Cơn động kinh vắng ý thức (absence seizures) là một dạng động kinh khởi phát toàn thể không vận động, đặc trưng bởi những cơn mất ý thức ngắn trong vài giây, thường không đi kèm mất trương lực cơ. Đây là biểu hiện chính của hội chứng động kinh vắng ý thức trẻ nhỏ (childhood absence epilepsy - CAE), một trong những dạng động kinh phổ biến ở trẻ em từ 4 đến 10 tuổi, với độ tuổi khởi phát trung bình vào khoảng 6 tuổi. Tình trạng này chiếm khoảng 12-18% trong nhóm động kinh ở trẻ em và thường xuất hiện nhiều hơn ở bé gái, chiếm từ 60 đến 75%.

Cơn động kinh vắng ý thức là biểu hiện chính của hội chứng động kinh vắng ý thức trẻ nhỏ.

Bệnh có biểu hiện điển hình là trẻ nhỏ đột ngột ngừng mọi hoạt động, nhìn bần thần vào khoảng trống, mất ý thức trong khoảng 4-20 giây, sau đó trẻ sẽ tỉnh lại bình thường và không gặp phải bất cứ chấn thương nào trên cơ thể. Cơn động kinh thường được phát hiện khi trẻ có dấu hiệu giảm tập trung hoặc học hành sa sút. Một số trẻ có thể kèm theo các động tác lặp lại như nháy mắt, nhép miệng hoặc gật đầu.

Điện não đồ là phương tiện chẩn đoán quan trọng, ghi nhận phức hợp gai và sóng đối xứng toàn thể, tần số từ 2,5 đến 4 Hz, dễ khởi phát khi trẻ tăng thông khí trong vòng 3 phút.

Cơn động kinh vắng ý thức có thể đi kèm rối loạn chú ý, giảm khả năng học tập, rối loạn lo âu hoặc trầm cảm. Một số trường hợp có thể tiến triển thành các hội chứng động kinh khác như động kinh vắng ý thức thể thiếu niên (juvenile absence epilepsy) hoặc động kinh rung giật cơ thể thiếu niên (juvenile myoclonic epilepsy).

Động kinh vắng ý thức, đặc biệt trong hội chứng động kinh vắng ý thức tuổi thơ, được xem là một rối loạn thần kinh có nguồn gốc di truyền đa yếu tố (polygenic). Dù chưa xác định được một gene đơn lẻ nào là nguyên nhân đặc hiệu, nhiều bằng chứng từ nghiên cứu gia đình và sinh đôi cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng. Nguy cơ mắc cơn vắng ý thức ở người thân bậc một của bệnh nhân vào khoảng 17%, và tỷ lệ tương hợp ở cặp sinh đôi cùng trứng cao hơn so với khác trứng.

Một số gene và vùng nhiễm sắc thể được ghi nhận có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh, bao gồm:

• NIPA2 (15q11.2): Phát hiện đột biến điểm dị hợp ở 3 trong số 380 bệnh nhân CAE, không có ở nhóm chứng.
• Thụ thể GABA loại A và B: Liên quan đến các đột biến ở các tiểu đơn vị của thụ thể GABA như GABRB3, GABRA6, GABRG2.
• Kênh canxi: CACNA1H, CACNG3 và các biến thể khác được báo cáo có liên quan đến tính nhạy cảm với CAE.
• Kênh chloride (CLCN2): Một số nghiên cứu ghi nhận có đột biến ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh.

Động kinh vắng ý thức được xem là một dạng rối loạn di truyền đa yếu tố.

Tuy nhiên, độ nhất quán của các phát hiện này còn hạn chế do yếu tố dân số học và chưa có xác nhận rộng rãi trong nhiều nhóm nghiên cứu độc lập.

Ngoài yếu tố di truyền, các nghiên cứu trên mô hình động vật và hình ảnh học chức năng gợi ý vai trò của mạng lưới vỏ não – đồi thị trong cơ chế gây bệnh. Các cơn động kinh vắng ý thức được khởi phát từ vùng vỏ não trán – cảm giác sâu, lan nhanh khắp vỏ não và lan vào đồi thị. Rối loạn trong hệ thống GABA, đặc biệt là GABA-A, và rối loạn vận chuyển GABA qua chất vận chuyển GAT1 được xem là yếu tố góp phần gây ức chế thần kinh quá mức, tạo điều kiện hình thành các xung điện bất thường dạng phức hợp gai và sóng 3Hz.

