Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm hội chứng mạch vành mạn và hội chứng mạch vành cấp (ACS). Trong hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim ST chênh lên và không ST chênh lên.

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là một loại đau tim xảy ra khi một phần tim của bạn không nhận đủ oxy. Tình trạng này có tên như vậy vì không giống như nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) nó không gây ra sự thay đổi cụ thể, dễ nhận biết bằng các biến đổi trên điện tâm đồ nhưng xét nghiệm máu đã cho thấy tổn thương cơ tim. 

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) là một loại nhồi máu cơ tim liên quan đến tình trạng tắc nghẽn một phần của một trong các động mạch vành, gây giảm lưu lượng máu giàu oxy đến cơ tim. Đối với hầu hết bệnh nhân, tổn thương tim do NSTEMI ít nghiêm trọng hơn so với STEMI, mặc dù triệu chứng có thể đáng sợ tương tự.

Bất kỳ cơn đau tim nào, bao gồm cả NSTEMI đều là trường hợp cấp cứu y tế đe dọa tính mạng và cần được chẩn đoán ngay lập tức. Việc trì hoãn chăm sóc y tế có thể cực kỳ nguy hiểm và có thể tiến triển thành STEMI, người bệnh có thể tử vong.

Định nghĩa

Tại sao lại gọi là NSTEMI?

Tình trạng thiếu máu lưu thông đến cơ tim có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim. Nếu cơ tim này không được tái tưới máu kịp thời có thể sẽ bị hoại tử.

Điện tâm đồ rất quan trọng giúp định hướng cũng như chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Nhồi máu cơ tim STEMI được chẩn đoán khi một phần của sóng, đoạn ST, tăng cao hơn bình thường. Trong hầu hết các trường hợp, nhồi máu cơ tim STEMI xảy ra do tắc nghẽn hoàn toàn một trong những động mạch vành chính cung cấp lưu lượng máu đến cơ tim của bạn. Tắc nghẽn một phần động mạch vành hoặc tắc nghẽn ở nhánh của động mạch vành chính có thể dẫn đến NSTEMI. Một số thay đổi về điện tâm đồ có thể nhìn thấy được với NSTEMI, nhưng chúng thường không đặc biệt, khiến các xét nghiệm khác trong đó có ý nghĩa nhất là biến đổi có tính động học của troponin quan trọng hơn nhiều trong việc chẩn đoán NSTEMI.

Dịch tễ

Hội chứng mạch vành cấp tính (bao gồm NSTEMI) rất phổ biến ở Hoa Kỳ. Ước tính có 780.000 trường hợp hội chứng mạch vành cấp tính được chẩn đoán mỗi năm. Khoảng 70%, hoặc khoảng 546.000, trong số những trường hợp đó là NSTEMI.

Yếu tố nguy cơ

Ai bị ảnh hưởng bởi NSTEMI?

Các yếu tố nguy cơ tim mạch không thể thay đổi:

• Tuổi cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch: nam giới từ 55 tuổi và nữ giới từ 65 tuổi trở lên.
• Giới: nữ giới nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hơn nam.
• Tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm: cha hoặc, anh, em trai ruột mắc bệnh mạch vành dưới 55 tuổi và mẹ hoặc chị, em ruột dưới 65 tuổi.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi, bao gồm:

• Bệnh đái tháo đường tăng nguy cơ bệnh mạch vành do vữa xơ.
• Rối loạn chuyển hóa lipid: Đặc biệt hiện nay chỉ số Apolipoprotein B có thể giúp bác sĩ dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn so với việc chỉ xét nghiệm thông thường các chỉ số lipid máu như trước đây.
• Huyết áp cao.
• Hút thuốc lá.
• Uống nhiều bia, rượu.
• Lười vận động.
• Chế độ ăn nhiều natri, đường, chất béo bão hòa.
• Sử dụng ma túy.

