Giãn tĩnh mạch (Varicose vein) là tình trạng tĩnh mạch nông giãn, nổi dưới da nhìn thấy bằng mắt thường, tĩnh mạch kéo dài và chạy quanh co.

Suy tĩnh mạch mạn tính là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông hoặc sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không. Theo nghiên cứu của VCP (Vein Consult Program) Thế giới: tỷ lệ bệnh nhân có suy tĩnh mạch chi dưới khoảng 80%. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 62%. Tần suất giãn tĩnh mạch ở người trưởng thành từ 9% đến 30%, nữ gấp 3 lần nam. Tại Pháp có 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới, trong đó 10 triệu người giãn tĩnh mạch (IN SEE). 

GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

2.1. Hệ thống tĩnh mạch nông

Hệ thống tĩnh mạch nông dẫn lưu dòng máu từ da và các mô dưới da. Bất kỳ tĩnh mạch nào nằm phía trên cân cơ sâu, không phải là tĩnh mạch sâu, đều được coi là tĩnh mạch nông. Hệ thống tĩnh mạch nông có thể được chia thành các tĩnh mạch thân có thành dày, chẳng hạn như tĩnh mạch hiển lớn (GSV) và tĩnh mạch hiển nhỏ (SSV), nằm giữa bảo hiển và cân cơ, và các nhánh nông hoặc cân ngoài có thành mỏng, nằm giữa da và cân hiển.

 Mối quan hệ giữa các tĩnh mạch và bao hoặc cân này trông giống như ‘Egyptian eye’ trên siêu âm. Nó được sử dụng như một dấu hiệu chính để xác định tĩnh mạch hiển. Tuy nhiên, chỉ có 50% bệnh nhân có thân tĩnh mạch hiển nằm trên toàn bộ ngăn hiển từ mắt cá chân đến háng.

Hệ thống tĩnh mạch của chi dưới. (A) Tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh của nó. (B) Tĩnh mạch hiển nhỏ và các biến thể của nó. (C) Tĩnh mạch xuyên. SEV, tĩnh mạch thượng vị nông; SCI, tĩnh mạch chậu nông; CFV, tĩnh mạch đùi chung; EPV, tĩnh mạch thẹn ngoài; SFJ, chỗ nối tĩnh mạch hiển đùi; AASV, phụ trước của tĩnh mạch hiển lớn; PASV, phụ sau của tĩnh mạch hiển lớn; GSV, tĩnh mạch hiển lớn; CE, phần kéo dài về phía sọ của tĩnh mạch hiển bé; PV, tĩnh mạch khoeo; SPJ, chỗ nối tĩnh mạch khoeo; FV, tĩnh mạch đùi.

2.2 Hệ thống tĩnh mạch sâu:

• Hệ thống tĩnh mạch sâu là hệ thống áp suất thấp, thể tích lớn, chịu trách nhiệm cho khoảng 90% lưu lượng máu tĩnh mạch ở các chi dưới. Tĩnh mạch sâu thường có thành mỏng hơn tĩnh mạch nông. Tuy nhiên, chúng được hỗ trợ bởi cơ hoặc cân. Điều này tạo thành một khoang cứng và khiến tĩnh mạch bơm máu tĩnh mạch chảy lên trên trong khi đi bộ.
• Tất cả các tĩnh mạch sâu nói chung đều đi theo các động mạch tương ứng ngoại trừ ở phía xa của các tĩnh mạch trong cơ (cơ soleal và cơ gastrocnemius). Tĩnh mạch chày trước và sau, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch soleal và tĩnh mạch gastrocnemius nằm ở vùng dưới khoeo. Chức năng chính của hệ thống tĩnh mạch sâu là cung cấp sự trở về tĩnh mạch cho tim phải.
• Các tĩnh mạch của vùng chậu bao gồm ba mạch máu chính: tĩnh mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu trong và tĩnh mạch chậu chung. Sự tắc nghẽn ở tĩnh mạch chậu đóng vai trò quan trọng trong suy giãn tĩnh mạch. 