Ngoài ra, hội chứng thiếu GLUT1 cũng là một nguyên nhân di truyền cần được phân biệt trong các trường hợp có triệu chứng sớm trước 4 tuổi hoặc động kinh kháng trị. Hội chứng này liên quan đến đột biến gene SLC2A1, với biểu hiện đa dạng, bao gồm cơn vắng ý thức khởi phát sớm kèm theo chậm phát triển hoặc rối loạn vận động. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên 84 bệnh nhân được chẩn đoán động kinh vắng ý thức trẻ nhỏ thể điển hình, không ghi nhận trường hợp nào có đột biến SLC2A1, cho thấy hội chứng này không liên quan đến thể điển hình.

Tóm lại, cơn động kinh vắng ý thức là kết quả của sự phối hợp giữa di truyền đa yếu tố và rối loạn chức năng mạng lưới vỏ não – đồi thị. Các bằng chứng hiện tại ủng hộ giả thuyết sự tăng cường ức chế thần kinh qua hệ thống GABA, sự rối loạn hoạt động kênh ion và các bất thường trong cấu trúc – chức năng của não bộ.

ơn động kinh vắng ý thức có đặc điểm:

• Khởi phát và kết thúc đột ngột, không có dấu hiệu báo trước.
• Trẻ đột ngột ngừng hoạt động, nhìn trân trân, mất ý thức trong khoảng 4-20 giây.
• Không phản ứng với kích thích bên ngoài, không nhớ được sự việc đã xảy ra.
• Có thể đi kèm các cử động nhỏ lặp lại như: Nháy mắt, chép miệng, gật đầu, nhưng không có co giật toàn thân.
• Các cơn xảy ra nhiều lần trong ngày (thậm chí hàng chục, hàng trăm lần), thường bị bỏ sót hoặc nhầm với bệnh lý gây mất tập trung.
• Tăng thông khí (hyperventilation) gây thở nhanh liên tục là yếu tố dễ khởi phát, gây ra cơn động kinh ở khoảng 90% trẻ chưa điều trị.

Một số đặc điểm gợi ý cần được khai thác khi hỏi bệnh gồm:

• Thời điểm khởi phát (đa số khởi phát từ 4 đến 10 tuổi, trung bình là 6 tuổi).
• Tần suất cơn, tình huống xảy ra (trong lúc chơi, học, nói chuyện…).
• Tiền sử động kinh trong gia đình hoặc có tiền sử sốt cao co giật.

Trẻ em có thể đột ngột xảy ra cơn động kinh khi đang chơi, học tập… 

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khả năng lui bệnh

• Phần lớn trẻ mắc động kinh vắng ý thức có đáp ứng tốt với điều trị, đặc biệt khi được chẩn đoán và can thiệp sớm.
• Theo các nghiên cứu theo dõi dài hạn:
• ≥60% bệnh nhân đạt được lui bệnh hoàn toàn khi bước vào tuổi thiếu niên.
• Một nghiên cứu ghi nhận: Sau ít nhất 9 năm theo dõi, khoảng 2/3 bệnh nhân đã không còn cơn động kinh, trong đó 17% không cần dùng thuốc mà vẫn không tái phát.
• Một nghiên cứu khác cho thấy: Hơn 90% trẻ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ILAE 1989 đã hết cơn sau 15 năm theo dõi.

Yếu tố tiên lượng xấu

Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ không lui bệnh hoàn toàn hoặc tiến triển sang hội chứng động kinh khác:

• Khởi phát cơn vắng ý thức trước 4 tuổi hoặc sau 12 tuổi.
• Rối loạn nhận thức ngay tại thời điểm chẩn đoán.
• Từng xuất hiện cơn trạng thái vắng ý thức (absence status epilepticus) trước hoặc trong quá trình điều trị. Sau cơn động kinh, bệnh nhân chưa hồi phục ý thức lại mà đã xuất hiện cơn động kinh tiếp theo.
• Xuất hiện cơn co giật toàn thể hoặc cơn rung giật cơ sau khi bắt đầu điều trị.
• Điện não đồ có bất thường nền, đặc biệt có sóng chậm lan tỏa.
• Tiền sử động kinh toàn thể ở người thân bậc một.

Một số ít trường hợp không đạt lui bệnh có thể tiến triển thành động kinh rung giật cơ tuổi thiếu niên – JME.

