Acetylcholine

Acetylcholine dạng dung dịch tưới nội nhãn được chỉ định để:

• Gây co đồng tử của mống mắt trong vòng vài giây sau khi lấy thể thủy tinh trong phẫu thuật đục thủy tinh thể.
• Hỗ trợ co đồng tử nhanh trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên (penetrating keratoplasty).
• Hỗ trợ trong thủ thuật cắt mống mắt (iridectomy).
• Sử dụng trong các can thiệp phẫu thuật khác ở tiền phòng mắt cần đạt được hiệu quả co đồng tử nhanh.

Ngoài phạm vi nhãn khoa, acetylcholine với vai trò là chất dẫn truyền thần kinh nội sinh còn tham gia điều hòa nhiều chức năng sinh lý quan trọng như trí nhớ, sự chú ý, giấc ngủ REM, nhịp tim và hoạt động của hệ tiêu hóa - tiết niệu, tuy nhiên đây là vai trò sinh lý học chứ không phải chỉ định điều trị của dạng thuốc acetylcholine chloride.

Dạng bào chế và cách pha thuốc

Chế phẩm thường gặp chứa 20 mg acetylcholine chloride dạng bột đông khô kèm 56 mg mannitol, được pha với 2 mL dung dịch điện giải đi kèm (gồm calci clorid, magnesi clorid, kali clorid, natri acetat) ngay trước khi sử dụng để tạo thành dung dịch đẳng trương nồng độ 1% (10 mg/mL). Do dung dịch acetylcholine chloride trong nước không ổn định, thuốc cần được pha ngay trước khi dùng, chỉ sử dụng dung dịch trong suốt, không màu và phải loại bỏ phần dung dịch còn dư sau khi dùng, không được lưu trữ lại.

Liều dùng cho người lớn

Trong hầu hết các trường hợp, thể tích 0,5 - 2 mL dung dịch acetylcholine 1% tưới vào tiền phòng là đủ để đạt được mức co đồng tử thỏa đáng. Thao tác đưa thuốc vào cần thực hiện nhẹ nhàng, song song với bề mặt mống mắt và theo hướng tiếp tuyến với bờ đồng tử. Nếu không có cản trở về mặt giải phẫu, đồng tử sẽ bắt đầu co lại chỉ trong vài giây. Mọi cản trở cơ học đối với quá trình co đồng tử (ví dụ dính mống mắt trước hoặc sau) cần được giải phóng trước khi dùng thuốc để đạt hiệu quả mong muốn. Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, acetylcholine chỉ được sử dụng sau khi đã lấy thể thủy tinh ra khỏi mắt.

Liều dùng cho trẻ em

Việc chỉ định cho trẻ em cần do bác sĩ chuyên khoa mắt cân nhắc kỹ trên từng trường hợp cụ thể.

Đường dùng

Acetylcholine chỉ được dùng theo đường tưới/nhỏ trực tiếp vào tiền phòng mắt trong môi trường phẫu thuật vô khuẩn, do nhân viên y tế thực hiện. Hoạt chất này không được bào chế và sử dụng theo đường uống vì bản chất kém bền, dễ bị phân hủy trong đường tiêu hóa trước khi phát huy tác dụng. Việc nhỏ acetylcholine lên bề mặt nhãn cầu còn nguyên vẹn (không phẫu thuật) cũng không tạo ra đáp ứng dược lý rõ rệt, do enzym cholinesterase tại chỗ phân hủy thuốc nhanh hơn tốc độ thuốc thấm qua giác mạc.

Quên liều và quá liều

Vì acetylcholine chỉ được dùng một lần duy nhất trong quá trình phẫu thuật dưới sự kiểm soát của bác sĩ, khái niệm quên liều không áp dụng cho hoạt chất này.

Trong trường hợp quá liều gây phản ứng toàn thân, cần chuẩn bị sẵn atropin sulfat (0,5 - 1 mg) để tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch nhằm đối kháng tác dụng cường phó giao cảm quá mức. Epinephrin (0,1 - 1 mg, tiêm dưới da) cũng có giá trị trong xử trí các phản ứng tim mạch nặng hoặc co thắt phế quản do quá liều acetylcholine gây ra.

Người có tiền sử quá mẫn (dị ứng) đã biết với acetylcholine chloride hoặc bất kỳ thành phần nào khác có trong chế phẩm (bao gồm mannitol và các thành phần của dung dịch pha).

Đây là chống chỉ định duy nhất được ghi nhận rõ ràng trong thông tin kê đơn của chế phẩm acetylcholine dùng nội nhãn; các nguồn tham khảo không đề cập thêm chống chỉ định nào khác ngoài trường hợp quá mẫn nêu trên.

Tác dụng phụ tại mắt

• Phù giác mạc.
• Đục giác mạc.
• Mất bù giác mạc (corneal decompensation).

Các phản ứng tại giác mạc này được ghi nhận với tần suất không thường xuyên.

Tác dụng phụ toàn thân

Nhóm phản ứng này hiếm gặp hơn, thường liên quan đến tình trạng thuốc hấp thu vào tuần hoàn toàn thân, bao gồm:

• Chậm nhịp tim (bradycardia).
• Hạ huyết áp.
• Đỏ bừng mặt, cảm giác nóng ấm hoặc râm ran trên da.
• Khó thở.
• Toát mồ hôi.

