Đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cảm giác khó chịu, đè nén hoặc tức ngực ở vùng trước tim. Nguyên nhân xảy ra do tim tạm thời không được cung cấp đủ máu giàu oxy, nhưng chưa gây tổn thương vĩnh viễn - hoại tử cơ tim. Cơn đau thắt ngực thường xuất hiện khi người bệnh hoạt động gắng sức, stress và cải thiện khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.

Tình trạng này phản ánh sự mất cân bằng giữa nhu cầu oxy của cơ tim và khả năng cung cấp máu giàu oxy từ hệ động mạch vành. Nguyên nhân thường gặp nhất là do mạch vành bị hẹp bởi mảng xơ vữa. Ngoài ra, đau thắt ngực cũng có thể do co thắt mạch vành tạm thời, hoặc các yếu tố khiến tim phải làm việc nhiều hơn như tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ, phì đại thất trái, thiếu máu hoặc giảm oxy trong máu.

Đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi cảm giác khó chịu, đè nén hoặc tức ngực ở vùng trước tim.

Đau thắt ngực có thể chia thành ba thể chính:

• Đau thắt ngực ổn định: Xảy ra khi hoạt động gắng sức, lặp lại theo cùng một mức độ gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi.
• Đau thắt ngực không ổn định: Xuất hiện đột ngột, tăng dần về tần suất hoặc cường độ, có thể xảy ra cả khi nghỉ ngơi và là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim.
• Đau thắt ngực do co thắt mạch vành (Prinzmetal): Xảy ra khi nghỉ ngơi, không liên quan đến gắng sức, thường do co thắt mạch vành tạm thời và không nhất thiết có tổn thương xơ vữa.

Ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng 9 triệu người có triệu chứng đau thắt ngực. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, phổ biến ở cả nam và nữ, đặc biệt ở nhóm từ 65 đến 84 tuổi. Việc phát hiện và điều trị kịp thời có vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa nhồi máu cơ tim và giảm nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch.

Đau thắt ngực xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa nhu cầu oxy của cơ tim và khả năng cung cấp máu từ hệ động mạch vành. Sự mất cân bằng này có thể do lượng máu cung cấp cho cơ tim bị giảm, nhu cầu oxy của tim tăng lên, hoặc cả hai. Các nguyên nhân chính bao gồm:

1. Giảm cung cấp máu cơ tim

• Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân thường gặp nhất. Mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch, hạn chế lưu lượng máu chảy đến cơ tim, đặc biệt khi nhu cầu tăng cao. Trong đau thắt ngực ổn định, lòng mạch bị hẹp cố định. Trong đau thắt ngực không ổn định, mảng xơ vữa có thể bị nứt vỡ, hình thành huyết khối tạm thời, gây tắc nghẽn dòng máu.

Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân gây đau thắt ngực thường gặp nhất.

• Co thắt động mạch vành xảy ra trong thể đau thắt ngực kiểu Prinzmetal. Cơn co thắt làm mạch vành bị hẹp đột ngột dù không có mảng xơ vữa, gây thiếu máu cơ tim ngay cả khi nghỉ ngơi. Tình trạng này có thể liên quan đến rối loạn chức năng nội mô mạch máu hoặc đáp ứng bất thường với catecholamine (hoạt chất tiết ra khi người bệnh căng thẳng).
• Thuyên tắc động mạch vành là nguyên nhân hiếm gặp. Cục máu đông di chuyển và gây tắc một phần mạch vành, dẫn đến đau ngực thoáng qua nếu tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc nhanh chóng tự tái thông.

2. Tăng nhu cầu oxy cơ tim

Tim cần nhiều oxy hơn khi phải hoạt động gắng sức hoặc chịu áp lực lớn. Một số tình trạng khiến tim phải làm việc nhiều hơn bao gồm:

• Tăng huyết áp: Làm tim phải bơm mạnh hơn.
• Hẹp van động mạch chủ hoặc hở van động chủ: Làm tăng sức cản hoặc tăng thể tích máu cần bơm.
• Bệnh cơ tim phì đại: Làm tăng khối lượng cơ tim, giảm dòng máu trong thì tâm trương.
• Tăng nhịp tim, tăng co bóp cơ tim: Thường gặp khi gắng sức, lo âu, stress.

