Liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài (CPN - common peroneal nerve palsy) là tình trạng rối loạn chức năng vận động và cảm giác do tổn thương dây thần kinh mác chung – một nhánh lớn của thần kinh tọa, phân nhánh ở vùng khoeo chân. Đây là dạng bệnh lý thần kinh chèn ép phổ biến nhất ở chi dưới, thường gặp trong chuyên khoa thần kinh và chấn thương chỉnh hình.

Chấn thương khớp gối là nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài.

Vị trí tổn thương hay gặp nhất là đoạn dây thần kinh quấn quanh đầu trên xương mác, nơi dây thần kinh đi nông và dễ bị chèn ép hoặc tổn thương cơ học. Các nguyên nhân bao gồm:

• Chấn thương (trật khớp gối, gãy xương mác).
• Chèn ép do thói quen (ngồi bắt chéo chân, bó bột, đeo nẹp).
• Sau phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp gối, thay khớp háng, tái tạo dây chằng).
• Sụt cân nhanh, suy dinh dưỡng, hoặc trong bệnh toàn thân như đái tháo đường.

Triệu chứng điển hình là yếu hoặc liệt cơ duỗi cổ chân gây hội chứng bàn chân rũ, kèm theo tê hoặc giảm cảm giác vùng cẳng chân ngoài và mu chân. Người bệnh thường phải nâng cao đùi khi đi lại để tránh vấp trúng ngón chân. Tình trạng liệt có thể xuất hiện đột ngột hoặc tiến triển từ từ, với mức độ nhẹ hoặc nặng tùy theo nguyên nhân. Nếu không điều trị đúng và kịp thời, bệnh có thể gây biến dạng bàn chân và ảnh hưởng đáng kể đến khả năng vận động.

Nguyên nhân gây tổn thương dây thần kinh hông khoeo ngoài rất đa dạng, bao gồm cả yếu tố chấn thương và không do chấn thương. Theo các tài liệu chuyên ngành hiện tại, có thể phân nhóm nguyên nhân như sau:

Chấn thương cơ học trực tiếp

• Trật khớp gối: Là nguyên nhân thường gặp, với tỷ lệ tổn thương dây thần kinh mác lên đến 40% trong các trường hợp trật khớp gối cấp tính.
• Gãy xương mác hoặc xương chày: Đặc biệt là gãy đầu gần xương mác hoặc mâm chày, có thể gây chèn ép hoặc đứt dây thần kinh.
• Vết thương xuyên thấu, va đập trực tiếp vùng cổ xương mác, hoặc chấn thương thể thao (bóng đá, bóng bầu dục) có thể gây căng giãn hoặc đứt dây thần kinh.

Các chấn thương thể thao có thể gây căng giãn hoặc đứt dây thần kinh.

Chèn ép thần kinh từ bên ngoài

• Do người bệnh bị nẹp, băng ép hoặc bó bột quá chặt quanh vùng cẳng chân.
• Thói quen ngồi bắt chéo chân, đặc biệt ở người gầy hoặc sụt cân nhanh, làm mất lớp mỡ đệm quanh dây thần kinh.
• Do nằm lâu không xoay trở, thường gặp ở người bệnh hôn mê, sau phẫu thuật hoặc phải gây mê kéo dài, có thể dẫn đến chèn ép tại vị trí cổ xương mác.
• Nang hạch thần kinh (intraneural ganglion cyst) hoặc u thần kinh ngoại vi có thể gây chèn ép trong xương mác.

Nguyên nhân do can thiệp y khoa

• Sau phẫu thuật thay khớp gối, tái tạo dây chằng chéo trước hay phẫu thuật khớp cổ chân.
• Phẫu thuật vùng hông có thể ảnh hưởng đến đoạn trên của thần kinh tọa – nơi xuất phát của nhánh thần kinh mác.
• Nằm sai tư thế phẫu thuật hoặc hồi sức, đặc biệt nếu vùng cổ xương mác tì đè lên mặt phẳng cứng.

