Tình trạng hậu COVID-19: di chứng, xét nghiệm, phòng ngừa và quản lý 

                                                                                                                                                          PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật
                                                                                                                                                          Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

1) Định nghĩa: Tình trạng hậu COVID-19, còn gọi là hội chứng hậu COVID, COVID dài, COVID kéo dài, COVID-19 sau cấp tính, hoặc COVID mạn, xảy ra ở người có tiền sử hoặc đã được xác nhận nhiễm SARS CoV-2, thường là 3 tháng kể từ khi bắt đầu COVID-19 có các triệu chứng, kéo dài ít nhất 2 tháng và không thể được giải thích bằng một chẩn đoán thay thế.

2) Di chứng hậu COVID-19 có thể gồm: di chứng về phổi, huyết học, tim mạch, tâm thần kinh, thận, nội tiết, tiêu hóa và gan mật, da liễu và hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MISC).

3) Xét nghiệm: Một bảng xét nghiệm cơ bản cho các tình trạng hậu COVID (như công thức máu, điện giải, chức năng thận, chức năng gan, dấu hiệu viêm, chức năng tuyến giáp và thiếu hụt vitamin) có thể được xem xét cho những bệnh nhân có các triệu chứng đang diễn ra để đánh giá các tình trạng có thể đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, cũng có thể sử dụng các xét nghiệm chuyên biệt hơn (như thấp khớp, rối loạn đông máu, tổn thương cơ tim và phân biệt các triệu chứng của nguồn gốc tim và phổi) nếu các triệu chứng kéo dài sau 12 tuần.

4) Phòng ngừa: Cách tốt nhất để ngăn ngừa tình trạng sau COVID-19 là ngăn ngừa nhiễm COVID-19. Những cách quan trọng để làm chậm sự lây lan của COVID-19 có thể gồm: Tiêm vaccine và cập nhật vaccine COVID-19, đeo khẩu trang để giúp bảo vệ bản thân và những người khác, tránh đám đông và không gian trong nhà kém thông gió, cách xa những người khác khoảng 6 feet (trên 1 m) và rửa tay thường xuyên bằng xà phòng và nước sạch. 

5) Quản lý: Tình trạng hậu COVID-19 là một rối loạn đa hệ thống, thường được biểu hiện với các triệu chứng về hô hấp, tim mạch, huyết học và tâm thần kinh một cách đơn độc hoặc kết hợp. Do đó, việc điều trị cần được cá nhân hóa và cần kết hợp phương pháp tiếp cận của nhiều chuyên gia, hướng tới việc giải quyết cả về lâm sàng và tâm lý của các rối loạn này.
                                                                                                                 *
                                                 Post-COVID-19 condition: sequelae, testing, prevention and management
                                                                                           Luat Nghiem Nguyen
                                                                                    MEDLATEC General Hospital 
1) Definition: Post COVID-19 condition, also known as post-COVID syndrome, long COVID, long-haul COVID, post-acute COVID-19, or chronic COVID, occurs in individuals with a history of probable or confirmed SARS CoV-2 infection, usually 3 months from the onset of COVID-19 with symptoms and that last for at least 2 months and cannot be explained by an alternative diagnosis.

2) Post COVID-19 sequelae may include: sequelae of pulmonary, hematology, cardiovascular, neuropsychiatry, renal, endocrine, gastrointestinal and hepatobiliary, dermatology and multisystem inflammatory syndrome in children (MISC).

3) Testing: A basic panel of tests for post-COVID conditions (blood count, electrolytes, renal function, liver function, inflammatory markers, thyroid function, and vitamin deficiencies) might be considered for patients with ongoing symptoms to assess for conditions that may respond to treatment. However, more specialized testing (rheumatological conditions, coagulation disorders, myocardial injury, and differentiate symptoms of cardiac versus pulmonary origin) should be considered if symptoms persist for 12 weeks or longer.

4) Prevention: The best way to prevent post-COVID conditions is to prevent COVID-19 illness. Important ways to slow the spread of COVID-19 may include: Get vaccinated and stay up to date on your COVID-19 vaccines, to wear a well-fitted mask to help protect yourself and others, avoid crowds and poorly ventilated indoor spaces, stay 6 feet apart from others and wash your hands often with soap and clean water.

5) Management: Post-COVID-19 conditions can be considered a multi-system disorder manifesting commonly with respiratory, cardiovascular, hematologic, and neuropsychiatry symptoms either alone or in combination. As such, the treatment should be individualized and should incorporate an interprofessional approach directed towards addressing both the clinical and psychological aspects of this disorder.
                                                                                                    *
    Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19), bệnh do virus gây ra bởi coronavirus mới SARS-CoV-2 đã dẫn đến tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể trên toàn thế giới kể từ khi các trường hợp đầu tiên được xác định ở Vũ Hán, Trung Quốc, vào tháng 12 năm 2019. Mặc dù hầu hết những người bị COVID-19 đều khỏe trở lại trong vòng vài tuần sau khi bị bệnh, nhưng khoảng 5% đến 8% số bệnh nhân gặp phải tình trạng hậu COVID. Tình trạng hậu COVID là một loạt các vấn đề sức khỏe mới, đang trở lại hoặc đang diễn ra mà mọi người có thể gặp phải 4 tuần hoặc hơn sau lần đầu tiên bị nhiễm SARS-CoV-2. Ngay cả những người không có các triệu chứng COVID-19 trong những ngày hoặc vài tuần sau khi họ bị nhiễm bệnh cũng có thể mắc tình trạng hậu COVID. Tình trạng này có thể biểu hiện dưới các dạng khác nhau và sự kết hợp của các vấn đề sức khỏe trong các khoảng thời gian khác nhau [1].

