Doxepin

Tùy dạng bào chế, doxepin được chỉ định cho các trường hợp sau:

• Điều trị trầm cảm, đặc biệt khi bệnh nhân cần thêm tác dụng an thần, gây ngủ (ở người bệnh kích động, lo âu)
• Các rối loạn tâm thần do nguyên nhân tâm lý có kèm trầm cảm hoặc lo âu
• Trầm cảm, lo âu ở người nghiện rượu (lưu ý không dùng đồng thời với rượu)
• Trầm cảm, lo âu liên quan đến bệnh lý cơ thể mạn tính
• Rối loạn trầm cảm có loạn thần kèm lo âu, bao gồm cả trầm cảm ở người cao tuổi và rối loạn hưng - trầm cảm (rối loạn lưỡng cực, giai đoạn trầm cảm)
• Dạng viên nén hàm lượng thấp (3 mg, 6 mg): điều trị mất ngủ đặc trưng bởi khó duy trì giấc ngủ
• Dạng kem bôi 5%: kiểm soát ngắn hạn (dưới 8 ngày) tình trạng ngứa mức độ trung bình ở người lớn bị viêm da cơ địa hoặc lichen đơn dạng mạn tính
• Ngoài chỉ định chính thức, doxepin còn được sử dụng (chưa được phê duyệt chính thức tại một số quốc gia) để giảm ngứa trong mày đay vô căn do lạnh, giảm đau và ngứa tạm thời do bỏng nhẹ, cháy nắng, côn trùng đốt hoặc kích ứng da nhẹ, cũng như hỗ trợ giảm đau mạn tính nặng như trong ung thư

Liều dùng doxepin cần được cá thể hóa theo từng bệnh nhân, dạng bào chế và mục đích điều trị.

Liều cho người lớn

Điều trị trầm cảm (viên nang, dung dịch uống đậm đặc):

• Liều khởi đầu thường dùng: 25 mg/lần, ngày uống 3 lần; hoặc có thể khởi đầu 75 mg/ngày, uống 1 lần
• Liều được điều chỉnh tăng dần tùy đáp ứng và khả năng dung nạp; khoảng liều duy trì tối ưu là 75 - 150 mg/ngày
• Với thể bệnh rất nhẹ, liều 25 - 50 mg/ngày thường đã có hiệu quả
• Ở bệnh nhân bệnh nặng hơn, có thể tăng liều dần tới tối đa khoảng 300 mg/ngày; hiệu quả điều trị hiếm khi tăng thêm khi vượt ngưỡng này
• Liều tới 100 mg/ngày có thể uống 1 lần vào buổi tối hoặc chia nhiều lần; liều trên 100 mg/ngày nên chia thành nhiều lần uống
• Viên nang hàm lượng 150 mg chỉ dùng cho giai đoạn duy trì, không dùng để khởi đầu điều trị
• Khi triệu chứng đã được kiểm soát ổn định, nên giảm liều dần về mức thấp nhất còn hiệu quả; tránh ngừng thuốc đột ngột sau thời gian dùng liều cao kéo dài

Điều trị mất ngủ (viên nén 3 mg, 6 mg):

• Liều khuyến nghị: 6 mg, uống 1 lần/ngày; một số bệnh nhân có thể chỉ cần liều 3 mg/ngày
• Không dùng quá 6 mg/ngày với chỉ định này
• Uống trong vòng 30 phút trước khi đi ngủ; không dùng thuốc trong vòng 3 giờ trước hoặc sau bữa ăn để tránh làm chậm tác dụng và tăng nguy cơ buồn ngủ vào ngày hôm sau

Kem bôi ngoài da 5%:

• Bôi một lớp mỏng lên vùng da bị ngứa, 4 lần/ngày, các lần cách nhau tối thiểu 3 - 4 giờ
• Không dùng liên tục quá 8 ngày để tránh tăng hấp thu toàn thân

Liều cho người cao tuổi

• Trầm cảm: liều khởi đầu thấp hơn, khoảng 10 - 50 mg/ngày, điều chỉnh tăng dần thận trọng; liều 30 - 50 mg/ngày thường là đủ với nhiều người bệnh
• mất ngủ: khởi đầu 3 mg/ngày (áp dụng cho người trên 65 tuổi), có thể tăng lên 6 mg/ngày nếu cần thiết

Liều cho trẻ em

Chưa xác định được liều dùng an toàn và hiệu quả cho trẻ em dưới 12 tuổi; nhìn chung không khuyến cáo dùng doxepin ở nhóm tuổi này do trẻ nhạy cảm hơn với quá liều và có nguy cơ cao gặp tác dụng không mong muốn.

