan E, một số tác giả cho rằng nó có thể sử dụng để điều trị viêm gan E mạn. Việc sử dụng liều lượng thấp của ribavirin trong khoảng ba tháng có khả năng làm sạch HEV trong máu ở khoảng hai phần ba số trường hợp viêm gan E mạn. Các phương pháp điều trị khác có thể gồm peginterferon hoặc kết hợp giữa peginterferon và ribavirin.

Sự nhiễm HEV mạn thường có liên quan đến liệu pháp kìm hãm miễn dịch, tuy nhiên, người ta còn biết rất ít về ảnh hưởng của các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau trên sự nhiễm HEV mạn. Ở một số người được ghép tạng rắn, sự thải sạch vius có thể đạt được bằng cách làm giảm tạm thời mức độ kìm hãm miễn dịch (Ribaverin Kamar N, 2014 [6)

6. Phòng bệnh

- Phòng ngừa là phương pháp hiệu quả nhất để chống lại nhiễm HEV.

- Ở mức độ quốc gia, nguy cơ lây nhiễm HEV có thể được làm giảm bằng cách:

+ Duy trì tiêu chuẩn chất lượng cho các nguồn nước công cộng

+ Xây dựng hệ thống xử lý thích hợp để loại bỏ các chất thải vệ sinh.

- Ở mức độ cá nhân, nguy cơ nhiễm HEV có thể làm giảm bằng cách:

+ Duy trì thói quen vệ sinh như rửa tay với nước sạch, đặc biệt là trước khi chế biến thức ăn;

+ Tránh nước hoặc nước đá mà chưa biết độ sạch.

+ Tôn trọng những yêu cầu về an toàn thực phẩm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

- Về vấn đề sử dụng vaccin trong phòng chống HEV:

+ Năm 2011, vaccin đầu tiên để phòng ngừa viêm gan virus E đã được đăng ký tại Trung Quốc (Li SW, 2015 [7]). Mặc dù vaccin này không có sẵn trên toàn cầu nhưng nó có khả năng có thể trở thành có sẵn ở một số quốc gia khác.

+ Nhóm tư vấn chiến lược của WHO về Miễn dịch đã ban hành một văn bản về viêm gan E trong năm 2015 đã đánh giá về gánh nặng của viêm gan E và về độ an toàn, miễn dịch, hiệu quả và giá cả của vaccin viêm gan E để cấp phép. Về việc sử dụng vaccin viêm gan E:

+ WHO ghi nhận tầm quan trọng của bệnh viêm gan E như là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở nhiều nước đang phát triển, đặc biệt là ở các quần thể đặc biệt như phụ nữ và các cá nhân sống trong các trại dành cho người di tản và trong những tình huống bùng phát dịch bệnh.

+ WHO không đưa ra đề nghị về việc giới thiệu vaccin để sử dụng thường xuyên ở các chương trình quốc gia trong các cộng đồng, nơi dịch và bệnh viêm gan E chỉ xuất hiện lẻ tẻ. Tuy nhiên, nhà chức trách từng nước có thể quyết định sử dụng vaccin dựa vào tình hình dịch tễ cụ thể của địa phương.

+ Do còn thiếu thông tin đầy đủ về sự an toàn, khả năng tạo miễn dịch và hiệu quả của vaccin HEV, WHO khuyến cáo không nên sử dụng vaccin HEV một cách lan tràn (routine use) ở các nhóm nhỏ dân cư sau: các trẻ em <16 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính, bệnh nhân đang trong danh sách chờ được ghép tạng và các khách du lịch.

+ WHO cũng cho rằng, không nên ngăn cản việc sử dụng vaccin trong những tình huống cụ thể , chẳng hạn trong những huống đặc biệt như nơi có nguy cơ bùng phát dịch viêm gan E, nơi có các biến chứng hoặc tử vong của viêm gan E là đặc biệt cao.

+ Ngoài ra, để ngăn ngừa và kiểm soát bệnh viêm gan virus E, WHO còn đề nghị các quốc gia: nâng cao nhận thức, xây dựng chính sách, thúc đẩy quan hệ đối tác, huy động các nguồn lực, phòng ngừa lây truyền, thực hiện tốt việc sàng lọc, quản lý, chăm sóc và điều trị những người bị nhiễm HEV.

 Kết luận

1. Virus viêm gan E (HEV) là một chuối đơn RNA có độ dài xấp xỉ 7,5 kilobase. Viêm gan E là thường tự giới hạn nhưng có thể phát triển thành viêm gan tối cấp, gây suy gan cấp.

2. Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu người bị nhiễm HEV và gây nên 56.600 ca tử vong.

3. Virus viêm gan E lây truyền qua đường phân-miệng, chủ yếu qua nguồn nước bị ô nhiễm.

4. Vì các triệu chứng của viêm gan virus E cấp rất giống với triệu chứng của các viêm gan do virus khác nên việc chẩn đoán viêm gan virus E cần dựa vào HEV IgM, HEV IgG và HEV RNA.

5. Về điều trị: viêm gan E là thường tự giới hạn và khỏi trong vòng 4-6 tuần nhưng có thể phát triển thành viêm gan tối cấp, gây suy gan cấp. Các thuốc điều trị viêm gan E mạn có thể được xem xét là ribavirin, peginterferon hoặc kết hợp peginterferon và ribavirin.

6. Phòng ngừa là phương pháp hiệu quả nhất để chống lại nhiễm HEV.

            Tài liệu tham khảo

1. Behrendt P, Steinmann E, Manns MP, Wedemeyer H. The impact of hepatitis E in the liver transplant setting. J Hepatol 2014; 61 (6): 1418-1429. 

2.Chandra V, Taneja S, Kalia M, Jameel S. Molecular biology and pathogenesis of hepatitis E virus. J Biosci 2008; 33: 451-464. 

3. Dianjun C and Xiang-Jin M. Molecular biology and replication of hepatitis E virus. Emerging Microbes & Infections 2012; 1: e17.

4. Hau CH, Hien TT, Tien TT, et al. Prevalence of enteric hepatitis A and E viruses in the Mekong delta region of Vietnam. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 277-280.

5. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. New Eng J Med 2012; 367 (13): 1237-1244. IgG

6. Kamar N, Izopet J, Tripon S, Bismuth M, Hillaire S, Dumortier J, Radenne S, Coilly A, Garrigue V. Ribavirin for Chronic Hepatitis E virus Infection in Transplant Recipients. New Eng J Med 2014; 370 (12): 1111-1120.

7. Li SW, Zhao Q, Wu T, Chen S, Zhang J, Xia NS. The development of a recombinant hepatitis E vaccine HEV 239. Human Vaccines & Immunotherapeutics  2015; 11 (4): 908-914.

8. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-2128.

9. Purdy MA, Khudyakov YE. Evolutionary history and population dynamics of hepatitis E virus. PLoS ONE 2010 Dec; 5 (12): e14376. 

* Bài đã được đăng trong Tạp chí Gan – Mật Việt Nam 2016, số 35: 33-37