Kienbock là tình trạng hoại tử vô mạch (avascular necrosis hay lunatomalacia) của xương nguyệt – một trong tám xương nhỏ nằm ở cổ tay. Bệnh được bác sĩ X-quang người Áo Robert Kienbock mô tả lần đầu tiên vào năm 1910.

Tình trạng hoại tử xảy ra khi xương nguyệt không nhận đủ lượng máu nuôi dưỡng, làm suy yếu cấu trúc xương, gây ra đau cổ tay và ảnh hưởng đến khả năng vận động. Nếu không được điều trị, xương nguyệt có thể bị xẹp, dẫn đến biến dạng cổ tay, thoái hoá các khớp lân cận và tiến triển thành viêm khớp cổ tay mạn tính.

Bệnh Kienbock nếu không được điều trị sẽ dẫn đến xẹp xương nguyệt, biến dạng cổ tay và thoái hoá các khớp lân cận.

Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới trong độ tuổi từ 20 đến 40, thường xuất hiện bên phía tay thuận và có liên quan đến các công việc phải sử dụng lực tay nhiều. Một số trường hợp được phát hiện tình cờ khi chụp phim vì lý do khác.

Kienbock là bệnh lý hiếm gặp, với tỷ lệ ước tính khoảng 7 trên 100.000 người. Triệu chứng thường gặp bao gồm đau vùng mu cổ tay, hạn chế khả năng vận động, suy yếu lực cầm nắm và có thể kèm theo sưng nhẹ mu tay. Bệnh tiến triển qua bốn giai đoạn, từ những thay đổi sớm trên MRI cho đến biến chứng xẹp xương, lệch trục cổ tay và cuối cùng là viêm khớp thứ phát.

Chẩn đoán bệnh dựa trên thăm khám lâm sàng kết hợp với hình ảnh học, trong đó MRI là công cụ nhạy nhất giúp phát hiện tổn thương xương nguyệt ở giai đoạn sớm. Việc điều trị phụ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh, với mục tiêu bao gồm: Giảm đau, duy trì chức năng vận động, cải thiện lực cầm nắm và ngăn ngừa tiến triển.

Hiện nay, nguyên nhân chính xác gây bệnh Kienbock vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, các tài liệu nghiên cứu đều cho rằng đây là một bệnh lý đa yếu tố, có thẻ liên quan đến tác động cơ học, cấu trúc giải phẫu và hệ tuần hoàn máu nuôi xương nguyệt. Các cơ chế được đề cập bao gồm:

Giảm tưới máu nuôi xương nguyệt

Đây là yếu tố được xem là phổ biến nhất. Xương nguyệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh mạch xuyên giữa mặt mu và mặt gan tay. Tuy nhiên hệ thống mạch máu này rất thay đổi và khác nhau giữa các cá nhân. Đôi khi chỉ có một nhánh mạch chính. Khi số lượng động mạch xuyên giảm, đặc biệt là các nhánh ở mặt gan tay, nguy cơ thiếu máu cục bộ và hoại tử xương nguyệt sẽ tăng cao.

Biến dạng cấu trúc cổ tay

Một số đặc điểm giải phẫu có thể làm tăng áp lực cơ học lên xương nguyệt, gồm:

• Xương trụ ngắn hơn xương quay (negative ulnar variance): Khi chiều dài xương trụ ngắn hơn, áp lực tỳ đè dồn vào xương nguyệt tăng lên. Tình trạng này xuất hiện ở khoảng 78% người mắc bệnh Kienbock.
• Hình dạng xương nguyệt bất thường: Nếu xương nguyệt có hình tam giác thay vì hình vuông, cấu trúc bên trong sẽ yếu hơn, dễ bị tổn thương và hoại tử.
• Góc nghiêng xương quay thấp (radial inclination angle): Làm thay đổi phân bố lực, khiến áp lực dồn lên xương nguyệt nhiều hơn, góp phần vào quá trình tổn thương xương.

Vi chấn thương tái diễn

Dù không phải trường hợp nào cũng có chấn thương rõ ràng, nhưng việc sử dụng tay thường xuyên như lao động nặng hoặc chơi thể thao có thể gây ra những vi chấn thương tích tụ theo thời gian, làm tổn thương mạch máu nuôi xương nguyệt.

Người thường xuyên phải làm việc nặng có nguy cơ cao bị tổn thương mạch máu nuôi xương nguyệt, dẫn đến bệnh Kienbock. 

Các bệnh lý hệ thống liên quan đến mạch máu

Những người mắc các bệnh như thiếu máu hồng cầu hình liềm hoặc lupus ban đỏ hệ thống có nguy cơ mắc bệnh cao hơn do mạch máu dễ bị tổn thương, dẫn đến giảm tưới máu xương và dễ gây hoại tử.

