ADH hay còn được gọi là Arginine Vasopressine. Đây là một hormon được tiết ra bởi vùng dưới đồi, sau đó được vận chuyển theo sội trục xuống dự trữ tại thuỳ sau tuyến yên. Hormon này có tác dụng điều hoà áp suất thẩm thấu máu thông qua việc điều hoà tái hấp thu nước ở ống lượn xa và còn có tác dụng co mạch ngoại vi gây tăng huyết áp.

ADH là một hormon được tiết ra bởi vùng dưới đồi

Tại thận, ADH tác động lên receptor Vasopressine V2 có ở ống lượn xa và ống góp gây tăng tính thấm nước ở các tế bào, giúp tăng tái hấp thu nước.

Hội chứng tiết ADH không thích hợp là tình trạng rối loạn do có thể tiết ra quá nhiều hormon chống bài niệu.

Rất nhiều nguyên nhân có thể gây nên hội chứng tiết ADH không thích hợp, các nguyên nhân có thể chia thành 4 nhóm: Nhóm nguyênnhân liên quan đến hệ thần kinh TW, nguyên nhân do thuốc, nguyên nhân do ung thư và một số nguyên nhân ít gặp khác.

Nguyên nhân do hệ thần kinh trung ương

Do vùng dưới đồi tổng hợp quá nhiều hormon ADH

- Xuất huyết não

Xuất huyết não

- U não

- Viêm nhiễm trong não: viêm não,  viêm màng não, abces trong não…

- Chấn thương vùng đầu

- Não úng thuỷ

- Hội chứng viêm đa dây rễ thần kinh Guilain Barre…

Nguyên nhân do thuốc

Một số nhóm thuốc có thể gây khởi phát hội chứng này như

- Thuốc điều trị u tăng tiết Prolactin Bromociptine

- Thuốc chống động kinh: tegretol

- Thuốc ức chế miễn dịch: Vincristin, Vinblastin, cyclophosphamid…

- Thuốc điều trị đái tháo nhạt: Desmopressine

- Thuốc hướng thần gây nghiện: Opiat, nicotin

- Oxytocin

- Haloperidol

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng…

Do ung thư

Liên quan đến việc tiết ADH lạc chỗ. Một số ung thư có tăng tiết ADH;

- Ung thư phổi, đặc biệt K phổi tế bào nhỏ

- Ung thư dạ dày

- Ung thư não

- Ung thư tuỵ

- Ung thư biểu mô tá tràng

- Adenoma tuyến tiền liệt

- U tuyến ức…

Một số nguyên nhân khác

- COPD

- Bệnh xơ nang phổi (cystic fibrosis)

- Viêm phổi

- Lao phổi

- Bệnh phổi do nấm Aspergillus

- Giãn phế quản

- HIV

- Một số bệnh rối loạn tâm thần…

Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tiết ADH không thích hợp phụ thuộc vào nồng độ Natri máu hiện tại của bệnh nhân.

- Nếu Natri máu >125 mmol/L: thường chỉ có triệu chứng nếu mất Natri cấp. Triệu chứng như nôn, mệt mỏi.

- Nếu Natrri máu <125 mmol/L: bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng thần kinh: mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau đầu, yếu cơ, chuột rút. Bệnh nhân có thể bồn chồn kích động, sau đó lú lẫn rồi đi vào hôn mê.

Cận lâm sàng

- Áp lực thẩm thấu máu giảm, thường < 275 mosm/kg

- Áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng >100 mOsm/kg

- Nồng độ Natri niệu > 20-40 mmol/L

- Nồng độ Natri máu giảm

- Tình trạng đẳng thể tích máu

- Các xét nghiệm chức năng thận, tuyến giáp, tuyến thượng thận đều trong giới hạn bình thường. Bệnh nhán không có tiền sử dùng lợi tiểu gần đây.

- Nghiệm pháp gây quá tải nước cho kết quả bất thường. Nghiệm pháp này chỉ được thực hiện khi đã nâng nồng độ Natri máu lên >125mmol/L. Bệnh nhân được uống/truyền nước với lượng 20ml/kg trong 10-20 phút. Sau 4h nếu bệnh nhân không bải tiết được ít nhất 80% lượng nước đưa vào và hoặc áp lực thẩm thấu niệu không giảm xuống < 100mOsm/kg thì được xác định nghiệm pháp dương tính.