Các triệu chứng phổ biến của tình trạng hậu COVID-19 gồm mệt mỏi, khó thở, rối loạn chức năng nhận thức nhưng cũng có thể có những triệu chứng khác và thường có ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày. Các triệu chứng cũng có thể dao động hoặc tái phát theo thời gian [12]. 
    Việc quản lý nhiễm COVID-19 chủ yếu là hỗ trợ. Mặc dù nhiều có nhiều phương pháp điều trị COVID-19 như các thuốc kháng virus (remdesivir, paxlovid), kháng thể đơn dòng (sotrovimab), thuốc chống viêm (ví dụ, dexamethasone), chất điều hòa miễn dịch (baricitinib, tocilizumab), hiệu quả của các phương pháp điều trị này có thể thay đổi theo thời gian và mức độ nặng của bệnh hoặc các yếu tố nguy cơ nhất định [2]. 

   Bài viết tổng quan này mô tả định nghĩa về tình trạng hậu COVID-19, các di chứng, vai trò của các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán và theo dõi, phòng ngừa và điều trị hậu COVID-19.

1. Tình trạng hậu COVID-19 là gì?

  Theo Tổ chức Y tế Thế giới [12], tình trạng hậu COVID-19 xảy ra ở những người có tiền sử hoặc đã được xác nhận nhiễm SARS CoV-2, thường là 3 tháng kể từ khi bắt đầu COVID-19 có các triệu chứng, kéo dài ít nhất 2 tháng và không thể được giải thích bằng một chẩn đoán thay thế. Dựa trên tính chất mạn tính của các triệu chứng sau nhiễm COVID-19, tình trạng hậu COVID-19 cũng có thể được hiểu thêm về thời gian diễn biến như sau: 

    1) Các triệu chứng COVID-19 bán cấp tính (subacute) hoặc dai dẳng (4 đến 12 tuần kể từ đợt cấp tính ban đầu), và 

   2) Hội chứng mạn tính (chronic syndrome) hoặc hội chứng hậu Covid (post- COVID-19 syndrome), các triệu chứng xuất hiện sau 12 tuần [2]. 

    Mặc dù hầu hết những người bị COVID-19 trải qua các triệu chứng nhẹ hoặc vừa, và phục hồi trở lại sức khỏe bình thường sau 2 đến 6 tuần, chỉ có khoảng 10-15% trường hợp có thể tiến triển thành bệnh nặng và khoảng 5% trở thành bệnh nặng thật sự. Ngay cả những người không nhập viện và bị bệnh nhẹ cũng có thể có các triệu chứng dai dẳng hoặc muộn và một số bệnh nhân phát triển các biến chứng có thể ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe [1]. 

  Về thuật ngữ, tình trạng hậu COVID-19 (post-COVID-19 condition) còn có thể được gọi là hội chứng hậu COVID (post-COVID syndrome), COVID dài (long COVID), COVID kéo dài (long-haul COVID), COVID-19 sau cấp tính (post-acute COVID-19) hoặc COVID-19 mạn tính (chronic COVID-19) [1].      

  Diễn biến theo thời gian của hậu COVID-19 và các di chứng của các rối loạn đa cơ quan có thể được thể hiện ở Hình 1.

Hình 1. Diễn biến theo thời gian của hậu COVID-19 và các di chứng của các rối loạn đa cơ quan (Nalbandian A, 2021 [8])

2. Di chứng hậu COVID

    Trong nhiễm COVID-19 cấp tính, nhiều hệ thống cơ quan có thể tham gia vào COVID-19 cấp tính, các biểu hiện phổ biến nhất là toàn thân, hô hấp, tiêu hóa, tim mạch và thần kinh, nhưng các triệu chứng từ nhẹ đến nặng có thể chỉ xuất hiện từ 2-14 ngày sau khi tiếp xúc với virrus. Trong khi đó, tình trạng hậu COVID-19 là một rối loạn đa hệ thống, có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và gây nên các di chứng, với các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất là toàn thân (mệt mỏi và kém tập trung), tâm thần kinh (bất thường giấc ngủ, đau đầu mạn tính, 'sương mù não', khiếm khuyết về trí nhớ, suy giảm tâm trạng và hội chứng đau), tim (đánh trống ngực, ngất, rối loạn nhịp tim và các triệu chứng tư thế) và hô hấp (khó thở và ho), các triệu chứng này có thể tồn tại sau 12 tuần kể từ khi bệnh khởi phát. Các biểu hiện lâm sàng của các di chứng hậu COVID-19 đáng chú ý được tóm tắt theo các hệ cơ quan cụ thể, được trình bày chi tiết dưới đây, thường gặp ở những bệnh nhân mắc COVID-19 nặng.      