Yếu tố bẩm sinh và giải phẫu

Một số người từ khi sinh ra đã chỉ có một nhánh động mạch nuôi xương nguyệt, khiến khả năng bù trừ khi có tổn thương mạch máu bị hạn chế, làm tăng nguy cơ thiếu máu và hoại tử xương.

Kienbock là một bệnh tiến triển mạn tính, thường không tự khỏi và có thể gây tổn thương không hồi phục nếu không được điều trị kịp thời. Theo thống kê, các khớp quanh cổ tay có thể bắt đầu bị tổn thương chỉ sau 3 đến 5 năm kể từ khi bệnh khởi phát.

Khả năng phục hồi

• Ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II khi xương nguyệt chưa hoại tử hoàn toàn), khả năng phục hồi rất tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng cách, chẳng hạn như bất động cổ tay hoặc phẫu thuật ghép xương có mạch nuôi.
• Trong một số trường hợp hiếm, như nghiên cứu của Kamali, bệnh nhân điều trị bảo tồn bằng liệu pháp rung cơ học (SVT) một lần mỗi tuần trong 6-8 tuần đã hồi phục hoàn toàn cả triệu chứng lẫn chức năng vận động.

Biến chứng có thể gặp

Nếu không được can thiệp kịp thời, Kienbock có thể dẫn đến:

• Xẹp xương nguyệt.
• Thoái hóa khớp cổ tay, bao gồm khớp quay – nguyệt và khớp giữa các xương cổ tay.
• Lệch trục cổ tay: Gập xương thuyền, di lệch xương tháp.
• Mất chức năng tay kéo dài.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

• Tình trạng tưới máu xương nguyệt trên MRI có cản từ: Giai đoạn càng muộn (tưới máu càng giảm hoặc mất hoàn toàn), tiên lượng càng kém.
• Độ ngắn của xương trụ: Nếu xương trụ ngắn hơn bình thường (negative variance), nguy cơ bệnh diễn tiến nặng sẽ cao hơn.
• Tuổi khi chẩn đoán: Người lớn tuổi thường được chẩn đoán bệnh muộn và có xu hướng tiến triển nặng hơn.
• Mức độ đau: Không phản ánh chính xác mức độ tổn thương trên hình ảnh học, vì vậy cần thận trọng khi đánh giá dựa vào triệu chứng.

Chẩn đoán bệnh Kienbock dựa vào các triệu chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh học để chẩn đoán. Trong đó, cộng hưởng từ (MRI) là công cụ có độ nhạy cao nhất, giúp phát hiện sớm hoại tử xương nguyệt ngay cả khi chưa thấy thay đổi trên X-quang.

Dấu hiệu nhận biết

Người bệnh thường đến khám với các biểu hiện sau:

• Đau cổ tay âm ỉ hoặc liên tục, đặc biệt khi vận động. Điểm đau thường nằm ở giữa mặt mu cổ tay, tương ứng với vị trí xương nguyệt.
• Hạn chế vận động cổ tay, nhất là khi gập – duỗi, kèm theo suy yếu lực cầm nắm.
• Sưng nhẹ vùng cổ tay, đôi khi có cảm giác lạo xạo (crepitus) khi cử động.
• Các triệu chứng thường xuất hiện từ từ, không có chấn thương rõ ràng trước đó, và rất hiếm khi xảy ra ở cả hai bên cổ tay.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả hình ảnh học, đặc biệt là MRI:

• MRI: Giúp phát hiện sớm các tổn thương giảm tín hiệu ở tủy xương xương nguyệt trên chuỗi T1, kèm tín hiệu thay đổi trên T2 hoặc STIR tùy giai đoạn hoại tử. Đồng thời MRI cũng đánh giá được tình trạng sụn khớp liên quan.
• X-quang: Có thể bình thường ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn muộn có thể thấy xương nguyệt xơ cứng, biến dạng, gãy hoặc xẹp, kèm theo trật khớp xương lân cận. 
• CT scan: Hữu ích trong lập kế hoạch phẫu thuật, giúp đánh giá rõ tình trạng nứt, xẹp, mất bè xương và mức độ mất liên kết của khối xương cổ tay. 
• Xạ hình xương: Không đặc hiệu, từng được dùng để chẩn đoán sớm nhưng hiện nay ít phổ biến vì độ nhạy không bằng MRI.

Chẩn đoán xác định bệnh Kienbock chủ yếu dựa vào kết quả hình ảnh học, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ (MRI).