Trong các tình huống trên, nếu dòng máu đến tim không tăng tương ứng với nhu cầu, sẽ gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ và xuất hiện cơn đau thắt ngực.

3. Giảm khả năng vận chuyển oxy trong máu

Ngay cả khi mạch vành bình thường, nếu máu không mang đủ oxy, tim vẫn có thể bị thiếu máu. Các nguyên nhân bao gồm:

• Thiếu máu nặng.
• Giảm oxy máu: Do bệnh phổi, suy hô hấp, ngạt thở.

4. Các yếu tố ảnh hưởng đến phản ứng co mạch

Hiện tượng co mạch sinh lý thường tăng vào buổi sáng, điều này giải thích vì sao nhiều bệnh nhân bị đau thắt ngực vào thời điểm này. Ở người có tổn thương nội mô mạch máu (do xơ vữa), phản ứng co mạch có thể xảy ra bất thường khi căng thẳng hoặc cơ thể tiết nhiều catecholamine, làm xuất hiện cơn đau thắt ngực.

Tóm lại, nguyên nhân chính gây đau thắt ngực là do xơ vữa mạch vành, kèm theo các yếu tố làm tăng nhu cầu oxy hoặc giảm lưu lượng máu đến tim. Ngoài ra, cần lưu ý các trường hợp đau ngực không do thiếu máu cơ tim, như bệnh tiêu hóa, hô hấp, thần kinh hoặc rối loạn lo âu.

Người bị đau thắt ngực thường mô tả cơn đau ngực như cảm giác căng tức, ép chặt hoặc bóp nghẹt sau xương ức. Cơn đau có thể lan lên cổ, hàm, vai trái, mặt trong cánh tay trái hoặc ra sau lưng. Hiếm khi người bệnh mô tả là đau nhói. Đồng thời người bệnh có thể cảm thấy khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn hoặc lo lắng.

Cơn đau thường xuất hiện khi người bệnh hoạt động gắng sức, bị căng thẳng tâm lý, tiếp xúc với thời tiết lạnh hoặc sau khi ăn no. Trong trường hợp đau thắt ngực ổn định, triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi ngậm nitroglycerin dưới lưỡi. Thời gian đau kéo dài trong vài phút, thường dưới 10 phút, và hiếm khi chỉ diễn ra trong vài giây.

Ở một số đối tượng như người cao tuổi, phụ nữ hoặc người mắc tiểu đường, các triệu chứng có thể không điển hình. Thay vì cảm giác đau ngực rõ ràng, người bệnh có thể chỉ thấy khó thở, mệt mỏi hoặc khó chịu ở vùng thượng vị.

Nếu không được kiểm soát hiệu quả, đau thắt ngực có thể dẫn đến:

• Nhồi máu cơ tim.

• Suy tim.
• Rối loạn nhịp tim.
• Tử vong do tim mạch.

Đây đều là những biến chứng có thể xảy ra nếu đau thắt ngực không được kiểm soát tốt hoặc tiến triển thành hội chứng mạch vành cấp.

Ảnh hưởng lên chất lượng sống

Ngay cả khi chưa xảy ra biến chứng nặng, đau thắt ngực vẫn có thể:

• Hạn chế khả năng vận động và sinh hoạt thường ngày
• Làm giảm chất lượng sống
• Tăng chi phí gián tiếp do nghỉ làm, giảm hiệu suất lao động hoặc tàn tật kéo dài

Việc chẩn đoán đau thắt ngực chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình, như cơn đau xuất hiện khi gắng sức và giảm khi nghỉ hoặc dùng thuốc. Ngoài ra, cần xem xét các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn mỡ máu và hút thuốc lá.

