Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (transient ischemic attack – TIA) là một tình trạng rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi phát đột ngột và có khả năng hồi phục hoàn toàn. Nguyên nhân thường do thiếu máu tạm thời lên não bộ, tủy sống hoặc võng mạc mà không để lại dấu hiệu nhồi máu cấp tính trên hình ảnh học.

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một cấp cứu thần kinh vì có nguy cơ cao gây ra đột quỵ.

Trước đây, tình trạng này được định nghĩa dựa trên thời gian – khi các triệu chứng kéo dài dưới 24 giờ. Tuy nhiên, định nghĩa này đã không còn phù hợp vì nhiều trường hợp dù triệu chứng trong thời gian ngắn vẫn ghi nhận tổn thương mô não trên cộng hưởng từ. Do đó, định nghĩa dựa trên mô học hiện nay được các nhà khoa học ưa chuộng hơn vì nó giúp chẩn đoán xác định và điều trị hiệu quả hơn.

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một cấp cứu thần kinh, vì nó có nguy cơ cao gây ra đột quỵ trong những ngày đầu, đặc biệt tỷ lệ có thể lên đến 3,5% trong 48 giờ đầu và lên đến 18% trong vòng 90 ngày. Ước tính có khoảng 2,3% người trưởng thành tại Mỹ từng trải qua tình trạng này, tương đương khoảng 5 triệu người. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và phổ biến hơn ở nam giới, người da đen.

Mặc dù các triệu chứng thường thoáng qua, nhưng TIA là dấu hiệu cảnh báo quan trọng và cũng là cơ hội “vàng” để can thiệp kịp thời, nhằm giảm nguy cơ tàn tật vĩnh viễn do đột quỵ.

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua xảy ra khi lưu lượng máu đến một vùng não bị gián đoạn tạm thời nhưng không đủ lâu để gây ra nhồi máu não. Có ba cơ chế bệnh sinh chính:

Do thuyên tắc

Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, xảy ra khi cục máu đông từ nơi khác theo dòng máu đến làm tắc mạch não trong thời gian ngắn. Nguồn huyết khối có thể đến từ:

• Tim: Rung nhĩ, bệnh van tim hay huyết khối buồng tim.
• Động mạch cảnh hoặc mạch máu lớn ngoài sọ: Do xơ vữa hoặc hẹp động mạch nặng.
• Quai động mạch chủ, hoặc chưa rõ nguyên nhân.

Đặc điểm lâm sàng là các triệu chứng khu trú kéo dài từ vài phút cho đến hàng giờ, thường ít lặp lại và có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau do huyết khối trôi theo dòng máu.

Thuyên tắc do huyết khối trong mạch máu là nguyên nhân thường gặp nhất.

Do tắc các động mạch xuyên nhỏ

Cơ chế này liên quan đến tình trạng hẹp hoặc tắc tạm thời các động mạch xuyên nhỏ - những mạch máu nuôi dưỡng các cấu trúc nằm sâu trong não như bao trong, cầu não hoặc đồi thị. Nguyên nhân thường là do:

• Mảng xơ vữa nhỏ tại gốc động mạch xuyên
• Thay đổi thành mạch dạng thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis).

Biểu hiện lâm sàng giống với các cơn đột quỵ nhẹ, bao gồm: Tê hoặc yếu liệt một bên mặt và chi, không kèm triệu chứng vỏ não như mất ngôn ngữ hay mất thị lực. Các cơn thường ngắn, tái diễn và có tính chất lặp lại tương tự nhau. 

Do giảm tưới máu não

Thường gặp khi có hẹp nặng động mạch cảnh trong hoặc các đoạn chính của động mạch nền. Lúc này, lưu lượng máu bù trừ từ tuần hoàn phụ không đủ, gây thiếu máu thoáng qua, đặc biệt trong các tình huống như thay đổi tư thế, tụt huyết áp hoặc khi nhu cầu chuyển hoá tăng.

Lâm sàng điển hình là các cơn ngắn, tái diễn nhiều lần trong ngày hoặc trong tuần, thường xảy ra khi thay đổi tư thế hoặc gắng sức. Người bệnh có thể yếu hoặc tê nửa mặt, tay chân, nói khó, chóng mặt hoặc mất phối hợp nếu tổn thương ở vùng tuần hoàn sau.

