Norepinephrine

Theo các tài liệu chuyên môn, Norepinephrine được chỉ định trong những trường hợp sau:

• Phục hồi và kiểm soát huyết áp ở người bệnh trong các trạng thái tụt huyết áp cấp, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn (septic shock) và sốc thần kinh (neurogenic shock), sau khi đã được bù đủ dịch tuần hoàn.
• Hỗ trợ điều trị hạ huyết áp kéo dài trong các loại sốc có cung lượng tim bình thường hoặc cao.
• Dùng như thuốc phối hợp trong cấp cứu ngừng tim kèm tụt huyết áp nặng, trong quá trình hồi sức tim phổi.
• Kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê tại chỗ trong một số thủ thuật gây tê, mặc dù trong mục đích này adrenalin thường được ưu tiên sử dụng hơn.
• Hỗ trợ ổn định huyết động trong một số tình huống hạ huyết áp cấp tính khác như sau phẫu thuật cắt u tủy thượng thận, cắt hạch giao cảm hay phản ứng truyền máu.

Cần nhấn mạnh rằng hiệu quả của Norepinephrine trong điều trị sốc, đặc biệt là sốc do nhiễm khuẩn, bỏng nặng, chấn thương hay quá liều thuốc, vẫn còn một số điểm chưa thực sự rõ ràng và luôn cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ tác dụng phụ trên từng người bệnh cụ thể.

Đường dùng và nguyên tắc chung

Norepinephrine chỉ được sử dụng bằng đường truyền tĩnh mạch liên tục, tuyệt đối không tiêm bắp, tiêm dưới da hay dùng đường uống. Dung dịch cần được pha loãng bằng dung dịch glucose 5% hoặc glucose phối hợp natri clorid trước khi truyền; không pha với dung dịch natri clorid đơn thuần nếu không cần thiết vì có thể làm giảm độ ổn định của hoạt chất này. Nồng độ tối đa thường dùng là khoảng 40 microgam Norepinephrine dạng base/ml, có thể pha nồng độ đậm đặc hơn nếu người bệnh cần hạn chế lượng dịch truyền vào cơ thể.

Đường truyền nên được đặt qua catheter tĩnh mạch trung tâm, tránh truyền vào các tĩnh mạch nhỏ ở chi dưới, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc người có bệnh mạch máu ngoại biên, do nguy cơ hoại tử mô nếu thoát mạch. Trong toàn bộ thời gian truyền, người bệnh cần được theo dõi sát, không được rời khỏi khu vực giám sát y tế; huyết áp cần đo lại mỗi 2 phút kể từ khi bắt đầu truyền cho đến khi đạt mức mong muốn, sau đó đo mỗi 5 phút trong suốt quá trình duy trì.

Liều dùng cụ thể ở người lớn

• Liều khởi đầu: khoảng 8 - 12 microgam/phút, truyền tĩnh mạch liên tục, sau đó điều chỉnh dần theo đáp ứng huyết áp của người bệnh.
• Liều duy trì thông thường: 2 - 4 microgam/phút, có thể tăng hoặc giảm tùy theo đáp ứng huyết động thực tế.
• Mục tiêu điều trị: duy trì huyết áp tâm thu ở mức thấp bình thường, thường vào khoảng 80 - 100 mmHg, đủ để bảo đảm tưới máu các cơ quan quan trọng; ở người trước đó đã tăng huyết áp, huyết áp tâm thu mục tiêu nên thấp hơn mức nền khoảng 40 mmHg.
• Khi ngừng thuốc, cần giảm tốc độ truyền từ từ, tuyệt đối tránh ngừng đột ngột vì có thể gây tụt huyết áp trở lại (hồi ứng).

Liều dùng ở người cao tuổi và trẻ em

Ở người cao tuổi, do hoạt chất này chưa được đánh giá đầy đủ trên nhóm đối tượng này, liều khởi đầu khuyến cáo thường là mức thấp nhất trong khoảng liều điều trị, đồng thời cần đặc biệt thận trọng nếu người bệnh có suy gan, suy thận hoặc bệnh tim mạch kèm theo.

Đối với trẻ em, dữ liệu về liều chuẩn hóa còn hạn chế; việc điều chỉnh liều cần dựa trên đáp ứng huyết áp thực tế của từng bệnh nhi và luôn được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ hồi sức nhi khoa.

Quên liều và quá liều

Vì Norepinephrine luôn được nhân viên y tế sử dụng trong môi trường giám sát liên tục tại bệnh viện, tình huống người bệnh tự ý "quên liều" gần như không xảy ra trên thực hành lâm sàng.

