Bệnh nhãn giáp là biểu hiện ở mắt của các bệnh liên quan tuyến giáp. Bệnh lý này có nhiều tên gọi khác nhau như bệnh Graves, bệnh nhãn giáp, bệnh lý hốc mắt của Graves hay bệnh mắt liên quan tuyến giáp.

Bệnh nhãn giáp là biểu hiện ở mắt của các bệnh liên quan tuyến giáp.

Ngày nay, người ta coi bệnh nhãn giáp là bệnh lý tự miễn, được chứng minh bằng các tự kháng thể hiện diện trong bệnh này như LATS (long acting thyroid stimulator) phát hiện năm 1956, TSI (thyroid stimulating immunoglobulin) năm 1964, và gần đây là TSAb (thyroid stimulating antibody) và TRAb (thyroid receptor antibody)

Bệnh có thể xảy ra ở những bệnh nhân:

• Cường năng tuyến giáp (77%)
• Bình năng tuyến giáp (20%)
• Thiểu năng tuyến giáp (3%)

Như vậy, bệnh nhãn giáp thường gặp nhất trong các bệnh lý gây cường năng tuyến giáp, khi đó các kháng thể IgG gắn vào các thu thể hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và kích thích tiết hormon tuyến giáp (Clinical Ophthalmology, 2003).

Bệnh cường giáp Graves thường xảy ra ở phụ nữ trẻ với tỷ lệ nữ:nam là 4:1, còn bệnh nhãn giáp xuất hiện ở độ tuổi muộn hơn và thường không có sự phân biệt rõ về giới tính.

Phân loại bệnh nhãn giáp dựa theo triệu chứng và mức độ trầm trọng, được chia làm 7 cấp độ như sau (gọi là phân loại NOSPECS):

1. Độ không (N)
2. Độ 1 (O): chỉ có dấu chứng ở mí
3. Độ 2 (S): Phù mí và kết mạc
4. Độ 3 (P): Lồi mắt
5. Độ 4 (E): Rối loạn vận nhãn
6. Độ 5 (C): Sẹo giác mạc
7. Độ 6 (S): Mất thị lực do chèn ép

• Sự rối loạn HLA-DB vùng nhiễm sắc thể số 6 kích hoạt phản ứng viêm chống lại mô xơ hốc mắt và bao cơ ngoại nhãn. Ở giai đoạn đầu tương bào từ hiện tượng viêm phóng thích mucopolysacharide giữ nước làm phù mí kết mạc.
• Các tế bào lympho T gây độc tế bào bị hoạt hóa và thâm nhập vào tổ chức hốc mắt gây kích hoạt các nguyên bào xơ, dẫn đến:

+) các cơ vận nhãn phì đại: các nguyên bào xơ bị kích thích sản xuất ra glycosaminglycans (GAGs) làm cho cơ vận nhãn của mắt bị sưng nề, phì đại, có thể gấp 8 lần bình thường. Sự tăng lên về kích thước của các cơ gây chèn ép vào thần kinh thị giác và góp phần làm nặng lên tình trạng lồi mắt của bệnh nhân.

+) thâm nhiễm tổ chức kẽ: các tế bào lympho, đại thực bào, dưỡng bào thâm nhiễm cơ, mỡ và tổ chức liên kết, gây thoái hóa các sợi cơ và dẫn tới xơ hóa các cơ vận nhãn, hậu quả là gây rối loạn vận nhãn bao gồm cả song thị.

+) tăng sinh mỡ hốc mắt và tổ chức liên kết: các tổ chức liên kết và mỡ trong hốc mắt tăng sinh khiến nhãn cầu bị đẩy lồi về phía trước, khiến mi mắt không nhắm kín và có thể dẫn tới các bệnh lý giác mạc nặng nề nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời..

Sự rối loạn HLA-DB vùng nhiễm sắc thể số 6 đồng thời tạo nên các tế bào lympho B đột biến, biệt hóa thành lympho B tự phản ứng và dòng tế bào tự sản xuất kháng thể. Dòng tế bào này có khả năng sản xuất ra kháng thể TSI. TSI tác động lên thụ thể TSH tế bào tuyến giáp: nếu kích thích sẽ gây cường giáp, nếu ức chế sẽ gây thiểu giáp và nếu tuyến giáp điều chỉnh được tự động tạo phản ứng trung hòa thì chức năng tuyến giáp được duy trì ở mức bình giáp. Điều này lý giải tình trạng đa dạng của chức năng tuyến giáp ở các bệnh nhân nhãn giáp khác nhau, và trên mỗi bệnh nhân nhãn giáp cũng có thể trải qua các mức độ thay đổi chức năng tuyến giáp khác nhau, tùy theo từng giai đoạn bệnh.