2.3. Tĩnh mạch xuyên

• Là các kênh bắc cầu giữa hệ thống tĩnh mạch nông và sâu. Các tĩnh mạch này xuyên qua cân sâu và đóng vai trò quan trọng trong việc cân bằng lưu lượng máu trong quá trình co cơ bắp chân do các van ngăn trào ngược từ hệ thống tĩnh mạch sâu sang hệ thống tĩnh mạch nông.
• Có bốn nhóm tĩnh mạch xuyên quan trọng về mặt lâm sàng: đùi trên (Hunterian), đùi dưới (Dodd), ở mức đầu gối (Boyd) và ở vùng bắp chân (Cockett).

2.3 Van tĩnh mạch:

• Ở tư thế đứng, máu trong hệ thống tĩnh mạch chi dưới phải thắng được trọng lực và áp suất trong ổ bụng để trở về tuần hoàn. Theo đó, các van trong hệ thống tĩnh mạch đóng vai trò thiết yếu trong việc duy trì lưu lượng máu theo đúng hướng.
• Van tĩnh mạch bình thường thường là van hai lá và một chiều. Các van này có thể được tìm thấy trong tĩnh mạch thường giãn nhẹ. Chúng duy trì lưu lượng máu từ ngoại vi đến trung tâm và cuối cùng là vào tim phải. Rối loạn chức năng của các van này gây ra trào ngược tĩnh mạch hoặc dòng chảy ngược, có thể thấy ở những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch.

Nguyên nhân bệnh sinh chính của giãn tĩnh mạch ở các chi dưới là tăng huyết áp tĩnh mạch lưu động, do trào ngược van tĩnh mạch, tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch hoặc cả hai. 

• Áp lực tĩnh mạch của tĩnh mạch bàn chân ở tư thế đứng yên mà không có sự co cơ xương có thể cao tới 80 đến 90 mmHg. 
• Ở một đối tượng có van tĩnh mạch hoạt động bình thường, áp lực này giảm xuống dưới 30 mmHg trong khi đi lại.
• Ở một số bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch , sự giảm áp lực tĩnh mạch khi cử động chân sẽ giảm đi. Nếu van ở tĩnh mạch thường xuyên không hoạt động bình thường, áp lực cao tạo ra ở các tĩnh mạch sâu do co cơ bắp chân có thể truyền đến hệ thống nông và đến vi tuần hoàn ở da. Điều này được gọi là tăng huyết áp tĩnh mạch lưu động. Hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cũng gây tăng huyết áp tĩnh mạch do tắc nghẽn còn lại của dòng chảy tĩnh mạch và trào ngược van do tổn thương van.

Hình ảnh tĩnh mạch bình thường (bên trái) và giãn tĩnh mạch (bên phải)

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NÊN GIÃN TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

• Tuổi: Là yếu tố nguy cơ chính. Ở độ tuổi càng cao từ 70 tuổi trở nên khoảng 70% nam và nữ đều có thể bị giãn tĩnh mạch hoặc giãn mao mạch..
• Nghề nghiệp: những người làm việc phải đứng lâu hoặc ngồi lâu có nguy cơ mắc bệnh suy tĩnh mạch nhiều hơn. Làm việc trong môi trường lao động nặng, nắng nóng cũng là các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
• Di truyền: theo một số nghiên cứu người ta thấy bệnh giãn tĩnh mạch tăng gấp hai lần ở những gia đình có người đã mắc bệnh. 
• Giới tính: tần suất mắc bệnh suy tĩnh mạch ở nữ cao hơn nam.
• Béo phì: thừa cân béo phì thường gặp nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới do đó làm tăng nguy cơ giãn tĩnh mạch ở phụ nữ nhiều hơn ở nam giới.
• Thai nghén: sinh đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ giãn tĩnh mạch ở phụ nữ.
• Một số yếu tố khác như: Tăng huyết áp, thuốc tránh thai, chế độ ăn, tầng lớp xã hội…