- Nồng độ ADH cao không tương xứng với ALTT máu.

Chẩn đoán phân biệt

Hạ Natri máu kèm tăng thể tích ngoại bào

- Hạ Natri máu kèm tăng lượng muối và nước trong cơ thể.

- Triệu chứng; phù, Natri máu giảm, Protein, Hematocrit giảm.

- Thường gặp trong các bệnh lý: Suy tim, xơ gan cổ chướng, HC thận hư.

Hạ Natri máu đẳng tích

- Đây là trường hợp hạ Natri máu do pha loãng.

- Triệu chứng: Natri máu giảm, natri niệu bình thường, protein và hematocrit giảm nhẹ.

- Một số nguyên nhân có thể gặp:

+ Suy giáp: cơ chế chưa rõ ràng. Các cơ chế đặt ra là rối loạn cơ chế điều hoà giải phóng và thanh thải hormon chống bài niệu hoặc cả hai cơ chế trên, rối loạn tác động lên trương lực mạch máu, cung lượng tim và dòng máu tới thận.

+ Suy tuyến thượng thận: ADH cũng là một hormon có tác động điều hoà tiết ACTH- là chất điều hoà hoạt động của vỏ thượng thận. Do đó, những biến đổi về nồng độ Glucocorticoid có feedback lên việc tổng hợp và giải phóng hormon chống bài niệu ADH. Tình trạng Natri máu giảm gặp ở cả suy tuyến thượng thận do nguyên nhân tại tuyến và suy tuyến thượng thận thứ phát sau các bệnh lý khác, thường là hậu quả của việc mất điều hoà ngược âm tính lên quá trình bài xuất hormon chống bài niệu.

Suy tuyến thượng thận

+ Chứng uống nhiều tiên phát: có thể dẫn tới hạ Natri máu nếu lượng nước uống vượt quá khả năng bài tiết của hệ tiết niệu. Tuy nhiên, ở những người khoẻ mạnh thì thận có khả năng bài xuất tới hơn hai mươi lít nước tiểu mỗi ngày. Do đó, tình trạng Natri máu giảm thấp chỉ xảy ra ở một số lượng ít những bệnh nhân bị chứng uống nhiều tiên phát, nguyên nhân và cách thức dẫn tới triệu chứng trên chưa được nghiên cứu rõ ràng.

+ Chứng cuồng uống: trường họp này khá điển hình ở những người uống quá nhiều bia, song hiện tại hiện tượng này thường gặp hơn ở những người có rối loạn hành vi liên quan đến ăn uống như chán ăn tinh thần…

+ Những bệnh nhân dùng lợi tiểu nhóm Thiazid

+ Rắn cạp nia cắn.

+ Hạ Natri máu liên quan đến cường độ luyện tập quá mạnh.

Hạ Natri máu nhược tích

- Bản chất: mất nước và mất Natri, trong đó mất Natri nhiều hơn mất nước.

- Triệu chứng: Hạ Natri máu, dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoại bào, xét nghiệm protein trong tăng và máu bị cô đặc (hematocrit cao hơn giá trị bình thường).

- Một số bệnh lý:

+ Do dùng thuốc lợi tiểu.

+ Suy tuyến thượng thận cấp.

+ Suy thận giai đoạn còn nước tiểu.

+ Giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận.

+ Giai đoạn đái nhiều sau giải quyết tắc nghẽn đường tiểu: sau tán sỏi thận/ sỏi niệu quản…

+ Các bệnh lý gây mất nước qua đường tiêu hoá: tiêu chảy, nôn…

+ Mất nước qua da: bỏng…

+ Mất nước vào khoang thứ 3: viêm tuỵ cấp.

+ Mất muối do não: thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh hoặc tổn thương thần kinh. Trường hợp này rất dễ nhầm với hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp.

Hội chứng tiết ADH không thích hợp thường là một tình trạng tự khỏi, việc điều trị chủ yếu là kiểm soát và điều trị bệnh lý nền.

Yếu tố quyết định việc có phải xử trí cấp cứu hay không phụ thuộc vào triệu chứng và mức độ hạ Natri máu.

Hạ Natri máu có triệu chứng

- Đây là một tình trạng cấp cứu.

- Khi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng như lờ đờ, co giật, hôn mê, cần được điều trị bằng Natri ưu trương (nồng độ 3%) cho đến khi hết triệu chứng.

