Bệnh giời leo là tên “ dân gian” của bệnh Zona (Hespes zoster-HZ) là một bệnh có tổn thương trên da và tổn thương thần kinh cảm giác, do sự tái hoạt động của vi rút Varicella zoster (VZV) tại các hạch thần kinh cảm giác. Bệnh được đặc trưng bởi tổn thương trên da là mụn nước và triệu chứng đau nguồn gốc thần kinh. Đau thần kinh sau zona thần kinh thường gặp ở người cao tuổi gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Hiện nay đã có vắc-xin nhằm tăng cường khả năng miễn dịch với VZV.

Người bệnh nhiễm vi rút VZV lần đầu sẽ có biểu hiện của bệnh thuỷ đậu. Sau khi người bệnh không còn triệu chứng của bệnh thủy đậu. Nhưng vi rút VZV vẫn tồn tại trong các hạch thần kinh cảm giác sọ và hạch rễ tủy sống mà không gây triệu chứng. Sự tồn tại vi rút này có thể trong thời gian rất dài, khi gặp điều kiện thuận lợi vi rút sẽ hoạt động trở lại. Điều kiện thuận lợi cho sự tái hoạt động này của vi rút thường xảy ra khi khả năng miễn dịch của cơ thể suy giảm (do lão hóa, suy giảm miễn dịch mắc phải, do thuốc…). Vi rút VZV từ các hạch thần kinh cảm giác sọ và hạch rễ tủy sống di chuyển dọc dây thần kinh cảm giác gây ra những biểu hiện của bệnh Zona. 

Đau thần kinh sau zona thần kinh (postherpetic neuralgia - PHN), được định nghĩa là cơn đau kéo dài hơn 3 tháng sau khi tổn thương da đã lành.

DỊCH TỄ

Theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng khoảng 1 trong 3 người sẽ phát triển HZ trong suốt cuộc đời của họ (1) . HZ có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng nhìn chung ít nghiêm trọng hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên, với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất ở người lớn tuổi và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. 

Theo nghiên cứu Yawn tại Mỹ, phát hiện ra rằng: tỷ lệ mắc HZ là 3,6 /1000 bệnh nhân/năm, tỷ lệ mắc với 68% các trường hợp xảy ra ở những người từ 50 tuổi trở lên, tỷ lệ biến chứng tăng lên theo tuổi và người có suy giảm miễn dịch (2) .

Tại Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu chính thức đưa ra tỷ lệ mắc HZ, nhưng có những nghiên cứu về bệnh Thủy đậu. Tại Việt Nam, bệnh thủy đậu thường bắt đầu từ giữa tháng 3 và tháng 5 hàng năm. Theo thống kê của Hội Y học Dự phòng, năm 2016 cả nước ghi nhận gần 22.000 ca mắc bệnh thủy đậu, tăng 45,9% vào năm 2017, năm 2018 với 39.000 ca. Trong 7 tháng đầu năm 2023, đã có hơn 4.000 ca bệnh thủy đậu, với gần 2.000 ca tại thành phố Hà Nội.

Vi rút VZV chủ yếu lây truyền qua đường hô hấp (khi người bệnh ho, hắt hơi, dịch mũi…phát tán giọt bắn ra môi trường). Vi rút VZV còn lây truyền khi tiếp xúc trực tiếp từ các vùng da bị tổn thương hoặc mụn nước bị vỡ của người bệnh.

HZ chỉ lây nhiễm sau khi phát ban xuất hiện và cho đến khi tổn thương đóng vảy. Nguy cơ lây truyền giảm hơn nữa nếu các tổn thương được che phủ.

Các triệu chứng ban đầu HZ bao gồm dị cảm (bỏng buốt, châm chích, tê bì…) và đau dọc theo sự phân bố thần kinh của vùng da bị chi phối. Triệu chứng này có thể xảy ra trước khi phát ban vài ngày và tùy vị trí có thể bị nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim, đau quặn thận, màng phổi, bệnh tăng nhãn áp…dẫn đến chẩn đoán sai và có khả năng điều trị sai. Trong một số trường hợp hiếm gặp, cơn đau nguồn gốc thần kinh không kèm theo phát ban trên da, một tình trạng được gọi là zona không có herpes . Các phát hiện cổ điển trên da là các mụn nước tập trung thành chùm trên nền đỏ. 

Các tổn thương của HZ tiến triển qua nhiều giai đoạn, bắt đầu là các đốm đỏ và sẩn, sau đó trong vòng 7 đến 10 ngày, phát triển thành mụn nước và hình thành mụn mủ và vảy. Quá trình tổn thương da được chữa lành hoàn toàn có thể mất hơn 4 tuần.