   1) Di chứng về phổi: Khó thở, giảm khả năng gắng sức và thiếu oxy là những triệu chứng và dấu hiệu thường dai dẳng. Sự giảm khả năng khuếch tán, hạn chế sinh lý phổi, đục thủy tinh thể và các thay đổi sợi trên hình ảnh đã được ghi nhận khi theo dõi những người sống sót hậu COVID-19. Việc đánh giá sự tiến triển hoặc phục hồi của bệnh phổi và chức năng phổi có thể được thực hiện bằng cách đo độ bão hòa oxy, thử nghiệm đi bộ 6 phút (the six-minute walk test: 6MWT), các thử nghiệm chức năng phổi (pumonary function tests: PFTs), chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao ngực và chụp mạch phổi cắt lớp vi tính phù hợp với tình trạng lâm sàng. 

  2) Di chứng về Huyết học: Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism: VTE) trong tình trạng hậu COVID-19 là <5%. Thời gian của trạng thái viêm quá mức (hyperinflammatory state) do di chứng hậu SARS-CoV-2 hiện chưa được biết. Nồng độ d-dimer có thể tăng liên tục (lớn hơn gấp đôi giới hạn trên của mức bình thường).

  3) Di chứng về tim mạch: Các triệu chứng tim mạch dai dẳng có thể bao gồm đánh trống ngực, khó thở và đau ngực. Các di chứng lâu dài có thể bao gồm tăng nhu cầu chuyển hóa cơ tim, xơ hóa hoặc sẹo cơ tim (có thể phát hiện qua MRI tim), loạn nhịp tim, nhịp tim nhanh và rối loạn chức năng tự chủ. Những bệnh nhân có biến chứng tim mạch trong giai đoạn nhiễm virus cấp tính hoặc những bệnh nhân có các triệu chứng tim dai dẳng có thể được theo dõi bằng các triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim và điện tâm đồ theo thời gian. 

  4) Di chứng về tâm thần kinh: Những bất thường dai dẳng về tâm thần kinh có thể bao gồm mệt mỏi, đau cơ, đau đầu, rối loạn chuyển hóa máu và suy giảm nhận thức như sương mù não (brain fog). Sự lo lắng, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ và rối loạn căng thẳng sau sang chấn (post-traumatic stress disorder: PTSD) đã được báo cáo ở 30-40% số người sống sót sau COVID-19, tương tự như ở những người sống sót sau nhiễm các coronavirus gây bệnh khác. Sinh lý bệnh của các biến chứng tâm thần kinh rất đa dạng về mặt cơ học, có thể kéo theo các rối loạn về điều hòa miễn dịch, viêm, huyết khối vi mạch, tác dụng phụ của thuốc và tác động tâm lý xã hội.

  5) Di chứng về thận: Việc hồi phục tổn thương thận cấp (acute kidney injury: AKI) thường xảy ra ở đa số bệnh nhân COVID-19, tuy nhiên, sự giảm độ lọc cầu thận được đánh giá (estimated glomerular filtration rate: eGFR) cũng đã được báo cáo sau 6 tháng theo dõi. Những người sống sót sau COVID-19 bị suy giảm chức năng thận dai dẳng có thể được hưởng lợi từ việc theo dõi sớm và chặt chẽ sau tổn thương thận cấp.

 6) Di chứng về Nội tiết: Di chứng về nội tiết có thể gồm sự xấu đi của bệnh đái tháo đường hiện có, viêm tuyến giáp bán cấp (subacute thyroiditis) và sự mất chất khoáng của xương (bone demineralization). Bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán nếu không có các yếu tố nguy cơ truyền thống của đái tháo đường type 2, có nghi ngờ về sự ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression) hoặc cường giáp (hyperthyroidism) nên được làm các xét nghiệm thích hợp và chuyển đến khoa nội tiết.

  7) Di chứng về tiêu hóa và gan mật: Có thể xảy ra hiện tượng có virus kéo dài trong phân ở bệnh nhân COVID-19 ngay cả sau khi xét nghiệm tỵ hầu âm tính, COVID-19 cũng có khả năng làm thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột, gồm sự làm giàu các sinh vật cơ hội (opportunistic organisms) và làm cạn kiệt các chất kết hợp có lợi (beneficial commensals). Các nghiên cứu hiện đang đánh giá di chứng hậu COVID-19 đối với hệ tiêu hóa, bao gồm hội chứng ruột kích thích sau nhiễm virus và chứng khó tiêu.

 8) Di chứng về da liễu: Rụng tóc là triệu chứng chủ yếu và đã được báo cáo ở khoảng 20% những người sống sót sau COVID-19.

 9) Di chứng về Hội chức viêm đa hệ thống ở trẻ em: Hội chức viêm đa hệ thống ở trẻ em (Multisystem inflammatory syndrome in children: MISC) có thể được chẩn đoán với các tiêu chuẩn sau: <21 tuổi, sốt, tăng dấu hiệu viêm, rối loạn chức năng đa cơ quan, nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại hoặc gần đây. Các biến chứng tim mạch (phình mạch vành) và thần kinh (nhức đầu, bệnh não, đột quỵ và động kinh) cũng có thể xảy ra [4, 6, 7, 10]. 

