Gan to là thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng gia tăng kích thước của gan vượt quá giới hạn sinh lý bình thường, thường được xác định thông qua thăm khám lâm sàng và được kiểm tra chính xác hơn bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm bụng, CT scan hoặc MRI.

Gan to không phải là một bệnh lý riêng biệt mà là dấu hiệu lâm sàng hoặc hình ảnh học gợi ý sự hiện diện của một quá trình bệnh lý đang diễn ra tại gan hoặc ngoài gan. Tình trạng này có thể xuất hiện do rối loạn nhu mô gan (như viêm gan cấp hoặc mạn, gan nhiễm mỡ), ứ huyết gan (trong suy tim phải, hội chứng Budd-Chiari), tổn thương dạng khối (như u lành, u ác, áp xe gan) hay do bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến gan (như bệnh chuyển hóa, bệnh dự trữ, nhiễm trùng hệ thống).

Gan to có thể khu trú một thùy hoặc một phần gan hoặc lan tỏa toàn bộ gan với các biểu hiện và hậu quả lâm sàng khác nhau tùy vào nguyên nhân nền. Do đó, việc nhận diện và đánh giá chính xác gan to có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân, tiên lượng và hướng dẫn điều trị, đặc biệt khi đi kèm với các triệu chứng bất thường về chức năng gan, dấu hiệu suy gan hoặc biểu hiện toàn thân.

Gan to được xác định qua khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

- Bệnh lý gan nhiễm mỡ

• Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD): Là nguyên nhân phổ biến nhất của gan to ở các quốc gia phát triển, liên quan đến béo phì, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu và hội chứng chuyển hóa. Gan thường to lan tỏa, mật độ mềm, có thể không đau.
• Gan nhiễm mỡ do rượu: Thường gặp ở người có tiền sử sử dụng rượu kéo dài. Có thể tiến triển đến viêm gan do rượu và xơ gan nếu không được can thiệp kịp thời.

- Viêm gan

• Viêm gan cấp hoặc mạn tính do virus (HAV, HBV, HCV, HEV, EBV, CMV): Gây tổn thương tế bào gan và thâm nhiễm tế bào viêm, dẫn đến gan to, thường kèm theo đau hạ sườn phải, vàng da và tăng men gan.
• Viêm gan tự miễn: Là bệnh lý viêm mạn tính do cơ chế tự miễn, thường gặp ở phụ nữ trẻ, gan to kèm tăng globulin máu và tự kháng thể dương tính.
• Viêm gan do thuốc: Gặp trong phản ứng idiosyncratic hoặc do độc tính trực tiếp của một số thuốc (acetaminophen, isoniazid, methotrexate...).

- Bệnh lý gây ứ mật

• Ứ mật trong gan: Do viêm đường mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa hoặc tắc ống mật nhỏ.
• Ứ mật ngoài gan: Do sỏi ống mật chủ, hẹp đường mật sau phẫu thuật, hoặc khối u vùng đầu tụy, gây tắc dòng chảy mật, làm gan to và vàng da ứ mật.

- Suy tim phải và bệnh lý mạch máu gan

• Suy tim phải hoặc viêm màng ngoài tim co thắt: Gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống, dẫn đến gan ứ huyết mạn tính, biểu hiện bằng gan to đau, mật độ chắc.
• Hội chứng Budd–Chiari: Tắc nghẽn tĩnh mạch gan do huyết khối hoặc chèn ép làm tăng áp tĩnh mạch trên gan và gan to nhanh chóng, thường kèm cổ trướng và đau.

- Bệnh lý khối u

• U lành tính: Như u máu gan, tăng sản dạng nốt khu trú, u tuyến tế bào gan.
• U ác tính: Bao gồm ung thư gan nguyên phát, ung thư đường mật hoặc di căn gan từ các cơ quan khác như đại trực tràng, phổi, dạ dày.

- Bệnh lý nhiễm trùng

• Áp xe gan do vi khuẩn: Thường do vi khuẩn đường mật hoặc đường máu, biểu hiện gan to kèm đau, sốt cao, bạch cầu tăng.
• Áp xe gan do amip (Entamoeba histolytica): Thường gặp ở các vùng lưu hành, diễn tiến âm thầm hơn, nhưng cũng có thể gây vỡ vào phúc mạc.

- Bệnh lý chuyển hóa và dự trữ

• Hemochromatosis: Tăng hấp thu và lắng đọng sắt trong gan và các cơ quan khác, dẫn đến gan to chắc, kèm tăng ferritin và bão hòa transferrin.
• Bệnh Wilson: Rối loạn chuyển hóa đồng bẩm sinh, thường gặp ở người trẻ, có thể gây viêm gan mạn, gan to và rối loạn thần kinh.
• Bệnh Gaucher, Niemann-Pick: Rối loạn dự trữ lipid gây gan lách to, thường phát hiện ở trẻ nhỏ.