Tổn thương HZ mụn nước thành chùm, không qua đường giữa

Vị trí và sự phân bố của các phát hiện trên da rất khác biệt. Thông thường, tổn thương da HZ là một bên của cơ thể và không vượt qua đường giữa. Tổn thương da có thể bị bất cứ vị trí nào trên cơ thể. Các vị trí phổ biến nhất là các dây thần kinh liên sườn và thần kinh sinh ba.

Nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (hay dây thần kinh số V) có thể ảnh hưởng đến toàn bộ mắt, gây viêm giác mạc, sẹo giác mạc và ảnh hưởng thị lực. Tổn thương ở nhánh thứ hai và thứ ba của dây thần kinh sinh ba có thể gây ra các triệu chứng và tổn thương ở miệng, tai, hầu hoặc thanh quản. Hội chứng Ramsay Hunt, tức là liệt mặt và tổn thương tai (zoster oticus) thường kèm theo ù tai, chóng mặt và điếc, là kết quả của sự liên quan đến dây thần kinh mặt và thính giác. Một số trường hợp liệt mặt có thể là một dạng zona không có herpes.

 Tổn thương HZ theo diện chi phối nhánh mắt dây thần kinh sinh ba

HZ lan tỏa chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch; thường biểu hiện bằng phát ban trên da sau đó là phát ban lan tỏa nhưng cũng có thể biểu hiện bằng phát ban lan tỏa. 

Các biến chứng thần kinh của HZ có thể bao gồm viêm não cấp tính hoặc mãn tính, viêm tủy, viêm màng não vô khuẩn, viêm đa rễ thần kinh, viêm võng mạc, rối loạn chức năng tự chủ, bệnh lý thần kinh vận động, hội chứng Guillain-Barré…. Các biến chứng phổ biến hơn bao gồm nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes.

Bệnh zona thường được chẩn đoán lâm sàng bằng cơn đau báo hiệu, phát ban đặc trưng và phân bố đặc biệt. Tuy nhiên, một nhóm mụn nước, đặc biệt nếu nằm ở miệng hoặc bộ phận sinh dục, có thể biểu hiện các khả năng khác. Chẩn đoán phân biệt đối với HZ bao gồm virus herpes simplex, chốc lở, bệnh nấm candida, viêm da tiếp xúc, vết côn trùng cắn, bệnh phồng rộp tự miễn, viêm da dạng herpes và phát ban do thuốc.

Năm 2006, một loại vắc-xin phòng ngừa HZ đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm trung ương Mỹ chấp thuận. Zostavax (Merck, Whitehouse Station, NJ) là một loại vắc-xin sống, giảm độc lực có chứa cùng một chủng vi-rút (Oka/Merck) như vắc-xin thủy đậu (Varivax, Proquad; Merck, Whitehouse Station, NJ). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược với sự tham gia của khoảng 38.000 người lớn khỏe mạnh trên 60 tuổi, vắc-xin đã làm giảm tỷ lệ mắc HZ 51%, gánh nặng bệnh tật do HZ 61% và nguy cơ mắc PHN 66%. Vắc-xin có hiệu quả nhất ở những người từ 60 đến 69 tuổi; hiệu quả kéo dài ít nhất 4 năm sau khi tiêm vắc-xin. Những bệnh nhân tham gia nghiên cứu tiếp tục được theo dõi để ước tính thời gian bảo vệ mà vắc-xin mang lại. Tác dụng phụ của vắc-xin là nhẹ và thường bao gồm ban đỏ, đau và ngứa tại vị trí tiêm. Tác dụng phụ toàn thân rất hiếm và bao gồm đau đầu và sốt. Một khuyến cao quan trọng cần nhớ là vắc-xin HZ không thể thay thế cho vắc-xin thủy đậu. Thuốc kháng vi-rút có hoạt tính chống lại VZV (acyclovir, famciclovir và valacyclovir) không nên dùng 24 giờ trước và 14 ngày sau khi tiêm vắc-xin. Vắc-xin HZ có thể được tiêm đồng thời với vắc-xin bất hoạt, chẳng hạn như vắc-xin cúm hoặc vắc-xin phế cầu khuẩn hoặc uốn ván, hoặc bất kỳ khoảng thời gian nào trước hoặc sau khi tiêm. Vắc-xin VZV chống chỉ định trong trường hợp suy giảm miễn dịch nghiêm trọng vì đây là vắc-xin sống giảm độc lực. Vắc-xin này còn được chống chỉ định trên phụ nữ có thai và người bệnh có tiền sử dị ứng với Gelatin hoặc Neomycin.