  Về tỷ lệ các triệu chứng ở tình trạng hậu COVID-19, trong một nghiên cứu trên 116 bệnh nhân được thu nhận, độ tuổi từ 18-69 tuổi (trung bình: 41) với thời gian theo dõi từ 22 đến 102 ngày, Varghese J và cộng sự, 2021 [11] thấy rằng ba triệu chứng dai dẳng thường xuyên nhất của hậu COVID-19 là mệt mỏi (54%), khó thở (29%) và mất khứu giác (anosmia) (25%). Trong khi đó, nhiều nghiên cứu cho thấy các triệu chứng phổ biến nhất của tình trạng hậu COVID-19 hay gặp là mệt mỏi, khó thở và rối loạn chức năng nhận thức [12].

   Về tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng hậu COVID-19, trong một tổng kết từ 15.244 bệnh nhân nhập viện và 9011 bệnh nhân không phải nhập viện do COVID-19, Fernández-de-las-Peñas C và cộng sự 2021 [3] cho thấy theo thời gian, lần lượt có 63,2%, 71,9% và 45,9% mẫu có biểu hiện ≥ một triệu chứng hậu COVID-19 ở 30, 60 hoặc ≥90 ngày sau khi khởi phát và nhập viện. Mệt mỏi và khó thở là hai triệu chứng phổ biến nhất với tỷ lệ chiếm từ 35 đến 60% số bệnh nhân. Các triệu chứng khác của hậu COVID-19 có thể gồm ho (20-25%), thiếu máu (10-20%), mất vị giác (ageusia) (15-20%) hoặc đau khớp (15-20%).         

   Về nguy cơ tử vong ở bệnh nhân hậu COVID-19, trong một nghiên cứu trên 13.638 bệnh nhân COVID-19 bao gồm 178 người COVID-19 nặng, 246 người COVID-19 nhẹ và trung bình, và 13.214 người âm tính với COVID-19, Mainous AG và cộng sự, 2021 [4] thấy rằng, trong số 2.686 người tử vong trong khoảng thời gian 12 tháng, nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân điều chỉnh trong 12 tháng cao hơn đáng kể ở bệnh nhân COVID-19 nặng so với cả người âm tính với COVID-19 (HR 2,50; CI 95% 2,02, 3,09) và với bệnh nhân COVID-19 nhẹ (HR 1,87; CI 95 % 1,28, 2,74). Phần lớn các trường hợp tử vong (79,5%) là do các nguyên nhân khác ngoài các bệnh lý về hô hấp hoặc tim mạch. Ở bệnh nhân <65 tuổi, mô hình tương tự nhưng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nặng tăng lên so với cả người âm tính với COVID-19 (HR 3,33; CI 95% 2,35, 4,73) và với bệnh nhân COVID-19 nhẹ (HR 2,83; CI 95% 1,59, 5,04). Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên bị COVID-19 nặng cũng tăng nguy cơ tử vong trong 12 tháng so với người âm tính với COVID-19 (HR 2,17; CI 95% 1,66, 2,84) nhưng không phải bệnh nhân COVID-19 nhẹ (HR 1,41; CI 95% 0,84, 2,34).

3. Các xét nghiệm chẩn đoán hậu COVID-19

   Đến nay, chưa có xét nghiệm nào có thể phân biệt rõ ràng các tình trạng hậu COVID-19 với các nguyên nhân khác, một phần là do sự không đồng nhất của các tình trạng hậu COVID-19. Các xét nghiệm virus SARS-CoV-2 như xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR) hoặc xét nghiệm kháng nguyên, hoặc xét nghiệm huyết thanh (kháng thể) có thể giúp đánh giá tình trạng nhiễm virus hiện tại hoặc trước đó; tuy nhiên, các xét nghiệm này không bắt buộc phải sử dụng trong chẩn đoán tình trạng hậu COVID-19. 

3.1. Các xét nghiệm chẩn đoán cơ bản để đánh giá tình trạng hậu COVID-19

         Trước khi yêu cầu xét nghiệm đối với các tình trạng hậu COVID-19, các mục tiêu của xét nghiệm phải được xác định đối với chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Việc xét nghiệm cần được hướng dẫn bởi tiền sử bệnh nhân, thăm khám và các phát hiện lâm sàng. Một nhóm các xét nghiệm chẩn đoán cơ bản có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có các triệu chứng đang diễn ra để đánh giá các tình trạng hậu COVID-19 có thể đáp ứng với điều trị (Bảng 1). 

    Bảng 1. Các xét nghiệm chẩn đoán cơ bản để đánh giá bệnh nhân hậu COVID-19 (CDC- 2021 [1])

          Ghi chú: Bảng chuyển hóa chất cơ bản (basic metabolic panel: BMP) gồm 8 xét nghiệm: Glucose, Ca+ (calcium), Na+ (sodium), K+ (potassium), CO2 (carbon dioxide hoặc bicarbonate), Clorua, BUN (nitơ urê trong máu) và creatinine. Bảng chuyển hóa chất toàn diện (comprehensive metabolic panel: CMP) gồm 14 xét nghiệm: Glucose, Ca+ (calcium), Na+ (sodium), K+ (potassium), CO2 (carbon dioxide hoặc bicarbonate), Clorua, Albumin, Protein toàn phần, ALP (phosphatase kiềm), ALT (alanin transaminase), AST (aspartate aminotransferase), Bilirubin, BUN (nitơ urê trong máu) và creatinine.