Trong trường hợp quá liều, người bệnh có thể xuất hiện tăng huyết áp nghiêm trọng, đau đầu dữ dội, vã mồ hôi, co mạch da rõ rệt, loạn nhịp tim (bao gồm nhịp nhanh thất, rung nhĩ), thậm chí xuất huyết não. Xử trí quá liều chủ yếu là ngừng ngay truyền thuốc, theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và điều trị triệu chứng theo phác đồ hồi sức tại cơ sở y tế; nếu có nhịp tim chậm phản ứng, có thể cân nhắc dùng atropin theo chỉ định của bác sĩ.

Norepinephrine không được sử dụng trong các trường hợp sau:

• Tụt huyết áp do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn (mất máu, mất huyết tương, mất nước, mất điện giải) mà chưa được bù dịch đầy đủ.
• Người bệnh thiếu oxy nặng hoặc tăng CO2 máu chưa được điều chỉnh, vì dễ làm khởi phát loạn nhịp tim nguy hiểm.
• Người bệnh đang được gây mê bằng cyclopropan hoặc các thuốc mê nhóm halogen, do nguy cơ loạn nhịp tim tăng cao.
• Người bệnh có huyết khối mạch máu ngoại biên hoặc huyết khối mạc treo ruột, vì hoạt chất này có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ và mở rộng vùng nhồi máu.
• Không phối hợp Norepinephrine với thuốc tê tại chỗ để gây tê ở các vùng đầu chi (ngón tay, ngón chân), tai, mũi và bộ phận sinh dục, do nguy cơ co mạch quá mức dẫn đến hoại tử mô.
• Người bệnh tăng huyết áp chưa kiểm soát hoặc cường giáp chưa ổn định.
• Thận trọng đặc biệt, gần như tránh dùng, ở người đang sử dụng đồng thời thuốc ức chế MAO hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng, do nguy cơ tăng huyết áp kịch phát.

Tác dụng phụ thường gặp

• Nhức đầu, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt.
• Đánh trống ngực, đau vùng trước ngực, nhịp tim chậm phản xạ.
• Khó thở nhẹ, đau sau xương ức hoặc đau họng khi truyền tốc độ nhanh.
• Run đầu chi, cảm giác lo âu, bồn chồn.

Tác dụng phụ nghiêm trọng, ít gặp hơn

• Tăng huyết áp quá mức, có thể dẫn đến xuất huyết não.
• Loạn nhịp tim nặng: nhịp nhanh thất, nhịp đôi, phân ly nhĩ - thất, rung thất - đây là những biến chứng có thể đe dọa tính mạng.
• Hoại tử mô tại vị trí thoát mạch, hoại tử chi dưới nếu truyền vào tĩnh mạch vùng cổ chân kéo dài.
• Thiếu máu cục bộ nội tạng (ruột, gan, thận) do co mạch quá mức kéo dài.
• Phản ứng quá mẫn liên quan đến natri metabisulfit có trong một số chế phẩm tiêm, có thể gây cơn hen phế quản đe dọa tính mạng ở người có cơ địa dị ứng sulfit.

Người bệnh cần được nhân viên y tế theo dõi sát các dấu hiệu trên trong suốt thời gian truyền Norepinephrine để kịp thời điều chỉnh liều hoặc xử trí khi cần.

• Phụ nữ mang thai: Norepinephrine đi qua nhau thai nhưng không qua được hàng rào máu não; chỉ nên sử dụng cho phụ nữ mang thai khi thực sự cần thiết để cứu sống tính mạng người mẹ, do thuốc có thể gây co mạch tử cung - nhau thai.
• Phụ nữ cho con bú: cần hết sức thận trọng khi cân nhắc sử dụng hoạt chất này ở người đang cho con bú.
• Người suy gan, suy thận: cần thận trọng vì đây là nhóm nguy cơ cao gặp tác dụng không mong muốn, cần theo dõi sát và có thể phải điều chỉnh tốc độ truyền.
• Người có bệnh mạch vành, đã từng đột quỵ, đau thắt ngực kiểu Prinzmetal, cường giáp, đái tháo đường hoặc đang giảm thể tích tuần hoàn: cần cân nhắc kỹ lợi ích - nguy cơ trước khi chỉ định.
• Người cao tuổi: nên bắt đầu ở liều thấp nhất trong khoảng liều điều trị và theo dõi đáp ứng chặt chẽ hơn.
• Trước và trong khi dùng thuốc, cần phát hiện và điều chỉnh tình trạng thiếu oxy mô, tăng CO2 máu hoặc toan huyết, vì các yếu tố này vừa làm giảm hiệu lực vừa làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của Norepinephrine.
• Cần kiểm tra định kỳ vị trí truyền để phát hiện sớm dấu hiệu thoát mạch (vùng da quanh kim truyền trắng nhợt), từ đó đổi vị trí truyền kịp thời nhằm hạn chế hoại tử mô.
• Ảnh hưởng đến khả năng lái xe, vận hành máy móc: do đây là thuốc chỉ dùng trong môi trường bệnh viện dưới giám sát y tế liên tục nên vấn đề này không thực sự đặt ra trên thực hành lâm sàng thông thường.