Nguyên nhân bệnh lý nội khoa

• Đái tháo đường: Gây tổn thương thần kinh đơn độc do biến chứng vi mạch.
• Viêm đa rễ dây thần kinh mất myelin mạn tính (CIDP): Có thể gây tổn thương thần kinh mác với biểu hiện yếu chân, bàn chân rũ.
• Chứng chán ăn tâm thần (anorexia nervosa): Mất lớp mỡ dưới da tạo điều kiện thuận lợi cho việc chèn ép dây thần kinh.
• Bệnh lý chuyển hóa, rối loạn đông máu, hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu có thể gây phù nề, dẫn đến chèn ép thứ phát.

Nguyên nhân do sinh nở

Trong chuyển dạ, nếu tư thế kê chân quá lâu hoặc đè ép đầu gối vào thành giường, có thể gây giãn hoặc chèn ép dây thần kinh mác. Phần lớn trường hợp đều tự hồi phục sau vài tháng, nhưng cũng có trường hợp để lại di chứng lâu dài.

Nhìn chung, vị trí dễ bị tổn thương nhất là đoạn dây thần kinh quấn quanh cổ xương mác. Đây là nơi có lớp mô đệm mỏng, sát bề mặt da và cấu trúc xương, dễ bị chèn ép khi có yếu tố cơ học tác động.

Việc chẩn đoán liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài cần dựa vào sự kết hợp giữa khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên biệt nhằm xác định vị trí và mức độ tổn thương, đồng thời phân biệt với các nguyên nhân khác gây yếu chi dưới.

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý

• Bàn chân rũ (foot drop): Yếu cơ duỗi cổ chân, khiến người bệnh phải kéo lê mũi chân khi đi hoặc nâng cao đùi khi bước đi (steppage gait).
• Giảm hoặc mất cảm giác vùng cẳng chân ngoài, mu bàn chân và khoảng gian ngón 1-2. Vùng này tương ứng với chi phối của thần kinh mác nông và sâu.
• Yếu các động tác:
• Duỗi cổ chân và ngón cái (do tổn thương nhánh sâu).
• Lật ngoài bàn chân (do tổn thương nhánh nông).
• Dấu Tinel dương tính khi gõ vào vùng cổ xương mác gây ra cảm giác tê lan dọc xuống cẳng chân.

Khai thác tiền sử bệnh

Cần lưu ý các yếu tố:

• Chấn thương gối gần đây (trật khớp, gãy xương mác).
• Phẫu thuật vùng gối, hông hoặc mắt cá chân.
• Thói quen sinh hoạt (ngồi bắt chéo chân, sụt cân nhanh).
• Bệnh lý nền (đái tháo đường, viêm đa rễ dây thần kinh).
• Tiền sử sinh nở gần đây ở nữ.

Khám thần kinh chuyên biệt

• Vận động: Đánh giá lực cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái, cơ mác ngắn và cơ mác dài.
• Cảm giác:
• Vùng da do nhánh mác sâu chi phối: Khoảng gian ngón 1-2.
• Vùng da do nhánh mác nông chi phối: Cẳng chân ngoài, mu bàn chân.
• Phân biệt với tổn thương rễ thần kinh L5 bằng cách đánh giá các cơ do rễ L5 chi phối mà không do thần kinh mác, như cơ gấp ngón cái dài (do thần kinh chày).

Cận lâm sàng hỗ trợ

Điện cơ (EMG) và đo dẫn truyền thần kinh (NCV)

• Là phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất, giúp xác định:
• Mức độ tổn thương: Nhẹ thoáng qua hay nặng.
• Vị trí tổn thương: Đoạn cao hay thấp.
• Phân biệt với tổn thương rễ L5 hoặc thần kinh tọa.
• EMG nên thực hiện sau 2-6 tuần nếu có chấn thương cấp và có thể lặp lại mỗi 3 tháng để theo dõi tiến triển.
• Chỉ số nghiêm trọng: Khi dẫn truyền thần kinh chậm từ 50% trở lên hoặc mất hoạt động điện cơ ở các cơ chi phối, cần cân nhắc phẫu thuật sớm.