3.2. Các xét nghiệm chuyên sâu bổ sung       

   Có thể không cần xét nghiệm chuyên sâu bổ sung ở những bệnh nhân đang được đánh giá ban đầu về các tình trạng hậu COVID-19; tuy nhiên, việc xét nghiệm mở rộng nên được xem xét nếu các triệu chứng vẫn dai dẳng trên 12 tuần. Khi có chỉ định về mặt lâm sàng, việc quản lý triệu chứng và một kế hoạch phục hồi chức năng toàn diện có thể được bắt đầu đồng thời với việc tiến hành các xét nghiệm chuyên sâu bổ sung cho phần lớn các bệnh nhân (Bảng 2).
   Bảng 2. Các xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu để đánh giá tình trạng hậu COVID-19 (CDC, 2021 [1])

    Ghi chú: Các xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt nên được chỉ định trong bối cảnh các phát hiện gợi ý về bệnh sử và khi khám sức khỏe (ví dụ: xét nghiệm các tình trạng thấp khớp ở bệnh nhân bị đau khớp).

    Ở Anh Quốc, các gói xét nghiệm sàng lọc đánh giá hậu COVID-19 có thể được sử dụng ở các mức độ đồng, bạc và vàng, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng ở từng bệnh nhân [9] (Bảng 3).

   Bảng 3. Các dấu ấn sinh học sử dụng trong đánh giá hậu COVID-19 ở các mức độ đồng, bạc và vàng (Pierini S, 2021 [9])

     Ghi chú: IgG (immunoglobulin G): globulin miễn dịch type G; eGFR (Estimated glomerular filtration rate): Tốc độ lọc cầu thận được đánh giá; ALP: Alkaline Phosphatase; AST: Aspartate transaminase; ALT: Alanine transaminase; GGT: Gamma-glutamyl transferase; LDH: Lactate dehydrogenase; CK: Creatine kinase; TIBC (Total iron-binding capacity): khả năng gắn sắt toàn phần; CRP (C-Reactive Protein): protein phản ứng C.

   Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân hậu COVID-19, Varghese J và cộng sự, 2021 [11] thấy rằng sự giảm lympho (lymphopenia) xuất hiện ở 13 trong số 112 (12%) bệnh nhân, 5 trong số 35 trường hợp (14%) có sự giảm lympho trong thời gian theo dõi 80-102 ngày. Nồng độ IgA huyết thanh là thông số xét nghiệm duy nhất có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân có và không có triệu chứng dai dẳng với nồng độ IgA huyết thanh giảm ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng (p = 0,0219). Các phân tích phân nhóm còn cho thấy bệnh nhân mắc chứng giảm bạch cầu có các triệu chứng dai dẳng thường xuyên hơn.

3.3. Các xét nghiệm theo dõi bệnh nhân hậu COVID-19

   Trong một nghiên cứu trên 384 bệnh nhân trong khoảng 54 ngày sau khi xuất viện, Mandal S và cộng sự, 2021 [5] thấy rằng 53% có khó thở dai dẳng, 34% ho, 69% mệt mỏi và 14,6% bị trầm cảm. Ở những người có nồng độ các dấu ấn sinh học cao, lần lượt 30,1% và 9,5% có CRP và D-dimer tăng liên tục. 38% số ca có X quang phổi vẫn bất thường và 9% có dấu hiệu xấu đi. Trong số những người có kết quả xuất viện bất thường và những người tham gia xét nghiệm máu thêm, 7,3% trong số 247 bệnh nhân bị giảm bạch cầu dai dẳng, 30,1% trong số 229 bệnh nhân có D-dimer cao và 9,5% trong số 190 bệnh nhân có CRP cao. Giá trị D-dimer cũng giảm dần theo thời gian (Bảng 4).

     Bảng 4. Kết quả các xét nghiệm máu lúc nhập viện, xuất viện và theo dõi trung bình 54 ngày (Mandal S, 2021 [5])

        Ghi chú: WCC (white cell count); ALT (alanin transaminase), AST (aspartate aminotransferase), CRP (C-reactive protein). 

4. Cách phòng ngừa các tình trạng hậu COVID

 Cách tốt nhất để ngăn ngừa các tình trạng hậu COVID là ngăn ngừa nhiễm COVID-19. Các cách quan trọng để làm chậm sự lây lan của COVID-19 gồm:

• Tiêm vaccine COVID-19 đầy đủ theo thời gian.

• Đeo khẩu trang đúng cách.

• Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng và nước sạch. 

• Tránh tụ tập đông người, giữ khoảng cách với người khác trên 1 mét. 

• Tạo không gian trong nhà thông thoáng [1].

    Tùy theo tỷ lệ dân số được tiêm vaccine, biến thể của SARS-CoV-2 và tình hình dịch tễ của mỗi quốc gia, thứ tự ưu tiên đối với mỗi biện pháp phòng ngừa nêu trên có thể thay đổi.