Cách dùng

Đối với viên nang, có thể uống nguyên viên 1 lần hoặc chia thành nhiều liều nhỏ trong ngày. Với dung dịch uống đậm đặc, cần dùng ống đong định liều đi kèm (có vạch chia 5, 10, 15, 20, 25 mg), pha thuốc với khoảng 120 ml nước lọc, sữa nguyên kem hoặc sữa tách béo, hoặc nước ép cam, bưởi, cà chua, mận, dứa; không pha với đồ uống có gas và nên uống ngay sau khi pha. Kem bôi chỉ dùng ngoài da, tuyệt đối không bôi vào mắt, miệng hoặc âm đạo.

Quên liều

Nếu quên uống một liều, hãy uống ngay khi nhớ ra. Nếu đã gần đến giờ uống liều kế tiếp, bỏ qua liều đã quên và tiếp tục theo lịch trình bình thường, không uống gấp đôi liều để bù. Riêng với viên nén trị mất ngủ, nếu đã lỡ liều và ngủ quên thì không nên uống bù, vì thuốc chỉ dùng ngay trước giờ ngủ.

Quá liều

Quá liều doxepin có thể gây lú lẫn, hôn mê, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp nặng, co giật và ức chế thần kinh trung ương; đã có báo cáo ghi nhận trường hợp tử vong liên quan đến quá liều doxepin. Thay đổi trên điện tâm đồ, đặc biệt là trục hoặc độ rộng phức bộ QRS, được xem là dấu hiệu lâm sàng quan trọng phản ánh mức độ độc tính. Xử trí quá liều chủ yếu là điều trị triệu chứng và hỗ trợ, bao gồm theo dõi tim mạch và điện tâm đồ liên tục, đảm bảo thông thoáng đường thở, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, có thể cần rửa dạ dày. Khi nghi ngờ quá liều, cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất ngay lập tức.

• Người có tiền sử quá mẫn với doxepin, với các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác hoặc với bất kỳ thành phần nào trong chế phẩm
• Người bệnh glôcôm góc đóng
• Người có nguy cơ cao bị bí tiểu tiện (ví dụ phì đại tuyến tiền liệt nặng)
• Người đang dùng hoặc mới ngừng dùng thuốc ức chế monoamin oxydase (IMAO/MAOI) trong vòng 14 ngày gần nhất

Riêng đối với dạng viên nang, dung dịch uống đậm đặc và viên nén, còn có thêm các chống chỉ định sau:

• Người bệnh đang trong giai đoạn hưng cảm
• Người mắc bệnh lý gan nặng
• Phụ nữ đang cho con bú
• Người mới trải qua nhồi máu cơ tim

Tác dụng không mong muốn của doxepin, cũng như các thuốc chống trầm cảm ba vòng nói chung, thường liên quan đến hoạt tính kháng cholinergic, gây ngủ, độc tính trên tim mạch và tăng cân.

Đường uống (viên nang, dung dịch, viên nén)

Thường gặp:

• Khô miệng, nhìn mờ, táo bón, khó tiểu tiện, tăng nhãn áp
• Buồn ngủ, chóng mặt
• Rối loạn hành vi (đặc biệt đáng chú ý ở trẻ em)

Ít gặp:

• Hưng cảm nhẹ hoặc trạng thái hưng cảm, lú lẫn
• Thay đổi ham muốn tình dục (tăng hoặc giảm), sưng tinh hoàn, biến động đường huyết
• Hội chứng giống Parkinson
• Loạn nhịp tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, ngất xỉu (đặc biệt khi dùng liều cao)
• Ban da, phù mặt, tăng nhạy cảm với ánh sáng, ngứa và mày đay
• Ngủ gà, tăng cân, ớn lạnh, mệt mỏi, yếu ớt, đỏ mặt, rụng tóc, đau đầu, cơn hen cấp nặng lên, sốt cao

Hiếm gặp:

• Tăng bạch cầu ưa eosin và các biểu hiện ức chế tủy xương như mất bạch cầu hạt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, ban xuất huyết, thiếu máu tan máu
• Chảy sữa bất thường, hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp (biểu hiện kích thích, giật cơ, yếu cơ, giảm natri huyết), vú to ở cả nam và nữ
• Ù tai, vàng da ứ mật, vã mồ hôi, run

Đường bôi tại chỗ (kem 5%)

Thường gặp cảm giác châm chích hoặc bỏng rát tại vùng bôi, phù nhẹ, ngủ gà, chóng mặt, thay đổi cảm xúc, khô miệng và thay đổi vị giác. Các phản ứng ít gặp hơn gồm mệt mỏi, ngủ lịm, ác mộng, lo âu, kích ứng da, viêm da dị ứng, nhìn mờ. Ghi nhận hiện tượng buồn ngủ ở khoảng 20% người dùng kem, đặc biệt khi bôi trên diện rộng (trên 10% diện tích cơ thể).

Cảnh báo đặc biệt

Doxepin liều cao (dùng cho trầm cảm) có thể làm tăng nguy cơ ý tưởng và hành vi tự sát, đặc biệt ở người dưới 24 tuổi và trong giai đoạn đầu điều trị hoặc khi thay đổi liều; cần theo dõi sát các biểu hiện bất thường về cảm xúc, hành vi. Thuốc cũng có thể gây hội chứng serotonin khi phối hợp với các thuốc tác động lên hệ serotonin, cũng như làm tăng nguy cơ cơn glôcôm góc đóng cấp. Với dạng viên nén trị mất ngủ, đã ghi nhận các hành vi phức tạp trong lúc ngủ như lái xe, ăn uống, gọi điện thoại mà người bệnh không nhớ được sau khi tỉnh dậy.

• Phụ nữ có thai: Chỉ nên dùng doxepin khi thật sự cần thiết và có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. Dùng thuốc trong ba tháng cuối thai kỳ có thể gây các triệu chứng an thần ở trẻ sơ sinh như khó thở, li bì, giảm trương lực cơ, bú kém hoặc hội chứng cai thuốc.
• Phụ nữ cho con bú: Dạng viên nang và dung dịch uống đậm đặc chống chỉ định cho phụ nữ đang cho con bú. Với dạng viên nén trị mất ngủ và kem bôi, cần thận trọng và cân nhắc giữa lợi ích điều trị với việc tạm ngừng cho bú hoặc ngừng thuốc.
• Suy gan nặng: Quá trình chuyển hóa thuốc có thể bị thay đổi, cần thận trọng khi sử dụng.
• Suy thận nặng: Khả năng đào thải thuốc có thể bị ảnh hưởng, cần theo dõi và điều chỉnh liều phù hợp.
• Người cao tuổi: Nên khởi đầu với liều thấp hơn và tăng liều chậm hơn để giảm nguy cơ nhiễm độc; nhóm đối tượng này dễ gặp hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, lú lẫn.
• Bệnh tim mạch: Cần thận trọng ở người có bệnh tim mạch nặng như block nhĩ thất, rối loạn nhịp tim, do doxepin có thể ảnh hưởng đến dẫn truyền tim.
• Động kinh hoặc có nguy cơ co giật: Doxepin có thể làm hạ ngưỡng co giật, đặc biệt khi dùng liều cao.
• Cường giáp: Tăng nguy cơ nhiễm độc tim mạch khi phối hợp.
• Phì đại tuyến tiền liệt lành tính: Tăng nguy cơ bí tiểu tiện.
• Nguy cơ tự sát: Cần giám sát chặt chẽ trong giai đoạn đầu điều trị và mỗi khi thay đổi liều, đặc biệt ở người trẻ tuổi hoặc có tiền sử rối loạn tâm thần.
• Lái xe và vận hành máy móc: Doxepin có thể gây buồn ngủ, giảm khả năng tập trung và phản xạ (kể cả khi dùng dạng kem bôi), vì vậy cần thận trọng khi tham gia giao thông hoặc vận hành máy móc.
• Rượu bia: Tuyệt đối không uống rượu trong thời gian dùng doxepin vì có thể làm tăng tác dụng an thần và nguy cơ gặp phản ứng có hại nghiêm trọng.