Một số biểu hiện cần đặc biệt chú ý:

• Cơn đau mới khởi phát, xuất hiện khi nghỉ ngơi, ngày càng nặng hoặc không đáp ứng với thuốc ngậm dấu hiệu này gợi ý đau thắt ngực không ổn định.
• Cơn đau kéo dài trên 20 phút, kèm theo khó thở, ngất hoặc phù phổi cấp cần loại trừ nguy cơ hội chứng mạch vành cấp.

Đau thắt ngực cũng cần được phân biệt với các nguyên nhân khác gây đau ngực như: Trào ngược dạ dày - thực quản, viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, rối loạn lo âu, co thắt thực quản hoặc các bệnh lý cơ - xương vùng ngực.

3. Xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

a. Điện tâm đồ (ECG):

Đây là xét nghiệm cần thiết cho mọi trường hợp nghi ngờ đau thắt ngực. Trong cơn đau, điện tâm đồ có thể ghi nhận các biến đổi như ST chênh xuống, sóng T âm hoặc loạn nhịp thất. Ngoài cơn, kết quả điện tâm đồ có thể bình thường, ngay cả ở những người có tổn thương mạch vành nặng.

Điện tâm đồ là xét nghiệm cần thiết cho mọi trường hợp nghi ngờ đau thắt ngực.

b. Xét nghiệm men tim (Troponin):

Troponin thường bình thường trong đau thắt ngực ổn định. Tuy nhiên, xét nghiệm này được chỉ định nếu nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp.

c. Thử nghiệm gắng sức (Stress test):

Được thực hiện bằng cách đo điện tim hoặc kết hợp với siêu âm tim, SPECT, PET hoặc MRI khi người bệnh vận động. Thử nghiệm này giúp xác định mức độ thiếu máu cơ tim, đánh giá khả năng gắng sức và nguy cơ tim mạch. Không nên làm xét nghiệm này nếu nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định.

d. Chụp động mạch vành (Coronary angiography):

Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tắc hẹp động mạch vành. Thường được chỉ định trong các trường hợp đau ngực nặng, kết quả thử nghiệm gắng sức bất thường hoặc có chỉ định tái thông mạch vành.

e. Các kỹ thuật hình ảnh khác:

• CT mạch vành (CT angiography): Đánh giá hẹp lòng mạch, không xâm lấn.
• CT FFR (Fractional Flow Reserve): Ước tính dòng máu qua vùng hẹp của mạch vành.
• MRI tim: Đánh giá chức năng thất trái, thiếu máu cơ tim, mô cơ tim sống hay hoại tử.

Mục tiêu điều trị là giúp người bệnh giảm triệu chứng thiếu máu cơ tim, ngăn ngừa nguy cơ nhồi máu cơ tim và cải thiện chất lượng sống về lâu dài.

1. Biện pháp không dùng thuốc

Thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch là nền tảng điều trị:

• Ngưng hút thuốc lá: Sau 2 năm bỏ thuốc, nguy cơ nhồi máu cơ tim sẽ tương đương với người chưa từng hút.
• Kiểm soát huyết áp: Nên giữ dưới 130/80 mmHg nếu có bệnh mạch vành.
• Giảm cân và duy trì vận động thể lực phù hợp.
• Kiểm soát tốt đường huyết và mỡ máu.
• Chế độ ăn uống lành mạnh và luyện tập đều đặn giúp cải thiện khả năng gắng sức và làm giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim.

Ngưng hút thuốc lá 2 năm có thể khiến nguy cơ nhồi máu cơ tim tương đương với người chưa từng hút.

2. Điều trị nội khoa

a. Cắt cơn đau ngực cấp

• Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi là thuốc có tác dụng nhanh, hiệu quả trong việc cắt cơn đau. Thuốc có tác dụng sau 1,5 - 3 phút và đạt hiệu quả tối đa trong khoảng 5 phút. Cách dùng: ngậm 1 viên mỗi 4 - 5 phút, tối đa 3 lần.

b. Phòng ngừa cơn đau và biến chứng

Thuốc giảm gánh nặng cho tim:

• Thuốc chẹn beta (trừ carvedilol và labetalol nếu có co thắt mạch): Giúp giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim và hạ huyết áp, từ đó giảm triệu chứng và nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột tử.
• Thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine như verapamil, diltiazem: Giúp giảm nhịp tim và lực co bóp, không dùng nếu người bệnh có suy chức năng thất trái.
• Ivabradine: làm giảm nhịp tim mà không ảnh hưởng đến huyết áp, được dùng thay thế khi không dung nạp chẹn beta.