5. Quản lý các di chứng hậu COVID-19

   Hội chứng hậu COVID-19 là một rối loạn đa hệ thống, gồm nhiều di chứng với các triệu chứng hô hấp, tim mạch, huyết học, tâm thần kinh, … đơn độc hoặc phối hợp. Do đó, việc quản lý và điều trị nên được cá thể hóa và nên có sự kết hợp của các chuyên gia y học đa ngành để đáp ứng cả về lâm sàng, cận lâm sàng và tâm lý đối với các rối loạn này [2].

  Đối với hầu hết bệnh nhân, mục tiêu của quản lý y tế các tình trạng sau COVID là tối ưu hóa chức năng và chất lượng cuộc sống. Tốt nhất, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, với sự tham vấn của các bác sĩ chuyên khoa thích hợp, nên có kế hoạch quản lý toàn diện dựa trên các triệu chứng, các tình trạng bệnh lý, các tình huống cá nhân và xã hội. Bệnh nhân cũng nên được khuyến khích thực hiện một chế độ luyện tập phù hợp, ăn uống lành mạnh, duy trì giấc ngủ thích hợp, hạn chế sử dụng rượu và từ bỏ thuốc lá [1]. 

5.1. Quản lý di chứng về hô hấp

   Bệnh nhân hậu COVID-19 có các di chứng phổi kéo dài sau khi hồi phục nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa hô hấp càng sớm càng tốt để được đánh giá và theo dõi chặt chẽ.

   Việc điều trị bằng corticosteroid có thể có lợi ở một số ít bệnh nhân bị bệnh phổi hậu COVID-19. Việc ghép phổi cũng đã được thực hiện đối với bệnh phổi tăng sinh xơ hậu COVID-19. Các thử nghiệm lâm sàng về điều trị kháng xơ để ngăn ngừa xơ phổi sau COVID-19 hiện đang được tiến hành. Vai trò của steroid trong điều trị hậu COVID-19 hiện chưa được hiểu biết một cách đầy đủ và cần được thử nghiệm lâm sàng thêm [8].

5.2. Quản lý di chứng về huyết học

    Thuốc chống đông đường uống và heparin khối lượng phân tử thấp là những thuốc chống đông máu được ưu tiên hơn thuốc đối kháng vitamin K do không cần phải theo dõi thường xuyên liều lượng điều trị, cũng như sự giảm nguy cơ tương tác thuốc-thuốc. Việc điều trị chống đông máu cho những người bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) đã được xác nhận bằng hình ảnh được khuyến cáo trong 3 tháng. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế (hoặc kết hợp với thuốc chống đông máu) để điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân hậu COVID-19 vẫn cần được đánh giá thêm. Hoạt động thể chất và vận động nên được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân khi thích hợp.

5.3. Quản lý di chứng về tim mạch

    Các bệnh nhân Hậu COVID-19 có các triệu chứng tim dai dẳng sau khi hồi phục nên được bác sĩ tim mạch theo dõi chặt chẽ.

   Cần xem xét đánh giá chức năng cơ tim bằng điện tâm đồ và siêu âm tim để loại trừ rối loạn nhịp tim, suy tim và thiếu máu cơ tim. Ngoài ra, do tỷ lệ viêm cơ tim tăng ở bệnh nhân COVID-19, MRI tim có thể được xem xét để đánh giá xơ hóa hoặc sẹo cơ tim nếu cần.

    Bất chấp những lo ngại về lý thuyết ban đầu liên quan đến việc tăng nồng độ ACE2 và nguy cơ COVID-19 cấp tính khi sử dụng các chất ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors: RAAS), chúng đã được chứng minh là an toàn và nên được tiếp tục ở những người có bệnh tim mạch ổn định. Thay vào đó, việc ngừng đột ngột các chất ức chế RAAS có thể có khả năng gây hại. Ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất, nên bắt đầu điều trị theo hướng dẫn và tối ưu hóa khi dung nạp được. Bệnh nhân có hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng và nhịp nhanh xoang không phù hợp có thể được hưởng lợi từ việc sử dụng thuốc chẹn beta liều thấp để kiểm soát nhịp tim và giảm hoạt động của hệ giao cảm (adrenergic). Cần chú ý đến việc sử dụng các loại thuốc như thuốc chống loạn nhịp tim (như amiodarone) ở những bệnh nhân có thay đổi xơ phổi hậu COVID-19 [8].

5.4. Quản lý di chứng về tâm thần kinh 

   Bệnh nhân có di chứng tâm thần kinh cần được tầm soát các vấn đề tâm lý thường gặp như lo lắng, trầm cảm, mất ngủ, rối loạn căng thẳng sau sang chấn (post-traumatic stress disorder: PTSD) và nên chuyển đến các bác sĩ chuyên khoa sức khỏe hành vi nếu có chỉ định. Do có nhiều các triệu chứng thần kinh liên quan đến hội chứng này, việc đánh giá về di chứng thần kinh nên được xem xét sớm.

   Ngoài công việc thường quy trong phòng thí nghiệm như đã mô tả ở trên, các xét nghiệm bổ sung như HbA1c, TSH, thiamine, folate và vitamin B12 phải được kiểm tra để đánh giá các tình trạng chuyển hóa góp phần khác. Điện não đồ và điện cơ (electromyographic: EMG) được xem xét nếu có lo ngại về dị cảm và co giật.