Hình ảnh học

• X-quang: Đánh giá gãy xương mác, xương chày hoặc dị dạng xương.
• CT: Khảo sát chi tiết cấu trúc xương nếu nghi ngờ tổn thương kín.
• MRI hoặc siêu âm: Đánh giá khối u, nang hạch, tổn thương mô mềm quanh dây thần kinh.

Chụp CT scan để khảo sát chi tiết cấu trúc xương nếu nghi ngờ tổn thương kín.

Việc chẩn đoán sớm và chính xác có ý nghĩa quyết định trong tiên lượng phục hồi, đặc biệt trong các trường hợp có chỉ định can thiệp ngoại khoa.

Tiên lượng của liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ tổn thương, vị trí tổn thương và thời điểm can thiệp điều trị. Các tài liệu chuyên ngành cho thấy tiên lượng rất khác nhau giữa các trường hợp tổn thương nhẹ và liệt hoàn toàn.

Khả năng phục hồi

• Tổn thương nhẹ (liệt không hoàn toàn, còn dẫn truyền thần kinh):
• Đa số trường hợp có thể phục hồi hoàn toàn sau vài tuần đến vài tháng với điều trị bảo tồn.
• Trong một nghiên cứu, hơn 80% bệnh nhân bị liệt một phần phục hồi hoàn toàn, trong khi chỉ <40% phục hồi nếu liệt hoàn toàn.
• Tổn thương do chèn ép có nguyên nhân rõ ràng như nang hạch hoặc chấn thương cụ thể có tiên lượng tốt hơn so với các trường hợp không rõ nguyên nhân.

Ảnh hưởng của phương pháp điều trị

• Phẫu thuật khâu nối thần kinh tận-tận (end-to-end suture repair): Có tỉ lệ phục hồi chức năng tốt ở 84% người bệnh sau 24 tháng.
• Ghép thần kinh:
• Đoạn ghép < 6 cm: Hồi phục khoảng 75% chức năng.
• Đoạn ghép dài hơn: Tiên lượng kém hơn rõ rệt.
• Sau thay khớp gối, 62% bệnh nhân hồi phục thần kinh tối đa, nhưng chỉ 38% trường hợp hồi phục hoàn toàn sau 12 tháng.

Biến chứng và yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Teo cơ và co rút gân cơ có thể xảy ra nếu bàn chân không được duy trì ở tư thế trung gian bằng nẹp hoặc không được tập vật lý trị liệu đúng cách.
• Biến dạng bàn chân khoèo cũng có thể xảy ra nếu không được điều trị đúng và kịp thời.
• Thời gian từ lúc tổn thương đến khi điều trị: Can thiệp sớm có tiên lượng phục hồi tốt hơn. Nếu không cải thiện sau 3-6 tháng, cần xem xét phẫu thuật.
• Tổn thương phối hợp thần kinh tọa hoặc rễ thần kinh L5: Tiên lượng thường xấu hơn do vùng tổn thương lan rộng.

Liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài là dạng tổn thương đơn dây thần kinh phổ biến, đứng thứ ba sau tổn thương dây thần kinh giữa và thần kinh trụ. Đồng thời, đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bệnh lý thần kinh do chèn ép ở chi dưới.

Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao ở những người có tiền sử chấn thương vùng gối, đặc biệt là trật khớp gối, với khoảng 16% đến 40% các trường hợp trật khớp gối cấp tính có kèm theo tổn thương thần kinh mác chung. Bên cạnh đó, tổn thương cũng được ghi nhận ở người có tiền sử phẫu thuật thay khớp gối, với tỷ lệ khoảng 0,4% theo một nghiên cứu tổng quan vào năm 2020.

Tổn thương dây thần kinh mác chung sau gãy kín xương chày hoặc xương mác ít gặp hơn. Tỷ lệ dao động từ 1% đến 2%, nhưng cũng cần được lưu ý vì dễ bị bỏ sót trong chẩn đoán ban đầu. Một số yếu tố nguy cơ khác như thể trạng gầy, sụt cân nhanh hoặc nằm bất động kéo dài cũng góp phần làm tăng nguy cơ tổn thương, kể cả khi không có chấn thương rõ ràng.