Viêm gan do virus cũng là một trong các nguyên nhân gây gan to

- Triệu chứng cơ năng

Trong nhiều trường hợp, gan to có thể không gây triệu chứng rõ rệt và chỉ được phát hiện tình cờ qua thăm khám hoặc chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, khi gan to tiến triển rõ rệt hoặc do các nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn, người bệnh có thể xuất hiện một số triệu chứng khó chịu, bao gồm:

• Cảm giác nặng hoặc tức vùng hạ sườn phải: Đây là triệu chứng phổ biến, do gan to chèn ép vào bao Glisson hoặc các cấu trúc lân cận.
• Đau âm ỉ hoặc đau tức vùng gan, đặc biệt khi thay đổi tư thế hoặc sau ăn.
• Chán ăn, đầy bụng, buồn nôn: Do ảnh hưởng đến tiêu hóa khi gan to chèn ép dạ dày hoặc ruột.
• Mệt mỏi, sụt cân không rõ nguyên nhân: Gặp trong các trường hợp gan to do viêm gan mạn tính, xơ gan, bệnh ác tính hoặc bệnh hệ thống.
• Vàng da, ngứa da: Xuất hiện khi gan to kèm ứ mật, như trong bệnh lý tắc mật do sỏi, u hoặc viêm đường mật mạn.

- Triệu chứng thực thể

Khi thăm khám lâm sàng, bác sĩ có thể ghi nhận những dấu hiệu sau:

• Gan to: Bờ gan sờ thấy dưới bờ sườn phải, có thể mềm, đều hoặc chắc, gồ ghề tùy thuộc vào nguyên nhân. Gan to đều và mềm thường gặp trong gan nhiễm mỡ hoặc ứ huyết gan trong khi gan chắc, bờ không đều gợi ý u gan hoặc xơ gan.
• Gan đau khi sờ: Là dấu hiệu gợi ý viêm gan cấp tính (do virus, thuốc), áp xe gan, hoặc ứ huyết gan trong suy tim phải.
• Cổ trướng (báng bụng): Có thể kèm theo trong các trường hợp gan to do xơ gan, viêm gan mạn hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Phù chi dưới: Gặp trong suy gan hoặc suy tim phải, do giảm áp lực keo hoặc tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống.
• Tuần hoàn bàng hệ: Có thể thấy các tĩnh mạch nổi quanh rốn, ngực hoặc bụng, là dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa kéo dài (đặc trưng trong xơ gan tiến triển).

Tiên lượng của tình trạng gan to thay đổi đáng kể tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản, mức độ tổn thương gan và khả năng đáp ứng điều trị:

• Gan nhiễm mỡ (NAFLD): Nếu được phát hiện sớm, điều chỉnh lối sống đúng cách có thể đảo ngược tổn thương gan và ngăn ngừa tiến triển xơ gan.
• Viêm gan virus mạn: Điều trị hiệu quả có thể giúp ngăn ngừa xơ gan và ung thư gan.
• Khối u gan ác tính: Tiên lượng tùy vào giai đoạn phát hiện và khả năng can thiệp. Phát hiện muộn thường tiên lượng xấu, đặc biệt khi có xơ gan nền.
• Gan to do suy tim: Nếu kiểm soát suy tim tốt, gan có thể trở về bình thường.

Biến chứng

Các biến chứng thường gặp khi gan to là hậu quả của tổn thương gan mạn tính hoặc không được điều trị kịp thời:

• Xơ gan: Là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý gan mạn tính, dẫn đến biến đổi cấu trúc gan không hồi phục.
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Biểu hiện bằng cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản.
• Suy gan: Mất khả năng tổng hợp và chuyển hóa, biểu hiện bằng vàng da, rối loạn đông máu, hội chứng gan-thận.
• Ung thư gan: Đặc biệt trong bối cảnh viêm gan virus mạn, xơ gan, hoặc NAFLD tiến triển.

Việc xác định nguyên nhân gan to đòi hỏi kết hợp thăm khám lâm sàng với các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp, nhằm đánh giá chức năng gan, tình trạng viêm, tổn thương nhu mô gan cũng như các bệnh lý chuyển hóa hoặc huyết học liên quan.