• Phụ nữ có thai: cần thông báo cho bác sĩ nếu đang mang thai hoặc dự định mang thai trước khi được chỉ định dùng acetylcholine trong phẫu thuật mắt, vì dữ liệu an toàn trên đối tượng này còn hạn chế.
• Phụ nữ cho con bú: nên tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi cho con bú sau khi sử dụng acetylcholine.
• Trẻ em: tính an toàn và hiệu quả chưa được xác lập, cần thận trọng khi cân nhắc sử dụng.
• Người có cản trở giải phẫu tại mống mắt: như dính mống mắt trước hoặc sau, cần được xử lý giải phóng trước khi dùng thuốc để đạt hiệu quả co đồng tử nhanh như mong đợi.
• Điều kiện thao tác: thuốc chỉ được mở và pha chế trong điều kiện vô khuẩn; nếu bao bì (vỉ, lọ) bị hư hỏng hoặc đã mở, không thể đảm bảo độ vô khuẩn của thuốc; tuyệt đối không tiệt trùng lại bằng phương pháp khí (gas sterilize).
• Đặc tính hóa học: vì dung dịch acetylcholine chloride kém bền trong nước, cần pha ngay trước khi dùng và loại bỏ hoàn toàn phần dung dịch không sử dụng hết.

Về liều dùng cho các đối tượng đặc biệt khác như người suy gan, suy thận, các nguồn tham khảo hiện có không cung cấp thông tin điều chỉnh liều cụ thể, do đó phần này không được đề cập chi tiết trong bài.

Hiện chưa ghi nhận thông tin về tương tác giữa acetylcholine dạng thuốc dùng nội nhãn với rượu, bia hoặc các loại thực phẩm khác; do đặc thù chỉ dùng một lần trong phẫu thuật bởi nhân viên y tế, nguy cơ tương tác qua đường ăn uống gần như không được đề cập trong y văn hiện có.

Chế phẩm acetylcholine chloride dùng nội nhãn cần được bảo quản ở nhiệt độ 4 - 25°C (tương đương 39 - 77°F), tránh ánh sáng trực tiếp, giữ nguyên trong bao bì kín cho đến khi sử dụng. Sau khi pha thành dung dịch, thuốc phải được dùng ngay, không được bảo quản để dùng lại lần sau.

Về giá bán, tại thị trường Hoa Kỳ, giá bán lẻ tham khảo cho một lọ acetylcholine chloride 20 mg (dạng bột pha dung dịch tưới nội nhãn 1%) dao động khoảng 129 - 135 USD/lọ tùy nhà thuốc và chương trình giảm giá. Tại Anh, mức giá tham khảo theo hệ thống bảo hiểm y tế công (NHS) trước khi ngừng lưu hành là khoảng 7,28 bảng Anh/lọ. Tại Việt Nam, acetylcholine chưa được lưu hành chính thức trên thị trường dược phẩm nên hiện chưa có mức giá niêm yết tại các nhà thuốc trong nước; người có nhu cầu sử dụng trong phẫu thuật mắt cần liên hệ trực tiếp cơ sở y tế để được tư vấn cụ thể.

Acetylcholine có phải là thuốc nhỏ mắt dùng hàng ngày như các thuốc trị khô mắt hay glôcôm không?

Không. Acetylcholine chỉ được dùng dưới dạng dung dịch tưới trực tiếp vào tiền phòng mắt trong quá trình phẫu thuật, do bác sĩ thực hiện trong môi trường vô khuẩn. Nếu nhỏ acetylcholine lên bề mặt mắt còn nguyên vẹn như thuốc nhỏ mắt thông thường, thuốc sẽ không tạo ra tác dụng đáng kể vì bị enzym cholinesterase tại chỗ phân hủy nhanh hơn tốc độ thấm qua giác mạc.

Vì sao acetylcholine không được bào chế thành dạng viên uống?

Acetylcholine có bản chất hóa học kém bền, dễ bị phân hủy trong môi trường đường tiêu hóa trước khi kịp hấp thu vào máu và phát huy tác dụng. Vì lý do dược động học này, hoạt chất chỉ được bào chế dưới dạng dung dịch dùng theo đường tiêm hoặc tưới tại chỗ trong phẫu thuật, không có dạng viên uống trên thị trường.

Acetylcholine có bán tại các nhà thuốc ở Việt Nam không?

Hiện tại, acetylcholine dạng thuốc dùng trong phẫu thuật mắt chưa được lưu hành chính thức trên thị trường dược phẩm Việt Nam, do đó không nằm trong danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả tại Việt Nam. Các cơ sở phẫu thuật mắt có nhu cầu sử dụng thường phải nhập khẩu hoặc thay thế bằng các hoạt chất cùng nhóm cường phó giao cảm khác đang lưu hành trong nước.

Sự khác biệt giữa acetylcholine và carbachol trong phẫu thuật mắt là gì?

Cả hai đều là thuốc cường phó giao cảm dùng để gây co đồng tử trong phẫu thuật mắt, nhưng khác nhau về cơ chế và thời gian tác dụng. Acetylcholine tác động trực tiếp lên thụ thể cholinergic và nhanh chóng bị acetylcholinesterase phân hủy nên có thời gian tác dụng rất ngắn. Trong khi đó, carbachol vừa tác động trực tiếp lên thụ thể vừa có thêm khả năng ức chế enzym acetylcholinesterase, nhờ đó thời gian tác dụng có thể kéo dài tới khoảng 24 giờ sau khi dùng nội nhãn, dài hơn đáng kể so với acetylcholine.