Cơn TIA thường khởi phát đột ngột, có thể kéo dài từ vài phút đến dưới một giờ và hồi phục hoàn toàn. Các triệu chứng gợi ý bao gồm:

• Mất thị lực tạm thời ở một bên mắt.
• Yếu hoặc tê một bên mặt, tay, chân.
• Nói khó hoặc mất ngôn ngữ tạm thời.
• Mất thị trường nửa bên.
• Mất phối hợp, chóng mặt, choáng váng, nhìn đôi.
• Rối loạn cảm giác nhất thời ở một vùng cơ thể.

Triệu chứng của TIA luôn có tính khu trú và có thể quy chiếu về một vùng phân bố mạch máu cụ thể trong não. Đặc điểm này giúp phân biệt với các nguyên nhân không do thiếu máu não.

Người bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có thể mất thị lực tạm thời một bên mắt.

Theo định nghĩa hiện nay dựa trên mô học, TIA là một đợt rối loạn chức năng thần kinh khu trú do thiếu máu tạm thời ở não, tủy sống hoặc võng mạc, nhưng không gây nhồi máu cấp tính trên hình ảnh học.

Chẩn đoán TIA thường dựa trên lâm sàng, chủ yếu thông qua khai thác bệnh sử chi tiết từ người bệnh hoặc người chứng kiến. Trong hầu hết trường hợp, khi người bệnh được bác sĩ thăm khám, các triệu chứng đã hoàn toàn biến mất.

Tiêu chí phân biệt với đột quỵ dựa vào:

• Không có tổn thương mô não trên cộng hưởng từ khuếch tán (MRI/DWI).
• Triệu chứng hồi phục hoàn toàn trong thời gian ngắn.
• Không để lại di chứng thần kinh rõ ràng sau cơn.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Cần thực hiện đánh giá khẩn cấp vì nguy cơ đột quỵ cao nhất trong 48–72 giờ sau TIA. Các cận lâm sàng nên được tiến hành trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng:

• Hình ảnh học não bộ:

• Chụp cộng hưởng từ não với chuỗi khuếch tán (MRI/DWI): Ưu tiên sử dụng để phát hiện nhồi máu nhỏ không thấy trên CT.
• CT sọ não không cản quang: Nếu không thực hiện được MRI

Chụp cộng hưởng từ não nên được tiến hành trong 24h sau khi khởi phát triệu chứng.

• Hình ảnh học mạch máu:

• Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính (CTA) hoặc cộng hưởng từ (MRA): Đánh giá hẹp hoặc tắc mạch, đặc biệt ở hệ động mạch cảnh hoặc động mạch nền.
• Siêu âm Doppler động mạch cảnh và xuyên sọ: Sử dụng nếu điều kiện kỹ thuật cho phép.

• Đánh giá tim mạch:

• Điện tâm đồ (ECG): Phát hiện rung nhĩ hoặc rối loạn dẫn truyền.
• Theo dõi Holter ECG hoặc máy theo dõi nhịp kéo dài: Nếu chưa xác định được nguyên nhân sau đo ECG ban đầu.
• Siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản (TTE hoặc TEE): Phát hiện nguồn thuyên tắc từ tim hoặc quai động mạch chủ.

• Xét nghiệm máu:

• Công thức máu, glucose, HbA1c, bilan lipid máu.
• Xét nghiệm đông máu cơ bản, điện giải, creatinine.
• CRP hoặc tốc độ lắng máu nếu nghi ngờ viêm mạch..

Trong các trường hợp nghi ngờ đột quỵ do bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý hệ thống, có thể cần thêm xét nghiệm chuyên sâu như: D-dimer, ANA, hoặc các yếu tố đông máu nếu có nguy cơ đặc biệt.

Mục tiêu điều trị TIA là giảm nguy cơ xảy ra đột quỵ bằng cách can thiệp sớm và kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Tất cả người bệnh cần được đánh giá và xử trí càng sớm càng tốt, lý tưởng là trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng vì nguy cơ đột quỵ trong giai đoạn này rất cao.