Biến chứng lâu dài

Dù nhiều trẻ hết cơn hoàn toàn, vẫn có một tỷ lệ đáng kể có rối loạn đi kèm:

• Rối loạn chú ý (ADHD): Thường xuất hiện sớm, không hoàn toàn do số lượng cơn nhiều.
• Rối loạn học tập, cảm xúc: Bao gồm lo âu, trầm cảm, chậm phát triển ngôn ngữ.
• Một nghiên cứu cho thấy: 36% trẻ có rối loạn chú ý ngay cả khi chỉ số thông minh vẫn bình thường.
• Ngoài ra, trong phân tích tổng hợp 5 nghiên cứu, nguy cơ mắc rối loạn lo âu hoặc trầm cảm của trẻ mắc bệnh cao gấp 5 lần so với nhóm chứng (29% so với 7,5%).

Những rối loạn này có thể tồn tại ngay cả khi cơn động kinh đã hết hoàn toàn, do đó cần được nhận diện và can thiệp tâm lý phù hợp.

Dấu hiệu nhận biết

Cơn động kinh vắng ý thức có đặc điểm:

• Khởi phát và kết thúc đột ngột, không có dấu hiệu báo trước.
• Trẻ đột ngột ngừng hoạt động, nhìn trân trân, mất ý thức trong khoảng 4-20 giây.
• Không phản ứng với kích thích bên ngoài, không nhớ được sự việc đã xảy ra.
• Có thể đi kèm các cử động nhỏ lặp lại như: Nháy mắt, chép miệng, gật đầu, nhưng không có co giật toàn thân.
• Các cơn xảy ra nhiều lần trong ngày (thậm chí hàng chục, hàng trăm lần), thường bị bỏ sót hoặc nhầm với bệnh lý gây mất tập trung.
• Tăng thông khí (hyperventilation) gây thở nhanh liên tục là yếu tố dễ khởi phát, gây ra cơn động kinh ở khoảng 90% trẻ chưa điều trị.

Một số đặc điểm gợi ý cần được khai thác khi hỏi bệnh gồm:

• Thời điểm khởi phát (đa số khởi phát từ 4 đến 10 tuổi, trung bình là 6 tuổi).
• Tần suất cơn, tình huống xảy ra (trong lúc chơi, học, nói chuyện…).
• Tiền sử động kinh trong gia đình hoặc có tiền sử sốt cao co giật.

Trẻ em có thể đột ngột xảy ra cơn động kinh khi đang chơi, học tập… 

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo hướng dẫn mới nhất từ ILAE (2022), chẩn đoán động kinh vắng ý thức trẻ nhỏ cần hội đủ các yếu tố sau:

• Trẻ khỏe mạnh và phát triển bình thường, không có rối loạn thần kinh nền.
• Xuất hiện các cơn vắng ý thức điển hình, tần suất cao, thường xảy ra hằng ngày.
• Điện não đồ (EEG) ghi nhận dạng phức hợp gai và sóng đối xứng, toàn thể, tần số từ 2.5-4 Hz, thường là 3 Hz, xuất hiện đồng thời với cơn động kinh.

Ngoài ra, một số yếu tố giúp củng cố chẩn đoán gồm:

• Cơn có thể được khởi phát khi tăng thông khí trong 3 phút (test hít thở sâu liên tục).
• Điện não đồ nền hoàn toàn bình thường, không có bất thường khu trú.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) não bình thường nếu được thực hiện (không bắt buộc nếu lâm sàng và điện não rõ ràng).

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

• Điện não đồ (EEG) là xét nghiệm bắt buộc, có thể sử dụng:
• EEG thường quy kết hợp tăng thông khí giúp ghi nhận cơn động kinh trong hầu hết các trường hợp.
• Có thể sử dụng EEG video kéo dài sau khi trẻ mất ngủ hoặc trong lúc ngủ nếu chưa xác định rõ chẩn đoán.
• EEG trong cơn: Ghi nhận phức hợp gai và sóng toàn thể 3 Hz, khởi phát và kết thúc đột ngột, thường kèm theo trẻ ngưng hoạt động.
• EEG giữa các cơn: Có thể thấy sóng nhọn toàn thể hoặc sóng nhọn khu trú vùng trán, nhưng không mang ý nghĩa tổn thương cấu trúc.

Đo điện não đồ là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán bệnh.