Phân độ bệnh

Việc phân loại giai đoạn bệnh có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Hai hệ thống phân độ thường được sử dụng là:

 Phân độ hình thái (Lichtman) – dựa trên hình ảnh X-quang và MRI:

• Giai đoạn 1: X-quang bình thường, MRI có thay đổi tín hiệu.
• Giai đoạn 2: X-quang thấy xơ cứng xương nguyệt, chưa biến dạng.
• Giai đoạn 3A: Xẹp xương nguyệt, nhưng khối cổ tay còn nguyên.
• Giai đoạn 3B: Xẹp xương nguyệt kèm theo biến dạng xương thuyền và mất chiều cao cổ tay.
• Giai đoạn 3C: Gãy ngang xương nguyệt.
• Giai đoạn 4: Kèm theo thoái hóa các khớp quanh cổ tay.

Phân độ tưới máu (MRI có thuốc tương phản) – đánh giá tình trạng tưới máu của xương:

• Giai đoạn 1: Tăng tín hiệu đồng nhất– xương còn sống.
• Giai đoạn 2: Tăng tín hiệu không đồng nhất – hoại tử một phần.
• Giai đoạn 3: Không bắt thuốc – hoại tử hoàn toàn.

Mục tiêu điều trị Kienbock là giúp giảm đau, duy trì vận động cổ tay, cải thiện khả năng cầm nắm và ngăn ngừa thoái hóa khớp. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ tưới máu xương nguyệt trên hình ảnh học.

Biện pháp không dùng thuốc

Các phương pháp bảo tồn thường được áp dụng ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II khi xương nguyệt chưa hoại tử hoàn toàn):

Áp dụng chủ yếu cho giai đoạn sớm (I và II chưa hoại tử toàn bộ):

• Bất động cổ tay: Sử dụng nẹp hoặc bó bột trong vài tuần đến vài tháng để giảm áp lực tác động lên xương nguyệt, tạo điều kiện phục hồi tưới máu nuôi xương.
• Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu: Giúp duy trì biên độ vận động cổ tay, giảm đau và cải thiện chức năng cầm nắm.
• Liệu pháp rung cơ học (SVT): Một nghiên cứu trường hợp cho thấy, việc thực hiện liệu pháp SVT mỗi tuần một lần trong 6-8 tuần giúp bệnh nhân giai đoạn II hồi phục hoàn toàn triệu chứng cũng như cải thiện vận động và lực cầm nắm.
• Thuốc giảm đau: Có thể sử dụng thuốc kháng viêm không steroid hoặc tiêm corticoid tại chỗ trong một số trường hợp để hỗ trợ kiểm soát triệu chứng.

Vật lý trị liệu cổ tay giúp duy trì biên độ vận động, giảm đau và cải thiện chức năng cầm nắm.

Điều trị nội khoa

Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nguyên nhân bệnh Kienbock. Các thuốc chủ yếu được dùng để giảm đau:

• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) được chỉ định khi có biểu hiện viêm đau.
• Corticoid dạng tiêm có thể dùng trong một số trường hợp có viêm quanh khớp, nhưng không phải là phương pháp điều trị chính.

Phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi:

• Điều trị bảo tồn thất bại.
• Bệnh đã tiến triển đến giai đoạn xương hoại tử hoàn toàn, xẹp xương hoặc thoái hóa khớp.

Một số kỹ thuật phẫu thuật thường được áp dụng:

Phẫu thuật chỉnh trục xương cổ tay (joint-leveling procedures):

• Cắt ngắn xương quay (radial shortening osteotomy).
• Kéo dài xương trụ bằng cách ghép xương: Giúp giảm áp lực dồn lên xương nguyệt trong trường hợp có chênh lệch chiều dài xương cẳng tay.

Ghép xương có mạch nuôi (revascularization):

• Áp dụng khi xương nguyệt vẫn còn mô sống, đặc biệt ở giai đoạn 1-2.
• Có thể lấy xương từ vị trí khác như đầu gối để ghép vào vùng tổn thương.

Cắt bỏ hàng xương gần cổ tay (Proximal Row Carpectomy – PRC):

• Loại bỏ xương nguyệt và các xương lân cận khi xương đã xẹp và gây biến dạng khớp.
• Áp dụng trong các giai đoạn muộn (giai đoạn III và IV).

Hàn khớp cổ tay (arthrodesis):

• Là phương pháp cuối cùng khi các can thiệp khác không còn hiệu quả.
• Có thể hàn một phần hoặc toàn bộ khớp cổ tay để giảm đau.

Thay xương nguyệt bằng khớp nhân tạo (implant arthroplasty):

Ít được nhắc đến trong tài liệu y văn kinh điển, chỉ xuất hiện trong tài liệu phổ thông.