Dextran

Dextran được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Hỗ trợ điều trị sốc hoặc đe dọa sốc do giảm thể tích tuần hoàn: mất máu, bỏng, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm độc - nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, khi chưa có sẵn máu hoặc chế phẩm máu.
• Phòng ngừa sốc phát sinh trong và sau phẫu thuật.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc mạch phổi sau các phẫu thuật có nguy cơ cao, điển hình như phẫu thuật thay khớp háng.
• Cải thiện tuần hoàn tại chỗ, giảm nguy cơ hình thành huyết khối trong các ca ghép tạng hoặc ghép mạch.
• Làm dịch mồi (priming fluid) cho máy tim phổi nhân tạo trong phẫu thuật tim hở, phục vụ tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Riêng dextran 1 (phân đoạn phân tử lượng rất thấp) được dùng độc lập để phòng ngừa phản ứng phản vệ trước khi truyền dextran phân tử lượng cao.
• Ở dạng dung dịch nhỏ mắt phối hợp nồng độ thấp, dextran còn được dùng để làm giảm tạm thời cảm giác khô mắt và kích ứng mắt nhẹ.

Đường dùng và nguyên tắc chung

Dextran chỉ được dùng bằng đường truyền tĩnh mạch, không dùng đường uống hay tiêm bắp. Dung dịch dextran thường đóng gói dạng lọ hoặc túi 500 ml, không chứa chất bảo quản và chỉ sử dụng một lần, phần dung dịch còn dư sau khi dùng phải bỏ đi.

Trước khi truyền dextran phân tử lượng cao (dextran 40, dextran 70), nhân viên y tế thường tiêm tĩnh mạch nhanh 20 ml dung dịch dextran 1 nồng độ 15% trong khoảng 1-2 phút nhằm giảm nguy cơ phản ứng phản vệ. Nếu quá 15 phút mà chưa bắt đầu truyền dextran chính, cần tiêm lại một liều dextran 1 tương tự. Khi truyền dung dịch dextran đậm đặc, nên sử dụng bộ dây truyền có màng lọc.

Về tốc độ truyền, 500 ml dung dịch đầu tiên có thể truyền nhanh nếu được theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm; phần còn lại nên truyền chậm hơn. Nếu không theo dõi được áp lực tĩnh mạch trung tâm, cần truyền chậm và quan sát kỹ các dấu hiệu quá tải tuần hoàn.

Liều dùng cho người lớn

• Điều trị sốc và đề phòng sốc: tổng liều dextran (dung dịch 10%) trong 24 giờ đầu không vượt quá 2 g/kg (tương đương 20 ml/kg); nếu điều trị kéo dài hơn 24 giờ, liều mỗi ngày tiếp theo không vượt quá 1 g/kg (10 ml/kg). Thời gian điều trị không nên kéo dài quá 5 ngày.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc mạch phổi: vào ngày phẫu thuật, dùng 50-100 g dextran (tương đương 500-1.000 ml, khoảng 10 ml/kg); các ngày tiếp theo duy trì 50 g (500 ml) mỗi ngày trong 2-3 ngày; sau đó tùy mức độ nguy cơ, có thể dùng 50 g mỗi 2-3 ngày, kéo dài tới 2 tuần.
• Dùng làm dịch mồi cho máy tim phổi nhân tạo: liều thường dùng 1-2 g/kg (10-20 ml/kg), tổng liều không vượt quá 2 g/kg.

Liều dùng cho trẻ em

• Điều trị sốc: trẻ nhũ nhi 0,5 g/kg (5 ml/kg); trẻ em 1 g/kg (10 ml/kg); thiếu niên tối đa 2 g/kg (20 ml/kg) trong 24 giờ đầu, các ngày sau không vượt quá 1 g/kg/ngày, tối đa 5 ngày.
• Dùng cho tuần hoàn ngoài cơ thể: trẻ nhũ nhi 0,5 g/kg; trẻ em 1 g/kg.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch: trẻ nhũ nhi 0,5 g/kg; trẻ em 1 g/kg; thiếu niên áp dụng liều theo mức nguy cơ tương tự người lớn.
• Hiện an toàn và hiệu quả của dextran chưa được xác lập ở trẻ sơ sinh, cần hết sức thận trọng nếu buộc phải sử dụng.

Lưu ý ở một số đối tượng đặc biệt

• Người suy gan: chưa có khuyến cáo liều riêng; cần theo dõi chức năng gan trong quá trình dùng dextran.
• Người suy thận nặng: không vượt quá liều tối đa khuyến cáo; cần đặc biệt thận trọng vì nguy cơ quá tải tuần hoàn và tổn thương ống thận.
• Người cao tuổi: không có khuyến cáo liều riêng ngoài việc lưu ý chức năng thận có thể suy giảm theo tuổi.