- Tuy nhiên việc bù Natri quá nhanh (thường nhiều hơn 12 mEq/L trong 24h) có thể dẫn đến tình trạng huỷ myelin vùng thân não. Nguyên nhân của việc này là do thay đổi áp lực thẩm thấu quá nhanh gây tổn thương lớp myelin trên tế bào thần kinh đệm ít gai. Các triệu chứng thường gặp là nói khó, nuốt khó, rối loạn cảm giác, ngủ gà, hôn mê thậm chí tử vong.

- Nguyên tắc bù Natri:

+ Trường hợp mất Natri cấp tính, hạ Natri máu nặng: Bù Natri 2-3 mEq/L trong 2h đầu, sau đó duy trì không quá 0.5 mEq/L trong mỗi giờ và tối đa 10 mEq/L trong 24h.

+ Trường hợp hạ Natri máu mạn tính: bù 1-2 mEq/L trong vòng 3-4 giờ đầu, sau đó duy trì 0.5 mEq/L trong mỗi giờ và tối đa 10 mEq/L trong 24h.

- Công thức bù Natri:

Na cần bù =  (Na cần đạt - Na bệnh nhân) x lượng nước cơ thể.

Na cần bù: lượng Natri cần bù vào trong một khoảng thời gian nhất định.

Na bệnh nhân: nồng độ Natri hiện có của bệnh nhân.

Na cần đạt: lượng Natri cần đạt tới.

Lượng nước của cơ thể = trọng lượng cơ thể x 0.6 (nam) hoặc lượng nước cơ thể = trọng lượng cơ thể x 0.5 (nữ).

- Trong trường hợp bệnh nhân bị hạ Natri mức độ nhẹ đến vừa, việc bù Natri bằng dung dịch Natriclorid 3% cần thật thận trọng. Trong trường hợp này có thể sử dụng Natriclorid đẳng trương (0.9%) kết hợp với lợi tiểu quai. Việc không sử dụng lợi tiểu quai khi truyền Natriclorid 0.9% có thể dẫn tới tình trạng hạ Natri máu diễn biến xấu đi.

- Một số thuốc có thể sử dụng: có thể sử dụng thuốc đối kháng thụ thể Vasopressin (Conivatan). Thuốc này đã được FDA cấp phép trong điều trị hội chứng tiết ADH không thích hợp.

Hạ Natri máu không triệu chứng

- Hạ Natri máu không triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân có hạ Natri máu nhẹ hoặc ha Natri máu từ từ.

- Một vấn đề cần lưu ý là những bệnh nhân hạ Natri máu không triệu chứng thường lại có nguy cơ tổn thương Myelin nhiều hơn và nặng hơn nếu bù Natri nhanh. Do đó việc điều trị bảo tồn để làm tăng nồng độ Natri máu một cách từ từ được ưu tiên lựa chọn.

- Đối với những bệnh nhân hội chứng tiết aDH không phù hợp không có triệu chứng thì việc hạn chế nước đóng vai trò tiên quyết. Lượng nước cần phải hạn chế phụ thuộc vào tỷ lệ điện giải nước tiểu/ huyết tương (U/P ratio).

U/P ratio = (Nồng độ Na niệu + Nồng độ K niệu) / Nồng độ Na huyết tương.

- Nếu U/P >1: hạn chế tối đa dung dịch lỏng.

- Nếu U/P; 0.5-1; hạn chế dung dịch lỏng ở mức <500ml/ngày.

- Nếu U/P≤0.5: hạn chế dung dịch lỏng ở mức ≤1000ml/ngày.

- Nếu nồng độ Natri máu <110 mmol/L thì dù không có triệu chứng vẫn phải điều trị bằng dung dịch Natri ưu trương hoặc thuốc đối kháng thụ thể Vasopressin V2.

- Với những bệnh nhân có hội chứng tiết hormon ADH không thích hợp nhưng không đáp ứng với việc hạn chế nước có thể sử dụng Declomycin. Đây là chất ức chế tác dụng của hormon chống bài niệu trên ống lượn xa và ống góp.

- Song song với điều trị thì các bệnh nhân có bệnh này cần phải duy trì một chế độ ăn có khẩu phần muối và protid phù hợp.

Các bệnh nhân có bệnh này cần phải duy trì một chế độ ăn có khẩu phần muối và protid phù hợp