Thuốc giãn mạch và cải thiện tưới máu cơ tim:

• Chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine như amlodipin, nifedipin: Có tác dụng giãn mạch vành và giảm co thắt.
• Nitrat tác dụng kéo dài: Được sử dụng khi các thuốc khác không kiểm soát được triệu chứng.
• Nicorandil: Thuốc giãn mạch có thêm tác dụng hoạt hóa kênh kali.

Thuốc điều chỉnh chuyển hóa cơ tim:

• Ranolazine: Giúp cải thiện chức năng tim trong thì nghỉ (tâm trương) bằng cách ức chế dòng natri bất thường, từ đó giảm triệu chứng.

c. Thuốc ngăn ngừa huyết khối và biến chứng tim mạch

• Aspirin liều thấp: Thuốc kháng tiểu cầu được dùng lâu dài.
• Clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor: Dùng phối hợp với aspirin trong trường hợp hội chứng mạch vành cấp, giúp giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong.
• Statin: Giúp hạ LDL-C, cải thiện chức năng nội mạc và làm chậm tiến triển mảng xơ vữa.
• Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể (ARB): Giúp cải thiện tiên lượng ở người bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc giảm EF.
• Thuốc kháng đông như heparin: Chỉ dùng trong đau thắt ngực không ổn định, phối hợp với thuốc kháng tiểu cầu để giảm tái phát.

3. Tái thông mạch vành (can thiệp - phẫu thuật)

Chỉ định thực hiện khi:

• Người bệnh vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
• Các test và hình ảnh học cho thấy có thiếu máu cơ tim mức độ nặng.
• Có tổn thương mạch vành lớn, nhiều nhánh hoặc ở nhánh chính.

Phương pháp gồm:

• Can thiệp mạch vành qua da (đặt stent).
• Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) trong trường hợp không thể can thiệp qua da hoặc tổn thương lan rộng.

Lưu ý:

Việc tái thông mạch giúp cải thiện triệu chứng nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị nội khoa tối ưu, trừ khi người bệnh có tổn thương mạch vành nặng.

Tiên lượng bệnh đau thắt ngực

Tiên lượng của bệnh nhân đau thắt ngực phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ tổn thương mạch vành, chức năng tim, khả năng đáp ứng với điều trị và khả năng kiểm soát các yếu tố nguy cơ.

1. Nguy cơ tiến triển thành biến cố tim mạch

Đối với thể đau thắt ngực ổn định, nếu được điều trị và theo dõi tốt, người bệnh có thể sống nhiều năm mà không xảy ra nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, nguy cơ tiến triển thành biến cố tim mạch vẫn tồn tại, nhất là khi bệnh nhân cần dùng thuốc giãn mạch như nitrate thường xuyên để kiểm soát triệu chứng.

Một nghiên cứu cho thấy, phụ nữ mắc đau thắt ngực ổn định bắt đầu dùng nitrate có nguy cơ nhồi máu cơ tim trong vòng 10 năm vượt quá 10%.

2. Các yếu tố tiên lượng xấu

Tiên lượng kém hơn thường gặp ở các bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố sau:

• Đái tháo đường.
• Tiền sử nhồi máu cơ tim.
• Tăng huyết áp.
• Tuổi cao.
• Giới nam.
• Cần dùng nitrate thường xuyên (liên quan đến mức độ nặng của bệnh).

Ngoài ra, các yếu tố như giảm phân suất tống máu thất trái (EF), giảm khả năng gắng sức và tổn thương nhiều nhánh động mạch vành cũng làm tăng nguy cơ biến chứng.