Vắc-xin glycoprotein E tái tổ hợp (Shingrix) cũng đươc Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm trung ương Mỹ chấp thuận. Vắc xin đã được thử nghiệm lâm sàng với 15,411 người lớn từ 50 tuổi trở lên và được theo dõi trong vòng 3 năm. Shingrix được chứng minh giảm 97.2% nguy cơ mắc zona và giảm đáng kể tỉ lệ di chứng đau thần kinh sau Zona. Hiệu quả bảo vệ này vẫn duy trì ở mức trên 85% sau 4 năm. Shingrix cồn được chỉ định trên cả người bênh suy giảm miễn dịch, người bệnh ghép tạng.

Nói chung, các vắc-xin phòng zona hiện nay được đánh giá là an toàn. Hiện nay, CDC Hoa Kỳ khuyến cáo việc sử dụng vắc-xin Shingrix cho người trên 50 tuổi, với 2 liều cách nhau 2-6 tháng dù đã mắc zona trước đây hay chưa. Zostavax đã được hạn chế khuyến cáo ở 1 số quốc gia như Hoa Kỳ nhưng vẫn được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới.

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH

Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp tính là kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng. Các lựa chọn điều trị bao gồm liệu pháp kháng vi-rút, corticosteroid và thuốc giảm đau.

Một loại thuốc kháng vi-rút

Acyclovir, famciclovir và valacyclovir là các chất tương tự nucleoside có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus herpes ở người, bao gồm cả VZV. Khi uống, các tác nhân này làm giảm thời gian phát tán virus, đẩy nhanh quá trình lành phát ban, giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian đau cấp tính, đồng thời giảm nguy cơ tiến triển thành đau thần kinh sau zona (PHN). Vì thuốc kháng vi-rút an toàn và được dung nạp tốt nên chúng nên được cân nhắc cho tất cả bệnh nhân mắc HZ. Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút được khuyến cáo cụ thể cho những bệnh nhân trên 50 tuổi, những người bị đau hoặc phát ban vừa hoặc nặng và những người bị ảnh hưởng đến các lớp da không phải thân (ví dụ: mặt). Điều trị thuốc kháng vi rút nên bắt đầu trong vòng 72 giờ kể từ khi phát ban. Việc bắt đầu điều trị sớm như vậy thường là không khả thi trên thực tế. Mặc dù lợi ích của việc điều trị bắt đầu muộn hơn chưa được nghiên cứu, nhưng nên cân nhắc điều trị bằng thuốc kháng vi-rút ngay cả ở những bệnh nhân đến khám sau hơn 72 giờ kể từ khi phát ban, đặc biệt là khi có sự hình thành mụn nước mới hoặc các biến chứng. Valacyclovir và famciclovir thường thuận tiện hơn cho việc điều trị ngoại trú vì chúng có tính khả dụng sinh học cao hơn và do đó cần dùng liều ít thường xuyên hơn acyclovir. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ biến chứng cao hơn và có thể cần điều trị bằng thuốc kháng vi-rút tiêm tĩnh mạch.

Thuốc corticoid

Corticosteroid không có tác dụng gì đối với PHN. Khi kết hợp với liệu pháp kháng vi-rút, chúng làm giảm nhẹ mức độ nghiêm trọng của bệnh, cũng như rút ngắn thời gian của các triệu chứng cấp tính. Corticosteroid có liên quan đến một số lượng đáng kể các tác dụng phụ và do đó chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng khi biểu hiện hoặc không có chống chỉ định lớn nào đối với corticosteroid.

Một loại thuốc giảm đau

Cơn đau cấp tính sẽ giảm nhờ thuốc kháng vi-rút, nhưng bệnh nhân thường cũng cần thuốc giảm đau. Thuốc chống viêm không steroid thường không hiệu quả và có thể cần dùng thuốc phiện. Các thuốc giảm đau thường chỉ định đau thần kinh sau zona, cũng có thể được sử dụng cho cơn đau liên quan đến HZ cấp tính.

Tỷ lệ mắc HZ và PHN tăng theo độ tuổi của bệnh nhân. Chẩn đoán sớm HZ và điều trị bằng thuốc kháng vi-rút làm giảm nguy cơ mắc PHN. Đau thần kinh sau zona rất khó điều trị. Ngay cả khi sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau và chuyển đến bác sĩ chuyên khoa điều trị đau, cơn đau vẫn có thể không thuyên giảm hoàn toàn. Phòng ngừa thông qua vắc-xin HZ mới được cấp phép là một bước tiến lớn.