Norepinephrine có nhiều tương tác thuốc quan trọng cần lưu ý trong thực hành lâm sàng:

Do Norepinephrine có nguy cơ tương tác cao và hậu quả có thể nghiêm trọng, việc phối hợp thuốc luôn cần được bác sĩ và dược sĩ lâm sàng cân nhắc kỹ trước khi chỉ định.

Các chế phẩm chứa Norepinephrine (dạng dung dịch tiêm truyền) thường được khuyến cáo bảo quản ở nhiệt độ phòng, dưới 25-30 độ C tùy theo hướng dẫn của từng nhà sản xuất, tránh ánh sáng trực tiếp và không để đông đá. Dung dịch sau khi pha loãng để truyền nên được sử dụng trong thời gian ngắn theo khuyến cáo của nhà sản xuất, không nên lưu trữ dung dịch đã pha quá lâu vì hoạt chất dễ bị oxy hóa khi tiếp xúc với không khí, ánh sáng hoặc kim loại. Sản phẩm cần để xa tầm tay trẻ em và chỉ được sử dụng bởi nhân viên y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.

Về giá bán, Norepinephrine là thuốc kê đơn, thuộc nhóm thuốc cấp cứu sử dụng chủ yếu trong bệnh viện nên hầu như không được bán lẻ rộng rãi cho cá nhân và nhiều nhà thuốc niêm yết giá theo hình thức liên hệ trực tiếp thay vì công khai. Với chế phẩm phổ biến tại Việt Nam như Noradrenalin 4mg/4ml (Vinphaco), giá tham khảo trên thị trường thường dao động trong khoảng vài chục nghìn đến hơn một trăm nghìn đồng mỗi ống tùy nhà cung cấp, số lượng đặt mua và thời điểm; mức giá cụ thể có thể thay đổi và người mua nên liên hệ trực tiếp nhà thuốc hoặc cơ sở phân phối để được báo giá chính xác nhất.

Norepinephrine có phải là thuốc dùng tại nhà không?

Không. Norepinephrine chỉ được truyền tĩnh mạch tại bệnh viện, dưới sự giám sát liên tục của nhân viên y tế, do thuốc có tác dụng mạnh trên tim mạch và nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng nếu dùng sai liều hoặc sai kỹ thuật. Người bệnh và người nhà không tự ý sử dụng hoạt chất này tại nhà dưới bất kỳ hình thức nào.

Norepinephrine và Epinephrine (Adrenalin) khác nhau như thế nào?

Cả hai đều là catecholamin nội sinh có cấu trúc hóa học gần giống nhau, nhưng phổ tác dụng trên thụ thể khác nhau. Norepinephrine tác động chủ yếu trên thụ thể alpha và beta1, gây co mạch mạnh và ít ảnh hưởng đến thụ thể beta2 ở phế quản, trong khi Epinephrine tác động cả trên beta2 nên có thêm tác dụng giãn phế quản rõ rệt. Vì vậy, Norepinephrine thường được ưu tiên trong sốc nhiễm khuẩn cần co mạch mạnh, còn Epinephrine hay được dùng trong sốc phản vệ hoặc ngừng tim cần cả tác dụng trên tim và phế quản.

Vì sao Norepinephrine phải truyền qua tĩnh mạch trung tâm?

Do hoạt chất này gây co mạch rất mạnh tại chỗ, nếu truyền qua tĩnh mạch ngoại biên nhỏ và không may bị thoát mạch, nguy cơ hoại tử mô tại vị trí tiêm truyền là rất cao. Truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm giúp thuốc được pha loãng nhanh trong dòng máu lớn, giảm đáng kể nguy cơ tổn thương mô tại chỗ so với truyền tĩnh mạch ngoại biên.

Người bệnh có bệnh tim mạch từ trước có dùng được Norepinephrine không?

Đây là nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng. Norepinephrine có thể làm nặng thêm tình trạng loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cơ tim ở người có bệnh mạch vành, tiền sử đột quỵ hoặc đau thắt ngực kiểu Prinzmetal. Quyết định sử dụng luôn cần dựa trên đánh giá lợi ích - nguy cơ của bác sĩ điều trị, thường trong bối cảnh cấp cứu khi lợi ích cứu sống vượt trội nguy cơ.