Xét nghiệm máu

Một số xét nghiệm sinh hóa thường quy và chuyên biệt có giá trị trong chẩn đoán và phân loại nguyên nhân gan to:

• Men gan (AST, ALT): Tăng rõ trong các bệnh lý viêm gan cấp (viêm gan virus, thuốc, độc chất), tăng vừa hoặc nhẹ trong các bệnh gan mạn tính như viêm gan B/C mạn, gan nhiễm mỡ. AST/ALT > 2 gợi ý tổn thương gan do rượu.
• Bilirubin toàn phần và trực tiếp: Tăng trong các bệnh lý tắc mật (do sỏi, u, viêm đường mật) hoặc suy gan. Tăng bilirubin trực tiếp gợi ý tắc mật hoặc viêm gan ứ mật.
• Albumin huyết thanh: Giảm trong suy gan mạn, xơ gan, hội chứng thận hư hoặc suy dinh dưỡng.
• Thời gian prothrombin (PT), INR: Kéo dài trong suy gan nặng, phản ánh giảm tổng hợp yếu tố đông máu tại gan.
• Định lượng Ferritin và độ bão hòa transferrin: Giúp chẩn đoán bệnh ứ sắt mô (hemochromatosis), đặc biệt khi ferritin tăng cao không do viêm.
• Ceruloplasmin huyết thanh: Giảm trong bệnh Wilson, bệnh di truyền rối loạn chuyển hóa đồng, thường gặp ở người trẻ.
• Alpha-fetoprotein (AFP): Marker hỗ trợ tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trong trường hợp gan to nghi do khối u.
• Kháng thể viêm gan virus (HBsAg, Anti-HCV, HBeAg...) và tải lượng HBV DNA/HCV RNA: Giúp xác định nguyên nhân gan viêm virus cấp hoặc mạn.
• Tự kháng thể (ANA, ASMA, LKM-1): Hỗ trợ chẩn đoán viêm gan tự miễn.

Chẩn đoán hình ảnh

Các phương tiện hình ảnh đóng vai trò thiết yếu trong xác định nguyên nhân gan to, đặc biệt là bệnh lý khối u, xơ hóa gan hoặc bệnh lý đường mật:

• Siêu âm bụng: Là phương pháp đầu tay, không xâm lấn, giúp đánh giá kích thước, hình thái gan, độ phản âm nhu mô, phát hiện khối u, tổn thương dạng nang, ứ mật hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa. Doppler siêu âm giúp đánh giá dòng chảy tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa.
• CT scan bụng có cản quang cho hình ảnh rõ về cấu trúc gan, đặc biệt trong phát hiện khối u, u máu, di căn gan hoặc thâm nhiễm lan tỏa. Đánh giá tốt hệ mạch gan, có thể phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc chèn ép từ u ngoại lai.
• MRI bụng: Cung cấp hình ảnh chất lượng cao, đặc biệt hữu ích trong đánh giá gan nhiễm mỡ, u gan phức tạp, hoặc bệnh lý đường mật. MRI có chuỗi xung đặc hiệu (T1, T2, DWI) giúp phân biệt bản chất tổn thương lành – ác tính.
• Elastography (FibroScan hoặc ARFI): Đánh giá mức độ xơ hóa gan trong các bệnh lý mạn tính như viêm gan B/C mạn, NAFLD/NASH. Hữu ích trong theo dõi điều trị và tiên lượng tiến triển đến xơ gan.

Sinh thiết gan

• Là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định nhiều bệnh lý gan khi các phương tiện không xâm lấn không đủ chẩn đoán.

• Được chỉ định trong các trường hợp:
• Nghi ngờ viêm gan mạn, NAFLD/NASH cần phân loại tổn thương.
• Chẩn đoán bệnh lý chuyển hóa (Wilson, ứ sắt…).
• Xác định bản chất tổn thương không rõ ràng trên hình ảnh học.
• Tuy nhiên, sinh thiết gan là thủ thuật xâm lấn, cần đánh giá nguy cơ chảy máu và chỉ định hợp lý.

Siêu âm giúp đánh giá kích thước gan và một số bệnh lý đi kèm

Điều trị gan to phụ thuộc vào nguyên nhân cụ thể:

• Viêm gan virus: Điều trị kháng virus theo phác đồ.
• Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD): Thay đổi lối sống, giảm cân, kiểm soát đường huyết và lipid máu.
• Gan nhiễm mỡ do rượu: Ngừng uống rượu, hỗ trợ dinh dưỡng, điều trị các biến chứng nếu có.
• Ứ mật: Can thiệp nội soi (ERCP) để lấy sỏi, đặt stent nếu cần.
• Suy tim phải: Điều trị suy tim bằng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, beta-blockers.
  Khối u gan: Phẫu thuật cắt bỏ, hóa trị, hoặc liệu pháp nhắm trúng đích tùy loại u.
• Bệnh lý chuyển hóa: Điều trị đặc hiệu.