   Các điều trị tiêu chuẩn nên được thực hiện đối với các biến chứng thần kinh như đau đầu, với đánh giá hình ảnh và chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dành riêng cho chứng đau đầu khó chữa. Việc đánh giá thêm về tâm thần kinh nên được xem xét trong tình trạng hậu COVID-19 ở bệnh nhân suy giảm nhận thức. Các công cụ sàng lọc tiêu chuẩn nên được sử dụng để xác định tình trạng lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD), rối loạn chuyển hóa máu và mệt mỏi [8].

5.5. Quản lý di chứng về thận 

   Tổn thương thận cấp tính (acute kidney injury: AKI) là tình trạng rối loạn chức năng thận được đặc trưng bởi sự tăng creatinin huyết thanh, do đó giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), có hoặc không có thiểu niệu và có khả năng phục hồi hoàn toàn trong hơn 80-90% trường hợp. 10-20% trường hợp AKI nặng có nguy cơ phát triển bệnh thận mạn tính (CKD). Mặc dù mức độ tổn thương thận cấp (acute kidney injury: AKI) phụ thuộc vào sự lọc máu tại thời điểm xuất viện là thấp, nhưng mức độ phục hồi của chức năng thận vẫn đang được tiếp tục đánh giá. Bệnh thận mạn tính (CKD) được định nghĩa là bệnh thận có hoặc không kèm theo eGFR <60 mL/phút/1,73 m2. Bằng chứng của bệnh thận có thể là có sự bài tiết albumin niệu bất thường >30 mg/ngày, bất thường của cặn nước tiểu và /hoặc bất thường về thận trên X quang. Những người sống sót hậu COVID-19 bị suy giảm chức năng thận dai dẳng ở giai đoạn hậu COVID-19 có thể được hưởng lợi từ việc theo dõi sớm và chặt chẽ bởi bác sĩ thận học tại các phòng khám dành cho người sống sót sau tổn thương thận cấp (AKI) do có sự hỗ trợ bởi mối liên hệ trước đó với kết quả hiện tại được cải thiện.

5.6. Quản lý di chứng về nội tiết

    Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis: DKA) đã được phát hiện ở một số bệnh nhân vốn không bị bệnh đái tháo đường vài tuần đến vài tháng sau khi hết các triệu chứng COVID-19. Viêm tuyến giáp bán cấp có nhiễm độc giáp cũng đã được báo cáo ở một số bệnh nhân hậu COVID-19 sau khi hết các triệu chứng về hô hấp. COVID-19 cũng có thể làm tăng khả năng gây bệnh tuyến giáp tự miễn tiềm ẩn (potentiate latent thyroid autoimmunity), như bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc bệnh Graves mới khởi phát [8].

    Việc xét nghiệm huyết thanh tìm các tự kháng thể liên quan đến bệnh đái tháo đường type 1 và việc đo lặp lại C-peptide cần được thực hiện khi theo dõi bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán nhưng không có các yếu tố nguy cơ truyền thống của đái tháo đường type 2. Việc điều trị là hợp lý đối với các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tương tự như đái tháo đường type 2 nhiễm toan ceton. Bệnh cường giáp (hyperthyroidism) do viêm tuyến giáp hủy cấu trúc liên quan đến SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2-related destructive thyroiditis) cũng có thể được điều trị bằng corticosteroid, nhưng cần loại trừ bệnh Graves mới khởi phát [8].

5.7. Quản lý di chứng về tiêu hóa và gan mật

    Quá trình thải virus dưới dạng RNA theo phân kéo dài xảy ra ở COVID-19 có thể phát hiện được trong thời gian trung bình 28 ngày sau khi bắt đầu các triệu chứng nhiễm SARS-CoV-2 và tồn tại trung bình 11 ngày sau khi mẫu hô hấp âm tính.

   COVID-19 có khả năng làm thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột, gồm việc làm giàu các vi sinh lây nhiễm có hại và làm suy giảm các vi sinh có lợi. Trong COVID-19, vi khuẩn Faecalibacterium prausnitzii, một loại vi khuẩn kỵ khí sản xuất butyrate thường liên quan đến sức khỏe tốt, có sự tương quan nghịch với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các nghiên cứu hiện đang đánh giá hậu quả lâu dài của COVID-19 đối với hệ tiêu hóa, gồm hội chứng ruột kích thích sau nhiễm virus và chứng khó tiêu. Việc sử dụng men vi sinh có thể là có lợi trong điều trị di chứng tiêu hóa hậu COVID-19.

5.8. Quản lý di chứng về da liễu 

    Các biểu hiện ngoài da của bệnh COVID-19 có thể xảy ra sau (64%) hoặc đồng thời với (15%) các triệu chứng COVID-19 cấp tính khác trong một nghiên cứu trên 716 bệnh nhân mắc COVID-19, với độ chậm trung bình tính từ thời điểm có các triệu chứng đường hô hấp trên cho đến các phát hiện da liễu là 7,9 ngày ở người lớn. Chỉ 3% bệnh nhân có phát ban da sau 6 tháng theo dõi hậu COVID-19. Di chứng về da liễu chủ yếu là rụng tóc, được ghi nhận ở khoảng 20% số bệnh nhân, có thể là do chứng rối loạn da đầu (telogen effluvium) do hậu quả của nhiễm virus hoặc do sự căng thẳng. Các nghiên cứu về các cơ chế miễn dịch hoặc viêm tiềm ẩn của rụng tóc hậu COVID-19 đang được tiếp tục [8].