• Khó chịu, sưng, giãn tĩnh mạch và thay đổi hoặc loét da. Cảm giác khó chịu ở chân do tĩnh mạch thường được mô tả là đau âm ỉ, nhói hoặc nặng, hoặc cảm giác áp lực sau khi đứng lâu và được giảm bớt bằng bất kỳ biện pháp nào làm giảm áp lực tĩnh mạch, chẳng hạn như nâng cao chân, đi tất nén hoặc đi bộ. . Ở những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch, có thể có cảm giác đau do tĩnh mạch giãn. Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch sâu, có thể có chứng khập khiễng tĩnh mạch.
• Phù chân là một đặc điểm phổ biến của giãn tĩnh mạch. Thường lõm và thay đổi đáng kể theo thời gian trong ngày và tư thế đứng, bắt đầu ở vùng quanh động mạch và đi lên chân. 
• Tĩnh mạch giãn là tĩnh mạch nông bị giãn, phồng lên, có đường kính ít nhất 3 mm, dần dần trở nên ngoằn ngoèo và to hơn. Bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thường không có triệu chứng nhưng vẫn lo lắng về vẻ đẹp thẩm mỹ của đôi chân. Chúng gây đau nếu viêm tắc tĩnh mạch nông phát triển và có thể gây chảy máu kéo dài.
• Những thay đổi về da bao gồm tăng sắc tố da, viêm da ứ trệ và loét. Tăng sắc tố là do lắng đọng hemosiderin. Tăng sắc tố ở những tình trạng không phải tĩnh mạch, chẳng hạn như bệnh gai đen hoặc bệnh hemosiderin, lan tỏa hơn hoặc liên quan đến các vùng khác của cơ thể. Viêm da ứ trệ nên được phân biệt với bệnh vẩy nến, viêm quanh động mạch dạng nốt hoặc viêm da dị ứng. Xơ mỡ da là một loại viêm mỡ dưới da. Loét tĩnh mạch có thể được phân biệt với loét thiếu máu cục bộ; loét thiếu máu cục bộ sâu hơn loét tĩnh mạch và thường có các cạnh hoại tử hoặc đáy hoại tử.
• Phân loại theo CEAP

 C0: Không có biểu hiện bệnh lý Tĩnh mạch có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy

C1: Giãn mao mạch mạng nhện hoặc mạng lưới nhưng đường kính <3mm

C2: Giãn Tĩnh mạch đường kính >3mm

C3: Phù chi dưới nhưng chưa có biến đổi sắc tố da

C4: Biến đổi trên da do bệnh lý Tĩnh mạch rối loạn sắc tố/ chàm/ xơ mỡ da

C5: Loét đã liền sẹo

C6: Loét đang tiến triển

Nghiệm pháp Brodie-trendelenburg:

• Bệnh nhân nằm xuống và chân được nâng lên.
• Tiếp theo, một garo hoặc nén bằng tay được đặt trên các tĩnh mạch nông và các tĩnh mạch được quan sát sau khi bệnh nhân được yêu cầu đứng dậy. Việc làm đầy các tĩnh mạch giãn > 20 giây cho thấy các tĩnh mạch giãn là do suy tĩnh mạch nông. Ngược lại, các tĩnh mạch giãn sẽ giãn ra nhanh chóng khi có suy tĩnh mạch sâu (hoặc kết hợp).

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch:

Mặc dù những tiến bộ trong hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) đã cho phép đánh giá tốt hơn về bệnh tĩnh mạch, nhưng các kỹ thuật này hiếm khi được yêu cầu để xác định nguyên nhân và lập kế hoạch điều trị. Thời điểm chụp ảnh thích hợp dựa trên thời gian làm đầy tĩnh mạch là cần thiết để có được hình ảnh tối ưu và tránh hiện tượng nhiễu trong một hệ thống tĩnh mạch nhất định. Ngoài ra, các kỹ thuật này không cung cấp thông tin chức năng. Tuy nhiên, các kỹ thuật này hữu ích nhất để đánh giá các tổn thương khu trú hoặc phức tạp nằm ở các tĩnh mạch gần và các cấu trúc xung quanh chúng và để đánh giá tắc nghẽn nội tại hoặc ngoại tại 

Siêu âm tĩnh mạch đôi (DUS)