Việc điều trị liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ tổn thương và thời gian tiến triển. Bác sĩ có thể áp dụng các phương pháp điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật. Trong đó điều trị bảo tồn là bước đầu tiên trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt khi tổn thương không hoàn toàn.

Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)

 Nẹp chỉnh hình cổ chân (Ankle-Foot Orthosis – AFO)

• Giúp nâng bàn chân khi đi lại, cải thiện dáng đi và tránh té ngã.
• Một số loại AFO hiện đại sử dụng vật liệu nhẹ (như sợi carbon) để tăng độ bật khi bước, hỗ trợ giai đoạn đẩy chân.

Vật lý trị liệu

• Bao gồm các biện pháp:
• Kéo giãn nhóm cơ đối kháng (cơ gập bàn chân).
• Tập tăng cường cơ duỗi cổ chân và cơ lật ngoài bàn chân.
• Bài tập thăng bằng và cảm giác bản thể.
• Có thể kết hợp kích thích điện cơ để kích hoạt cơ bị yếu, đặc biệt trong giai đoạn đầu.

Tập vật lý trị liệu kết hợp kích thích điện cơ để kích hoạt cơ bị yếu trong giai đoạn đầu.

Chăm sóc hỗ trợ khác

• Tập đeo nẹp ban đêm để phòng ngừa biến dạng bàn chân khoèo (equinovarus).
• Tư vấn thay đổi thói quen: Tránh bắt chéo chân, thay đổi tư thế nằm, không để vùng cổ xương mác bị chèn ép kéo dài.

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật được cân nhắc trong các trường hợp sau:

• Không cải thiện sau 3-6 tháng điều trị bảo tồn.
• Có tổn thương tiến triển nhanh.
• Tổn thương thần kinh do đứt, chèn ép nặng hoặc có khối choán chỗ.
• Điện cơ và dẫn truyền thần kinh cho thấy dẫn truyền kém, mất phân bố vận động.

Giải áp thần kinh (neurolysis)

• Là phương pháp phổ biến nhất, đặc biệt với tổn thương do chèn ép vùng cổ xương mác.
• Có thể bóc tách dải xơ, cắt dây chằng chèn ép hoặc lấy u hoặc nang chèn ép thần kinh.
• Tỉ lệ cải thiện chức năng lên đến 97% trong một số nghiên cứu nếu thực hiện đúng chỉ định.

 Khâu nối hoặc ghép dây thần kinh

• Trong trường hợp thần kinh bị đứt hoặc tổn thương nặng không thể nối trực tiếp.
• Sử dụng thần kinh hiển làm mảnh ghép.
• Với đoạn ghép < 6 cm, tỉ lệ hồi phục có thể đạt 75%, dài hơn thì kết quả kém hơn.

Chuyển gân (tendon transfer)

• Áp dụng trong các trường hợp liệt lâu ngày, thần kinh không phục hồi.
• Thường sử dụng gân cơ chày sau chuyển sang mặt mu bàn chân để phục hồi động tác duỗi cổ chân.
• Có thể phối hợp thêm chuyển gân gấp ngón dài để hỗ trợ duỗi các ngón.
• Phương pháp này giúp bệnh nhân đi lại mà không cần nẹp chỉnh hình.

Chuyển thần kinh (nerve transfer)

• Dùng nhánh thần kinh còn hoạt động (như nhánh thần kinh chày) nối vào nhánh sâu thần kinh mác.
• Áp dụng khi không thể khâu nối trực tiếp và tổn thương nằm xa vùng chi phối.

Cố định cổ chân (arthrodesis)

• Chỉ định cuối cùng trong trường hợp thất bại hoàn toàn các phương pháp khác và bệnh nhân có biến dạng bàn chân nặng.

Phác đồ điều trị cần được xây dựng phù hợp với từng người bệnh, tùy theo mức độ tổn thương, thời gian mắc bệnh và nhu cầu phục hồi chức năng. Chẩn đoán sớm và điều trị đúng thời điểm đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả lâu dài.