1. Những trường hợp khám thai nào được chi trả và không chi trả bảo hiểm y tế?

1.1. Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám thai cho trường hợp nào?

Trong suốt thai kỳ của mình thai phụ không thể không khám thai định kỳ bởi đây là việc làm giúp theo dõi được tình trạng sức khỏe của thai phụ cũng như sự phát triển của thai nhi. Nhìn chung, mức chi phí khám cho cả quá trình thai nghén là không hề nhỏ nên có thẻ bảo hiểm y tế để sử dụng trong trường hợp này sẽ giúp thai phụ tiết kiệm được một khoản chi phí tương đối lớn.

Khám thai có bảo hiểm y tế giúp thai phụ tiết kiệm được chi phí

Điều đáng nói là không phải mọi trường hợp tham gia bảo hiểm y tế đều được chi trả chi phí khám thai. Mặc dù tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, điểm a khoản 1 được sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định khám thai có bảo hiểm y tế nhưng nó phải là khám thai định kỳ thực hiện theo lịch hẹn chuẩn của bác sĩ chuyên khoa và tuân thủ đúng quy trình khám tiêu chuẩn.

1.2. Những trường hợp khám thai không được bảo hiểm y tế chi trả

Cũng theo quy định tại Điều 21 ở trên, những thai phụ thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán trong thai kỳ không nhằm mục đích điều trị hay phục hồi chức năng thì không được chi trả bảo hiểm y tế. Hay nói một cách cụ thể thì bảo hiểm y tế sẽ không chi trả viện phí cho những thai phụ đi khám thai không theo lịch định kỳ do bác sĩ hẹn. Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán không nhằm mục đích phục hồi chức năng cũng sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả ở bệnh viện hay phòng khám tư nhân.

2. Khám thai có bảo hiểm y tế được chi trả như thế nào?

Như đã nói ở trên thì thai phụ có tham gia bảo hiểm y tế hàng năm sẽ được chi trả các khoản viện phí khám chữa bệnh, sinh con trong suốt thai kỳ cho đến khi sinh. Tuy nhiên mức chi trả khám thai có bảo hiểm y tế như thế nào thì phụ thuộc khá nhiều vào đối tượng mang thai và tuyến bệnh viện khám thai.

Theo đó, mức chi trả khám thai bảo hiểm y tế sẽ có sự khác nhau như sau:

2.1. Khám đúng tuyến

- Chi trả 100% chi phí khám thai với trường hợp thai phụ thuộc:

+ Công an, quân đội;

+ Người trong diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người đang sinh sống tại huyện đảo, xã đảo; hộ gia đình nghèo;

+ Người dân tộc thiểu số hiện đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn hoặc khó khăn;

Thân nhân của người có công với cách mạng khám thai được chi trả 100% chi phí

+ Thân nhân của người có công với cách mạng hoặc có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Khám thai tại cơ sở y tế tuyến xã;

+ Chi phí khám thai 1 lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

+ Tham gia liên tục 5 năm bảo hiểm y tế và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn so với mức lương 06 tháng cơ sở (khoảng hơn 8.340.000 đồng).

- Chi trả 95% chi phí khám thai với trường hợp:

+ Được hưởng trợ cấp mất sức lao động, hưởng lương hưu hàng tháng;

+ Thân nhân của những người có công với cách mạng (không tính những người được chi trả 100% bảo hiểm y tế);

+ Là diện cận nghèo.

- Chi trả 80% chi phí khám thai có bảo hiểm y tế với các đối tượng khác.

Theo quyết định 636/QĐ, luật bảo hiểm xã hội 8/2014 thì toàn bộ thai kỳ nữ giới được đi khám thai 5 lần, 1 ngày/lần. Nếu thai nhi có biểu hiện bệnh lý, thai kỳ có dấu hiệu bất thường hoặc cơ sở y tế ở xa thì lao động nữ được phép nghỉ 1 lần/ 2 ngày để khám thai. Trong những lần khám thai có bảo hiểm y tế này thai phụ sẽ được hưởng mức chi trả tính theo công thức sau:

Mức chi trả = (Mbq6t /24 ngày) x 100% x Số ngày nghỉ

Trong đó Mbq6t tức là mức bình quân tiền lương đóng bảo hiểm xã hội trong 6 tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Nếu thai phụ chưa đóng đủ 6 tháng bảo hiểm xã hội thì mức bình quân tiền lương sẽ được tính dựa trên số tháng đã đóng bảo hiểm xã hội.

2.2. Khám trái tuyến

Trong trường hợp trái tuyến thì khám thai có bảo hiểm y tế sẽ được chi trả như sau:

- 40% chi phí cho trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

- 60% chi phí cho trường hợp điều trị nội trú (áp dụng từ 01/01/2015 đến 31/12/2020).

Khám thai bảo hiểm y tế trái tuyến có mức chi trả khác nhau tùy từng trường hợp

- 100% chi phí cho trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (áp dụng từ 01/01/2021).

- 100% chi phí cho trường hợp khám và điều trị tại bệnh viện tuyến huyện.

Một số trường hợp khám thai không đúng tuyến vẫn được chi trả như đối tượng khám đúng tuyến gồm: người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sinh sống trong vùng khó khăn về điều kiện kinh tế - xã hội,...

3. Những điều thai phụ cần lưu ý khi khám thai có bảo hiểm y tế

Trong quá trình khám thai có bảo hiểm y tế thai phụ nên lưu ý:

- Khám thai đúng lịch do bác sĩ chỉ định và đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để đảm bảo quyền lợi được chi trả cao nhất.

- Nếu thăm khám và xét  nghiệm không có chỉ định của bác sĩ, không nhằm mục đích điều trị, khám thai tại cơ sở y tế tư nhân thì tự chi trả chi phí.

- Tìm hiểu rõ các quy định hoặc hỏi kỹ nhân viên y tế về chi trả bảo hiểm y tế khi khám thai để bảo đảm quyền lợi tốt nhất.

Khám thai có bảo hiểm y tế sẽ giúp thai phụ tiết kiệm được một khoản chi phí cho quá trình sinh nở sau này nên nếu còn chưa rõ về những quy định liên quan đến vấn đề này, bạn đọc có thể gọi tới hotline 1900 56 56 56 để được các chuyên viên y tế của Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC hỗ trợ. Bằng kiến thức và kinh nghiệm của mình, chúng tôi sẽ giúp bạn có được những thông tin hữu ích để việc khám thai định kỳ bằng thẻ bảo hiểm y tế diễn ra suôn sẻ, bảo đảm tối đa quyền lợi cho thai phụ.