CÁC TRIỆU CHỨNG KEYWORD

• Lồi mắt
• Co rút mi
• Khô mắt
• Đỏ mắt
• Phù kết mạc
• Sưng mi mắt
• Giảm thị lực
• Song thị
• Rối loạn vận nhãn
• Tăng nhãn áp

• Chèn ép thị thần kinh cần được điều trị ngay và theo dõi chặt chẽ
• Những bệnh nhân có bệnh lý giác mạc gây hở mi và lồi mắt nặng cũng cần được điều trị ngay và theo dõi lâu dài
• Những bệnh nhân hở mi và lồi mắt nhẹ thì cần được khám lại 3- 6 tháng/lần

Những bệnh nhân hở mi và lồi mắt nhẹ thì cần được khám lại 3- 6 tháng/lần

• Những bệnh nhân có lác thì cần được theo dõi thường xuyên hơn (1-3 tháng/lần)
• Những bệnh nhân có song thị thay đổi hoặc sụp mi cần được khám và phát hiện nhược cơ.
• Tất cả các bệnh nhân nhãn giáp cần được yêu cầu khám lại ngay nếu có những vấn đề thị giác mới, song thị nặng hơn hoặc kích thích mắt nhiều.
• Những người hút thuốc lá có bệnh nhãn giáp cần được nhắc ngừng hút thuốc hoặc chuyển gửi tới các chương trình cai thuốc lá.

• Chèn ép thị thần kinh cần được điều trị ngay và theo dõi chặt chẽ
• Những bệnh nhân có bệnh lý giác mạc gây hở mi và lồi mắt nặng cũng cần được điều trị ngay và theo dõi lâu dài
• Những bệnh nhân hở mi và lồi mắt nhẹ thì cần được khám lại 3- 6 tháng/lần
• Những bệnh nhân có lác thì cần được theo dõi thường xuyên hơn (1-3 tháng/lần)
• Những bệnh nhân có song thị thay đổi hoặc sụp mi cần được khám và phát hiện nhược cơ.
• Tất cả các bệnh nhân nhãn giáp cần được yêu cầu khám lại ngay nếu có những vấn đề thị giác mới, song thị nặng hơn hoặc kích thích mắt nhiều.
• Những người hút thuốc lá có bệnh nhãn giáp cần được nhắc ngừng hút thuốc hoặc chuyển gửi tới các chương trình cai thuốc lá

Chẩn đoán xác định

Khai thác kỹ tiền sử bệnh mắt, tiền sử bệnh toàn thân, tiền sử ung thư hoặc loạn năng tuyến giáp, phương pháp điều trị, khoảng thời gian xuất hiện các triệu chứng, sự thay đổi thị lực, tiền sử hút thuốc lá, chụp X quang tuyến vú, X quang ngực (đặc biệt ở những người hút thuốc lá), khám tuyến tiền liệt, …

Khám mắt đầy đủ để đánh giá bệnh giác mạc gây hở mi (khám đèn khe với nhuộm fluorescein) và chèn ép thị thần kinh (tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm, giảm sắc giác, phù gai thị, tổn hại thị trường); khám kỹ đáy mắt.

Tiến hành thăm khám bổ sung: Khám vận nhãn (một mắt và hai mắt); đo song thị bằng lăng kính (hoặc kính Maddox); đo độ lồi mắt bằng thước Hertel; đo nhãn áp ở tư thế nguyên phát và tư thế nhìn lên.

Triệu chứng chủ quan:

• Sớm: Những triệu chứng không đặc trưng gồm có cảm giác dị vật, đỏ mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, và sưng mi vào buổi sáng. Những triệu chứng sớm thường không đặc trưng và có thể giống như dị ứng, viêm mi – kết mạc, viêm kết mạc mạn tính, …
• Muộn: Có thêm những triệu chứng của mi và hốc mắt bao gồm co rút mi, lồi mắt, sưng mi dai dẳng, phù kết mạc, song thị, cảm giác căng ở sau mắt và giảm thị lực.