Quên liều và quá liều

Do dextran luôn được truyền tĩnh mạch tại cơ sở y tế dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế, khái niệm "quên liều" như với thuốc uống hằng ngày không áp dụng cho hoạt chất này.

Về quá liều, dùng dextran quá mức có thể gây quá tải tuần hoàn, biểu hiện bằng phù phổi hoặc suy tim sung huyết, đặc biệt ở người có tổn thương thận từ trước. Nếu phát hiện thiểu niệu kèm nước tiểu đặc quánh như siro trong lúc truyền, cần ngừng truyền ngay và xử trí bằng thuốc lợi tiểu như furosemid hoặc điều chỉnh dịch truyền phù hợp theo chỉ định của bác sĩ.

Dextran chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Mẫn cảm (dị ứng) với dextran hoặc bất kỳ thành phần nào trong chế phẩm.
• Suy tim mất bù, có nguy cơ quá tải tuần hoàn; phù phổi.
• Suy thận nặng kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.
• Cơ thể mất nước nặng - một số nhà lâm sàng xem đây là chống chỉ định tương đối cần cân nhắc kỹ.
• Các rối loạn đông máu nặng, bao gồm giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen máu, kể cả những rối loạn đông máu do thuốc gây ra như heparin hay warfarin.

Hiếm gặp hoặc rất hiếm gặp

• Toàn thân: phản ứng phản vệ hoặc dạng phản vệ, sốt. Phản ứng quá mẫn với dextran thường xuất hiện trong vài phút đầu kể từ khi bắt đầu truyền.
• Da: đỏ bừng, nổi mày đay.
• Suy thận cấp: tỷ lệ gặp cao hơn ở người đã có tổn thương thận từ trước; cơ chế liên quan đến tăng độ nhớt trong lòng ống thận và giảm lưu lượng qua ống thận.

Các tác dụng phụ khác đã được ghi nhận

• Tim mạch: tức ngực, hạ huyết áp; hiếm gặp hơn có báo cáo ngừng tim, sốc.
• Hô hấp: thở khò khè.
• Tại chỗ truyền: sốt, nhiễm trùng vị trí tiêm truyền, viêm tĩnh mạch huyết khối lan từ vị trí truyền, thoát mạch, hiện tượng quá tải thể tích tuần hoàn.
• Huyết học: kéo dài thời gian chảy máu (thường gặp khi truyền trên 1 lít dung dịch dextran 40 nồng độ 10%), giảm yếu tố VIII và giảm yếu tố V, IX nhiều hơn mức dự đoán do pha loãng máu đơn thuần, thường xảy ra ở liều gần 1,5 g/kg.

Nếu gặp bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong và sau khi truyền dextran, người bệnh cần báo ngay cho bác sĩ hoặc dược sĩ để được xử trí kịp thời.

• Phụ nữ mang thai: dextran được xếp vào nhóm nguy cơ thai kỳ C (chưa loại trừ được nguy cơ với thai nhi). Không nên dùng dung dịch dextran để gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê trong sản khoa với mục đích dự phòng, vì có nguy cơ ảnh hưởng xấu đến thai nhi. Chỉ dùng dextran cho phụ nữ mang thai khi thật sự cần thiết và luôn theo chỉ định chặt chẽ của bác sĩ.
• Phụ nữ cho con bú: hiện chưa rõ dextran có bài tiết qua sữa mẹ hay không. Cần thận trọng và tham khảo ý kiến bác sĩ về việc tạm ngừng cho con bú nếu bắt buộc phải dùng thuốc.
• Người suy thận: cần thận trọng do nguy cơ tăng độ nhớt trong ống thận và tăng gánh cho hệ tuần hoàn; tránh dùng liều cao kéo dài.
• Người có bệnh tim mạch, suy tim: dextran là dung dịch keo ưu trương nên có thể gây quá tải tuần hoàn nếu dùng liều lớn.
• Người đái tháo đường: cần lưu ý khi dùng dạng dung dịch dextran pha trong glucose 5%.
• Trước khi truyền dextran, cần đánh giá cẩn thận tình trạng mất nước của người bệnh; nếu có mất nước - mất điện giải, cần bù dịch và điện giải song song.
• Trong 20-30 ml dung dịch đầu tiên của mỗi lần truyền, người bệnh cần được theo dõi sát để phát hiện sớm dấu hiệu phản vệ; cơ sở y tế cần chuẩn bị sẵn phương tiện và thuốc cấp cứu.

Về tương tác với thực phẩm và đồ uống, nên tránh phối hợp dextran với rượu bia cũng như các thảo dược hay thực phẩm chức năng có hoạt tính chống đông/chống kết tập tiểu cầu như tỏi, gừng, bạch quả (ginkgo biloba), đan sâm. Do dextran vốn đã có hoạt tính kháng huyết khối, việc phối hợp thêm các chất này có thể làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu.