Biện pháp không dùng thuốc

• Ngưng hút thuốc lá.
• Hạn chế rượu bia.
• Kiểm soát cân nặng.
• Ăn uống lành mạnh theo chế độ ăn Địa Trung Hải.
• Tăng cường vận động thể lực.
• Điều trị ngưng thở khi ngủ nếu có.

Điều trị nội khoa

a. Kháng kết tập tiểu cầu (antiplatelet therapy)

• Điều trị khởi đầu ngay sau khi loại trừ xuất huyết nội sọ bằng CT hoặc MRI
• Với người bệnh có nguy cơ cao (điểm ABCD2 từ 4 trở lên hoặc có nhồi máu nhỏ trên MRI): Dùng phối hợp aspirin và clopidogrel trong 21 ngày đầu, sau đó duy trì một loại lâu dài.
• Có thể thay clopidogrel bằng ticagrelor nếu không phù hợp.
• Với người bệnh nguy cơ thấp (điểm ABCD2 dưới 4): Dùng aspirin đơn độc.
• Nếu có tắc nghẽn mạch lớn nhưng triệu chứng nhẹ hoặc đã hết: Không dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ định điều trị kháng tiểu cầu như trên.

b. Kháng đông (anticoagulation)

• Chỉ định khi có rung nhĩ hoặc nguồn thuyên tắc từ tim.
• Ưu tiên dùng thuốc kháng đông đường uống, và ngừng thuốc kháng tiểu cầu khi bắt đầu kháng đông để giảm nguy cơ xuất huyết.
• Tránh phối hợp ba thuốc (kháng đông + 2 thuốc kháng kết tập tiểu cầu) cùng lúc do nguy cơ chảy máu.

c. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Huyết áp cao: Kiểm soát tích cực bằng thuốc hạ áp.
• Tăng cholesterol máu: Chỉ định statin cường độ cao.
• Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ.
• Tầm soát và điều trị rối loạn giấc ngủ (ngưng thở khi ngủ) nếu có triệu chứng gợi ý.

Phương pháp khác

a. Can thiệp mạch máu

• Người bệnh có hẹp động mạch cảnh trong từ 50% trở lên, có triệu chứng, và tiên lượng sống trên 5 năm: Chỉ định phẫu thuật lấy mảng xơ vữa hoặc đặt stent động mạch cảnh.
• Phẫu thuật nên thực hiện trong vòng 2 tuần kể từ thời điểm xảy ra cơn TIA để giảm nguy cơ đột quỵ nặng.
• Nếu đặt stent, cần điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép trước và trong 30 ngày sau can thiệp.
• Trường hợp có hẹp mạch lớn trong sọ (như động mạch nền hoặc động mạch não giữa): Không đặt stent do nguy cơ biến chứng cao, thay vào đó xử trí bằng phối hợp hai thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong 90 ngày đầu, sau đó duy trì một loại và điều trị các yếu tố nguy cơ nội khoa đi kèm.

b. Theo dõi nhịp tim kéo dài

• Nếu không phát hiện rung nhĩ trên ECG ban đầu hoặc Holter huyết áp 24 giờ, cân nhắc sử dụng máy theo dõi nhịp kéo dài (ví dụ: 14–30 ngày) để phát hiện rung nhĩ thầm lặng.

Tiên lượng cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Mặc dù triệu chứng của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể biến mất hoàn toàn trong thời gian ngắn, nhưng tình trạng này không nên xem nhẹ. Theo định nghĩa dựa trên mô học, nhiều trường hợp vẫn có tổn thương mô não vĩnh viễn được ghi nhận trên cộng hưởng từ, ngay cả khi triệu chứng chỉ kéo dài trong vài phút. Do đó, tiên lượng TIA phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là nguy cơ tái phát đột quỵ.

Khả năng phục hồi

Phần lớn người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn sau cơn, không để lại triệu chứng thần kinh nếu không có tổn thương mô. Tuy nhiên, nếu có nhồi máu nhỏ ghi nhận trên cộng hưởng từ, khả năng tổn thương mô vĩnh viễn vẫn có thể xảy ra dù triệu chứng lâm sàng đã hết.