Mọi quyết định điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc cần có ý kiến của bác sĩ hoặc dược sĩ, người bệnh không nên tự ý thay đổi phác đồ điều trị.

Ngoài bảng trên, người bệnh cần thông báo cho bác sĩ về tất cả thuốc kê đơn, không kê đơn, vitamin và thực phẩm chức năng đang sử dụng, vì doxepin có thể tương tác với nhiều nhóm thuốc khác ngoài danh sách nêu trên.

Doxepin dạng viên nang và dung dịch uống đậm đặc nên được bảo quản tránh ánh nắng trực tiếp, đựng trong lọ kín, tránh ánh sáng, ở nhiệt độ khoảng 15 - 30°C; một số chế phẩm khuyến cáo bảo quản ở 20 - 25°C. Thuốc cần được để xa tầm tay trẻ em, không dùng khi đã hết hạn sử dụng hoặc không còn nhu cầu điều trị.

Về giá bán, doxepin hiện không phải là một thuốc chống trầm cảm phổ biến tại thị trường dược phẩm Việt Nam; phần lớn các nhà thuốc trực tuyến niêm yết sản phẩm doxepin hydrochloride 25 mg (hộp 20 viên) ở dạng "giá liên hệ" thay vì công khai mức giá cố định, do đây là thuốc kê đơn có nguồn cung hạn chế. Người có nhu cầu nên liên hệ trực tiếp nhà thuốc hoặc bệnh viện để được báo giá và tư vấn cụ thể, đồng thời chỉ mua thuốc khi có đơn của bác sĩ để đảm bảo đúng liều lượng và chất lượng sản phẩm.

Doxepin có gây nghiện không?

Doxepin không phải là chất gây nghiện và không thuộc danh mục thuốc kiểm soát đặc biệt. Thuốc không gây cảm giác hưng phấn (euphoria) và không liên quan đến hiện tượng dung nạp hay lệ thuộc tâm lý như các chất gây nghiện điển hình. Tuy nhiên, việc ngừng thuốc đột ngột sau một thời gian dùng liều cao, kéo dài có thể gây ra các triệu chứng cai thuốc do sự thích nghi sinh lý của cơ thể, vì vậy cần giảm liều từ từ theo hướng dẫn của bác sĩ thay vì tự ý dừng thuốc ngay lập tức.

Tại sao doxepin liều thấp lại được dùng để trị mất ngủ trong khi liều cao lại dùng trị trầm cảm?

Ở liều thấp (3 - 6 mg/ngày), tác dụng nổi bật của doxepin là đối kháng mạnh thụ thể histamin H1, giúp thúc đẩy giấc ngủ và duy trì giấc ngủ mà không cần đến mức liều đủ cao để tạo hiệu quả chống trầm cảm. Trong khi đó, tác dụng chống trầm cảm của doxepin dựa trên cơ chế ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin tại synap thần kinh trung ương, thường chỉ đạt hiệu quả rõ rệt ở mức liều cao hơn nhiều (75 - 300 mg/ngày, cao gấp 10 - 100 lần liều dùng cho mất ngủ). Vì cùng một hoạt chất nhưng liều lượng và mục đích sử dụng khác biệt lớn, hai dạng bào chế (viên nén hàm lượng thấp và viên nang/dung dịch hàm lượng cao) không thể thay thế cho nhau.

Người đang dùng doxepin cần tránh những gì trong sinh hoạt hằng ngày?

Người dùng doxepin nên tránh uống rượu bia vì có thể làm tăng đáng kể tác dụng an thần và nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng. Cần thận trọng khi lái xe, vận hành máy móc hoặc thực hiện các công việc đòi hỏi sự tỉnh táo, đặc biệt trong giai đoạn đầu dùng thuốc, do doxepin có thể gây buồn ngủ và giảm khả năng phản xạ. Với dạng viên nén trị mất ngủ, chỉ nên uống thuốc ngay trước khi lên giường và tránh thực hiện bất kỳ hoạt động nào khác sau khi uống thuốc, để hạn chế nguy cơ xảy ra các hành vi phức tạp trong lúc ngủ như đã được ghi nhận. Ngoài ra, không nên tự ý phối hợp doxepin với các thuốc an thần, thuốc kháng histamin hoặc thực phẩm chức năng khác mà không có ý kiến của bác sĩ hoặc dược sĩ.