Ngoài ra, một số thuốc tuyệt đối không được pha trộn trực tiếp vào dung dịch truyền dextran, bao gồm: acid aminocaproic, ampicilin, acid ascorbic, clorpromazin, clortetracyclin, các barbiturat tan trong nước, phytomenadion, promethazin và streptokinase - trong đó clortetracyclin hydroclorid có thể gây đục hoặc tạo tủa khi pha chung. Dextran lưu hành trong máu cũng có thể gây đục huyết thanh, ảnh hưởng tới một số xét nghiệm như định lượng bilirubin, protein toàn phần hay đường huyết; vì vậy nên lấy máu xét nghiệm trước khi bắt đầu truyền dextran.

Dung dịch dextran cần được bảo quản ở nhiệt độ ổn định, tốt nhất là khoảng 25°C, có thể chịu được mức nhiệt tạm thời lên đến 40°C; cần tránh để đông băng và tránh nhiệt độ quá cao kéo dài. Nếu bảo quản lâu ngày hoặc nhiệt độ môi trường thay đổi nhiều, dung dịch có thể xuất hiện các "vảy dextran"; có thể làm tan các vảy này bằng cách hâm nóng trong bể nước ở 100°C cho đến khi dung dịch trong trở lại, hoặc hấp tiệt trùng ở 110°C trong 15 phút trước khi sử dụng.

Về giá bán, tại Việt Nam các dịch truyền chứa dextran 40 và dextran 70 hiện chưa có sản phẩm nào được cấp giấy đăng ký lưu hành chính thức; việc cung ứng cho các bệnh viện (ví dụ phục vụ phác đồ chống sốc trong sốt xuất huyết Dengue) được thực hiện thông qua hình thức cấp phép nhập khẩu theo nhu cầu điều trị của từng cơ sở y tế. Do đó, dextran hầu như không được bán lẻ tại các nhà thuốc thông thường mà chủ yếu lưu hành trong hệ thống bệnh viện, và mức giá thực tế phụ thuộc vào kết quả đấu thầu, nhà cung cấp cũng như thời điểm nhập khẩu của từng đợt. Người bệnh hoặc người nhà có nhu cầu sử dụng dextran nên liên hệ trực tiếp khoa dược của bệnh viện đang điều trị để được tư vấn chính xác về chi phí.

Dextran 40 và Dextran 70 khác nhau như thế nào?

Dextran 40 và dextran 70 đều là các phân đoạn dextran phân tử lượng cao được dùng làm dung dịch thay thế huyết tương, nhưng khác nhau chủ yếu ở trọng lượng phân tử trung bình (khoảng 40.000 dalton so với khoảng 70.000 dalton). Sự khác biệt này dẫn đến khác biệt về thời gian lưu lại trong lòng mạch, mức độ tác dụng lên vi tuần hoàn cũng như hồ sơ tác dụng phụ: dextran 70 có đặc tính gần giống albumin người về phân tử lượng và tác dụng dược lý, trong khi dextran 40 có ưu thế hơn trong việc cải thiện vi tuần hoàn nhờ trọng lượng phân tử nhỏ hơn. Việc lựa chọn loại dextran nào phụ thuộc vào mục đích điều trị cụ thể và do bác sĩ quyết định.

Vì sao phải tiêm Dextran 1 trước khi truyền Dextran 40 hoặc Dextran 70?

Nhiều người có sẵn kháng thể phản ứng với dextran trong máu (dù chưa từng được truyền dextran trước đó) do từng tiếp xúc với các polysaccharide tương tự từ thực phẩm hoặc vi khuẩn. Dextran 1 là dextran đơn phân tử, hoạt động như một hapten, gắn chọn lọc vào các kháng thể này trong huyết thanh để cạnh tranh với dextran phân tử lượng cao, từ đó ngăn các kháng thể tự do kết hợp với dextran truyền vào sau đó và giảm đáng kể nguy cơ xảy ra phản ứng phản vệ nghiêm trọng. Đây là lý do quy trình truyền dextran 40 hoặc dextran 70 thường yêu cầu tiêm trước một liều dextran 1.

Dextran có dùng được cho phụ nữ mang thai không?

Dextran được xếp vào nhóm nguy cơ thai kỳ C, tức là chưa loại trừ được nguy cơ đối với thai nhi do nghiên cứu trên người còn hạn chế. Đặc biệt, không nên dùng dung dịch dextran để gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê trong sản khoa nhằm mục đích dự phòng, vì có báo cáo nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai nhi. Vì vậy, dextran chỉ nên được chỉ định cho phụ nữ mang thai khi thật sự cần thiết, dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa, người bệnh tuyệt đối không tự ý yêu cầu hoặc từ chối sử dụng mà không có tư vấn y tế phù hợp.