5.9. Quản lý di chứng về hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em 

    Việc điều trị hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (multisystem inflammatory syndrome in children: MISC) được khuyến cáo hiện tại bao gồm liệu pháp điều hòa miễn dịch với immunoglobulin tiêm tĩnh mạch, glucocorticoid bổ trợ và aspirin liều thấp cho đến khi động mạch vành được xác nhận là bình thường ít nhất 4 tuần sau khi hội chứng này được chẩn đoán. Việc điều trị chống đông máu bằng enoxaparin, warfarin hoặc aspirin liều thấp được khuyến cáo ở những trẻ có số điểm z động mạch vành (coronary artery z score) ≥10, có huyết khối (thrombosis) hoặc phân suất tống máu (ejection fraction) <35%. Các nghiên cứu điều trị hậu COVID-19 ở trẻ em tốt nhất hiện đang được thử nghiệm có liên quan đến các thuốc điều hòa miễn dịch [8].

   Tóm lại, tình trạng hậu COVID-19, còn được gọi là hội chứng hậu COVID, COVID dài, COVID kéo dài, COVID-19 sau cấp tính, hoặc COVID mạn tính, có thể gặp ở người đã bị COVID-19 sau 12 tuần. Các di chứng của tình trạng hậu COVID-19 có thể bao gồm: di chứng phổi, huyết học, tim mạch, tâm thần kinh, thận, nội tiết, tiêu hóa và gan mật, da liễu và hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MISC). Về xét nghiệm, một bảng xét nghiệm cơ bản cho các tình trạng hậu COVID (như công thức máu, điện giải, chức năng thận, chức năng gan, dấu hiệu viêm, chức năng tuyến giáp và thiếu hụt vitamin) có thể được xem xét cho những bệnh nhân có các triệu chứng đang diễn ra để đánh giá các tình trạng có thể đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, cũng cần xem xét các xét nghiệm chuyên biệt hơn (như tình trạng thấp khớp, rối loạn đông máu, tổn thương cơ tim và phân biệt các triệu chứng của nguồn gốc tim và phổi) nếu các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần. Về phòng ngừa, cách tốt nhất để ngăn ngừa các tình trạng sau COVID là ngăn ngừa nhiễm COVID-19 với các biện pháp như tiêm vaccine đầy đủ, đeo khẩu trang, rửa tay thường xuyên bằng xà phòng và nước sạch, tránh đám đông, đứng cách xa người khác trên 1 m và bảo đảm thông gió. Về quản lý, tình trạng hậu COVID-19 có thể được xem là một rối loạn đa hệ thống với các di chứng về hô hấp, tim mạch, huyết học và tâm thần kinh đơn độc hoặc kết hợp. Do đó, việc điều trị cần được cá thể hóa và cần kết hợp phương pháp tiếp cận liên chuyên gia để giải quyết cả về lâm sàng và tâm lý các di chứng này.

                                                                               Tài liệu tham khảo

1. CDC. Evaluating and Caring for Patients with Post-COVID Conditions: Interim Guidance. CDC 2021 June 14.

2. Chippa V, Aleem A, and Anjum F. Post Acute Coronavirus (COVID-19) Syndrome. StatPearls Publishing 2022 Jan (in press).

3. Fernández-de-las-Peñas C, Palacios-Ceña D, Gómez-Mayordomo V, et al. Prevalence of post-COVID-19 symptoms in hospitalized and non-hospitalized COVID-19 survivors: A systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med 2021 Oct; 92: 55-70.

4. Mainous AG, Rooks BJ, Wu V, and Orlando FA. COVID-19 Post-acute Sequelae Among Adults: 12 Month Mortality Risk. Front Med (Lausanne) 2021 Dec 1; 8: 778434.

5. Mandal S, Barnett J, Brill1 SE, et al. ‘Long-COVID': a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax 2021 Apr; 76(4): 396-398. 

6. Mehandru S and Merad M. Pathological sequelae of long-haul COVID. Nat Immunol 2022 Feb; 23(2): 194-202.

7. Montani D, Savale L, Noel N, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Europ Res Rev 2022; 31(163): 210185.

8. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 2021 Apr; 27(4): 601-615.

9. Pierini S, Asher M, Morris A, and Riley T. Post Covid-19 Recovery Health Check. Better2Know 2021.

10. Sisó-Almirall A, Brito-Zerón P, Ferrín LC, et al. Long Covid-19: Proposed Primary Care Clinical Guidelines for Diagnosis and Disease Management. Int J Environ Res Public Health 2021 Apr; 18(8): 4350.

11. Varghese J, Sandmann S, Ochs K, et al. Persistent symptoms and lab abnormalities in patients who recovered from COVID-19. Sci Rep 2021 Jun 17; 11(1): 12775.

12. WHO. Coronavirus disease (COVID-19): Post COVID-19 condition. WHO, 16 Dec 2021.