• Chụp cộng hưởng từ (MRI não): Không cần thiết nếu lâm sàng và EEG điển hình.
• Xét nghiệm gene SLC2A1 hoặc đo glucose trong dịch não tủy: Chỉ thực hiện nếu có các dấu hiệu gợi ý hội chứng GLUT1 (khởi phát trước 4 tuổi, cơn kháng trị, chậm phát triển trí tuệ…).

Các tiêu chuẩn loại trừ

Một số yếu tố không phù hợp với chẩn đoán CAE bao gồm:

• Tuổi khởi phát < 2 tuổi hoặc > 13 tuổi.
• Có các cơn co giật toàn thể ngay từ đầu.
• Suy giảm trí tuệ rõ lúc khởi phát.
• EEG không có phức hợp gai - sóng khi tăng thông khí.
• Sóng điện não bất đối xứng hoặc khu trú kéo dài.
• Các cơn kéo dài > 30 giây hoặc có lú lẫn sau cơn.

Mục tiêu điều trị

Cơn vắng ý thức thường xảy ra nhiều lần trong ngày, ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc học tập và sinh hoạt. Do đó, điều trị nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán nhằm:

• Cải thiện chất lượng sống và khả năng học tập.
• Ngăn ngừa các tai nạn do mất ý thức đột ngột.
• Hạn chế nguy cơ phát triển các thể động kinh khác hoặc xuất hiện cơn co giật toàn thể kèm theo.

Điều trị nội khoa

Thuốc ưu tiên hàng đầu: Ethosuximide

• Khuyến cáo ưu tiên sử dụng ethosuximide là lựa chọn đầu tiên trong điều trị CAE không có cơn co giật toàn thể kèm theo.
• Liều khởi đầu:
• Trẻ < 6 tuổi: 5-10 mg/kg/ngày chia 2 lần.
• Trẻ ≥ 6 tuổi: 250 mg x 2 lần/ngày.
• Liều duy trì: 15-40 mg/kg/ngày.
• Nồng độ điều trị: 40-100 mcg/mL.
• Tác dụng phụ thường gặp: Buồn nôn hay nôn, mất ngủ, buồn ngủ hoặc tăng động.

Điều trị nội khoa là ưu tiên hàng đầu với cơn động kinh vắng ý thức.

Thay thế khi thất bại hoặc không dung nạp

• Nếu ethosuximide không hiệu quả hoặc không dung nạp:
• Valproate là lựa chọn tiếp theo, đặc biệt nếu có kèm theo cơn co giật toàn thể.
• Lamotrigine có thể được xem xét, đặc biệt ở trẻ nữ trong độ tuổi sinh sản (do valproate có nguy cơ dị tật bẩm sinh).
• Lưu ý: Chỉ đánh giá thất bại điều trị sau khi đã sử dụng đủ liều tối đa mà trẻ có thể dung nạp.

So sánh hiệu quả

Trong nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi so sánh ethosuximide, valproate và lamotrigine: Sau 16 tuần điều trị, tỷ lệ hết cơn của các thuốc lần lượt là ethosuximide 53%, valproate 58% và lamotrigine 29%. Tác dụng phụ về chú ý ở valproate (49%) cao hơn ethosuximide (33%).

Các lựa chọn khác nếu kháng trị

• Topiramate, zonisamide, benzodiazepine, acetazolamide: Có thể cân nhắc trong các trường hợp khó kiểm soát, tuy nhiên bằng chứng về hiệu quả còn hạn chế.
• Chế độ ăn ketogenic hoặc Atkins cải biên: Trong một nghiên cứu, 82% bệnh nhân giảm ≥50% tần suất cơn, trong đó 19% hết hoàn toàn.
• Kích thích dây thần kinh phế vị (VNS): Có thể hữu ích trong trường hợp kháng trị với thuốc.

Thuốc chống chỉ định

Một số thuốc có thể làm nặng thêm cơn vắng ý thức, cần tránh sử dụng:

• Carbamazepine.
• Phenytoin.
• Vigabatrin.
• Gabapentin.
• Tiagabine.
• Phenobarbital và các thuốc không hiệu quả trong thể bệnh này.

Thời gian điều trị

• Điều trị nên duy trì ít nhất 2 năm sau khi hết cơn hoàn toàn.
• Sau thời gian này, nếu không có cơn tái phát, có thể giảm dần liều thuốc một cách thận trọng.
• Cần theo dõi lâm sàng và điện não đồ trong quá trình giảm liều.