Dấu hiệu tại mắt:

- Các dấu hiệu chính:

• Co rút mi trên với góc ngoài loe ra (rất đặc trưng) và mi trên hạ xuống chậm khi mắt nhìn xuống (dấu hiệu Von Graefe), hở mi. Co rút mi dưới là một dấu hiệu rất không đặc trưng và thường là một dấu hiệu bình thường.
• Lồi mắt thẳng trục một bên hoặc 2 bên và ấn nhãn cầu không thụt vào.
• Dấu hiệu tổn thương cơ ngoại nhãn: động tác nhìn lên trên và ra ngoài thường bị hạn chế, test kéo cơ dương tính.

- Các dấu hiệu khác:

• Giảm tần số chớp mắt
• Nhãn áp cao đáng kể (đặc biệt khi nhìn lên)
• Cương tụ mạch máu bên trên chỗ bám của các cơ trực ngang
• Viêm kết mạc vùng rìa trên
• Bệnh giác mạc chấm nông, thêm nhiễm hoặc loét giác mạc do hở mi
• Tổn hại đồng tử hướng tâm (RAPD (+))
• Rối loạn sắc giác
• Đĩa thị phù/bạc màu

Dấu hiệu toàn thân:

• Thường có cường giáp, nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân nhãn giáp có bình giáp hoặc suy giáp.
• Có các triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da nóng và khô, to tuyến giáp tỏa lan, sút cân, teo cơ và yếu các cơ gần thân mình, run tay, phù niêm trước xương chày, loạn nhịp tim, rối loạn đại tiểu tiện, …
• Bệnh mắt tuyến giáp có thể xảy ra nhiều tháng hoặc nhiều năm trước khi có loạn năng tuyến giáp. Do vậy, đối với bệnh nhân bình giáp nên làm xét nghiệm chức năng tuyến giáp 6 đến 12 tháng/lần, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân xuất hiện bất thường tuyến giáp trong vòng 2 năm.
• Tiến triển lâm sàng của bệnh mắt tuyến giáp cũng chỉ tương quan nhẹ với việc kiểm soát loạn năng giáp.

• Nhược cơ, sụp mi và song thị thay đổi có thể xảy ra ở một số ít bệnh nhân.

Chẩn đoán phân biệt

• U giả viêm hốc mắt
• Hội chứng Tolosa – Hunt
• Viêm cơ vô căn
• Phình giãn mạch máu
• Viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis)
• Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây co trợn mí không phải do bệnh nhãn giáp như trong trường hợp nhược cơ mắt đối diện (gây cảm giác co rút mi ở mắt còn lại), bệnh úng não, phục hồi sai lệch thần kinh III, …

CẬN LÂM SÀNG

• Siêu âm hốc mắt cho thấy các phản âm trung bình cao ở lát cắt ngang bụng cơ trực (chủ yếu trực trong và trực dưới), mô mỡ trong chóp cơ bị thâm nhiễm.
• CT scan hốc mắt (không cản quang) cho thấy các cơ ngoại nhãn dày lên phần cơ và không có ảnh hưởng các gân cơ liên quan. Ở những bệnh nhân vận nhãn bình thường hoặc gần như bình thường, lồi mắt nặng, có bệnh giác mạc do hở mi (hình thái do mỡ) thì điển hình là tăng thể tích mỡ với tổn hại cơ tối thiểu.
• Chụp OCT có ích trong những trường hợp nghi bệnh lý thị thần kinh.
• Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (T3, T4, TSH) có thể cường giáp, thiểu giáp hoặc bình thường. Kháng thể kháng giáp (TrAb) dương tính cũng có độ nhạy chẩn đoán cao > 90 %.  Gần đây, globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp  (TSI) cũng đã được một số nhà nhãn khoa quan tâm đến và sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh nhãn giáp.
• Với một số trường hợp nghi nhược cơ thì cần làm xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể acetylcholin kết hợp thực hiện test chườm lạnh.

Ngừng hút thuốc lá: giải thích cho bệnh nhân hiểu việc tiếp tục hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển và độ nặng của bệnh hốc mắt.