Là kỹ thuật chẩn đoán phổ biến và hữu ích nhất đối với suy giãn tĩnh mạch và cung cấp thông tin về nguyên nhân và giải phẫu. DUS sử dụng sự kết hợp giữa hình ảnh chế độ B và Doppler phổ để phát hiện sự hiện diện của tắc nghẽn tĩnh mạch và trào ngược tĩnh mạch ở tĩnh mạch nông và sâu. DUS hỗ trợ màu hữu ích để hình dung các kiểu dòng chảy tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

Thường chỉ định trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân có những bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.
• Phân độ CEAP: C0, C1, C2, C3.
• Bệnh nhân có tổn thương kèm theo suy tĩnh mạch sâu.
• Bệnh nhân có những tổn thương tĩnh mạch rất nhỏ.
• Suy tĩnh mạch thứ phát.

 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật gồm chích xơ tạo bọt, mang vớ áp lực, các bài tập ở cơ chân và dùng thuốc:

- Mang vớ áp lực tăng dần vẫn là biện pháp trị liệu đầu tiên cho bệnh tĩnh mạch. Phương pháp này tương đối rẻ tiền, ít nguy cơ, cải thiện triệu chứng cơ năng liên quan đến suy tĩnh mạch. Cải thiện sự hồi lưu máu tĩnh mạch.

- Chích xơ tạo bọt:

+ Mục đích của chích xơ là làm tắc và xơ hóa dần dần các tĩnh mạch giãn. Thuốc gây xơ sẽ được hòa trộn với khí để tạo thành hỗn hợp

bọt khí nhỏ li ti. Hỗn hợp này sẽ được chích vào lòng mạch để tạo lập huyết khối, phá hủy thành mạch, làm tĩnh mạch dãn teo lại và xơ hóa dân theo thời gian.

+ Kỹ thuật chích xơ tạo bọt:

Thuốc gây xơ tạo bọt sử dụng: Lauromacrogol 2% 2 mL/ống

Pha thuốc với một lượng không khí theo tỉ lệ 1/4, trộn lẫn hỗn hợp thuốc và không khí này thành một dung dịch bọt nhuyễn theo kỹ thuật Tessari. Chích thuốc gây xơ tạo bọt bằng kim nhỏ vào lòng tĩnh mạch, có hay không kèm hướng dẫn dưới siêu âm Doppler.

Thuốc điều trị :

+ Tăng trương lực tĩnh mạch, chống đông.

+ Cải thiện dẫn lưu bạch huyết, bảo vệ hệ vi tuần hoàn.

+ Cải thiện sự trao đổi chất giữa máu và mô tế bào.

Bệnh nhân trước và sau điều trị không phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị giãn tĩnh mạch chi dưới và là phương pháp lựa chọn sau cùng.

Các chỉ định mổ như sau:

• Bệnh nhân có triệu chứng đau nặng chân.
• Biến chứng của giãn tĩnh mạch như là rối loạn sắc tố da, loét nông, viêm da xơ cứng và huyết khối tĩnh mạch dãn (C4, CS, C6)

• Liên quan đến thẩm mỹ.
• Cần thiết phẫu thuật để phòng ngừa bệnh nặng thêm ở những bệnh nhân trẻ tuổi.

Phẫu thuật stripping:

Mục đích là mất đi tình trạng trào ngược trong hệ tĩnh mạch hiển và một số trường hợp khác là cả trong tĩnh mạch xuyên.

Kết quả phẫu thuật stripping tốt nhất ở bệnh nhân có hệ tĩnh mạch sâu bình thường và các van của hệ xuyên và sâu còn tốt.

 Kỹ thuật lấy tĩnh mạch giãn bằng những đường rạch nhỏ tại chỗ được tác giả Robert Muller giới thiệu vào năm 1966.

Laser nội mạch

Phương pháp laser nội mạch hiện nay đã được FDA Hoa Kỳ công nhận là phương pháp điều trị suy van tĩnh mạch hiển. Năng lượng laser chiếu có bước sóng dài 810nm được phát qua sợi cáp 600 micromet làm nóng dòng máu, tổn thương nội mạch và co rút sợi collagen thành mạch gây ra sự dày thành mạch, hẹp thành mạch và thuyên tắc mạch do huyết khối.