Ngừng hút thuốc lá

Chuyển bệnh nhân đi khám nội khoa hoặc điều trị bệnh tuyến giáp nếu có. Nếu các chỉ số về chức năng tuyến giáp (T3, T4, TSH)  bình thường thì cần theo dõi 6 -12 tháng/lần. Theo dõi các chỉ số TrAb/TSI chặt chẽ, đặc biệt ở các bệnh bình giáp, giúp tiên lượng tiến triển của bệnh nhãn giáp.

Theo dõi các chỉ số TrAb/TSI chặt chẽ, đặc biệt ở các bệnh bình giáp, giúp tiên lượng tiến triển của bệnh nhãn giáp.

Điều trị tại mắt: tùy theo mức độ nặng của bệnh mà áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau, từ đơn giản tới phối hợp, từ nội khoa tới ngoại khoa.

Độ 1:

+ Điều trị bệnh giác mạc do hở mi bằng cách tra nước mắt nhân tạo hoặc dán băng kín mi ban đêm;

+ Cyclosporin nhỏ mắt để điều trị viêm bề mặt  nhãn cầu. nếu có khô mắt  trung bình hoặc nặng.

+ thuốc nhỏ guanethidine monosulfat (ISMELIN 5%) hoặc thyroxamine 0.5% có tác dụng giảm co rút mí, đáp ứng kéo dài khoảng 5h đồng hồ, có thể làm hạ thấp mi trên xuống khoảng 2-3 mm. Cần theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân khi chỉ định dùng guanethidine monosulfate, vì thuốc có tác dụng gây giảm sự giải phóng catecholamine nên đồng thời gây hạ huyết áp.

+ Propanolon cũng có tác dụng hạ mi mắt nhưng đáp ứng thường chậm, xảy ra từ từ trong vòng vài ngày sau khi uống thuốc.

Độ 2 và 3:

• Ngoài áp dụng các phương pháp điều trị như ở độ 1 thì giai đoạn này cần tập trung điều trị chống lồi mắt, phì đại cơ.
• Lựa chọn đầu tiên là dùng corticoide liều cao toàn thân: Solumedrol 125 mg TM trong 5-7 ngày, sau đó giảm liều dần bằng thuốc uống trong 4 đến 6 tuần.
• Có thể phối hợp tiêm tại chỗ Kenacort 1ml cạnh nhãn cầu.
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng với corticoid thì chuyển sang dùng thuốc ức chế miễn dịch (cyclophosphamide).
• Phẫu thuật hạ mí để bảo vệ giác mạc được xem xét khi bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị trên, hoặc có đáp ứng nhưng tình trạng giác mạc vẫn có tiến triển xấu.

Độ 4: Phẫu thuật lác bằng phương pháp chỉnh chỉ; chỉnh kính bằng lăng kính Fresnel nếu có song thị và chưa thể phẫu thuật

Độ 5: Khâu cò mi tạm thời

Độ 6: Phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Nếu tiếp cận bệnh nhân ban đầu ở mức độ 6 thì cần điều trị phẫu thuật kiểu bậc thang: đầu tiên là phẫu thuật giảm áp hốc mắt, sau đó là phẫu thuật lác rồi đến phẫu thuật mi mắt. Thay đổi trình tự này có thể dẫn tới nhưng kết quả không thể đoán trước.

Ngoài ra, xạ trị hốc mắt là một phương pháp điều trị mới đối với bệnh nhãn giáp nhưng chưa được thống nhất ý kiến về chỉ định và hiệu quả. Nó có thể được sử dụng như một phương thức ở giai đoạn viêm cấp của bệnh mắt tuyến giáp hoặc nhe là một biện pháp để hạn chế sự tiến triển và kiểm soát lâu dài. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này có thể tăng nặng lên tình trạng bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc có thể làm xuất hiện bệnh võng mạc/ thị thần kinh do tia xạ. Tất cả bệnh nhân xạ trị cần được thông báo về những nguy cơ tiềm tàng. Có thể chuyển bệnh nhân sang BV TW Quân đội, BV Bạch Mai để phối hợp điều trị.

Bổ sung selen có thể giúp làm giảm độ nặng và tiến triển của bệnh nhãn giáp mức độ nhẹ đến trung bình.