  Cơ chế bệnh sinh

• Mảng bám: cholesterol máu cao làm tích tụ các mảng bám bám vào thành trong động mạch, sự tích tụ mảng bám lâu ngày làm hẹp lòng động mạch, giảm tính đàn hồi thành mạch, lưu lượng máu đến cơ tim bị giảm, trên lâm sàng tùy vào mức độ giảm tưới máu cơ tim mà mức độ đau ngực của bệnh nhân có thể khác nhau. Mảng vữa xơ ổn định nhiều năm, theo thời gian, các mảng vữa xơ này có thể bị xói mòn, nứt vỡ và lộ ra lớp dưới nội mạc và tiếp xúc với dòng máu, tiểu cầu sẽ đến ngưng kết lại và tạo thành cục máu đông (huyết khối) gây tắc mạch. Máu tràn nhiều vào mảng vữa xơ có thể làm cục máu đông phình to ra và tắc mạch tại chỗ ngay lập tức hoặc cục máu đông có thể bắn ra xa gây tắc mạch ở vị trí khác.
• Co thắt động mạch vành: có một lớp cơ trơn bên trong mạch máu có tính đàn hồi có thể giãn ra hoặc co lại kiểm soát độ hẹp hoặc rộng của các mạch máu đó. Lưu lượng máu đến tim có thể bị giảm do co thắt mạch máu này và gây ra cơn đau tim. Tình trạng này hiếm gặp hơn so với vữa xơ động mạch.

Xơ vữa động mạch tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim

Chấn thương hoặc sang chấn ở tim: Mặc dù lồng ngực và các cấu trúc khác bao quanh và bảo vệ tim, chấn thương vẫn có thể xảy ra. 

• Viêm cơ tim: có thể là do virus.

• Chất độc: ví dụ như ngộ độc carbon monoxide có thể làm tổn thương cơ tim của bạn.

• Đụng dập tim thường là do tai nạn ví dụ như tai nạn xe hơi làm phần ngực đập mạnh vào vô lăng hoặc va chạm với bộ phận khác trong xe.

Nguyên nhân gián tiếp

• Tăng huyết áp cấp cứu hoặc tụt huyết áp.
• Nhịp tim nhanh.
• Hẹp động mạch chủ.
• Thuyên tắc phổi.

Những người bị đau tim thường mô tả các triệu chứng sau:

• Đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành: đau xuất hiện và tăng lên khi gắng sức hoặc thay đổi cảm xúc đột ngột, giảm khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng các thuốc làm giãn mạch vành, đau thường ở sau xương ức hoặc ngực trái, cơn đau có thể lan ra sau lưng, lên cổ, vai, xuống cánh tay, trong cơn đau có thể kèm theo vã mồ hôi.

• Khó thở:
• Buồn nôn, khó chịu hoặc đau thượng vị (hay gặp trong nhồi máu cơ tim thành dưới và nhiều trường hợp bệnh nhân có thể nhầm lẫn với một tình trạng đau dạ dày, chủ quan và đến viện muộn).
• Đánh trống ngực.
• Chóng mặt hoặc ngất xỉu.

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có đau ngực

Bệnh có thể chuyển thành STEMI tức là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, bệnh nhân có nguy cơ đột tử nếu không được can thiệp tái tưới máu kịp thời.

Ngoài ra bệnh nhân có thể có một số rối loạn về nhịp tim, suy tim cấp, hở van tim cấp, thuyên tắc phổi do cục máu đông.

Bệnh nhân có thể đột tử nếu không được can thiệp kịp thời

Duy trì lối sống lành mạnh cho tim là cách tốt nhất để giảm nguy cơ đột quỵ, có thể bạn vẫn sẽ mắc các bệnh về tim mạch trong đó có nhồi máu cơ tim dù đã thực hiện nghiêm túc các biện pháp dự phòng này, nhưng chắc chắn một điều là bạn sẽ giảm được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh cũng như nặng bệnh nếu giữ cho mình một lối sống lành mạnh.Không hút thuốc lá.Hạn chế ăn mặn (natri), chất béo bão hòa như mỡ, nội tạng động vật, lòng đỏ trứng, thực phẩm chế biến sẵn như xúc xích, thịt hun khói, chất tạo ngọt nhân tạo, nên ăn nhiều hoa quả tươi, rau xanh, uống đủ nước. Chế độ ăn được bác sĩ khuyến cáo tốt cho tim mạch có thể là chế độ ăn DASH hoặc Địa Trung Hải.Sử dụng đồ uống có cồn hợp lý, khuyến cáo tối đa 2 cốc chuẩn mỗi ngày với nam và với nữ là tối đa 1 cốc chuẩn/ngày hoặc nam giới trọng lượng cơ thể thấp.Kiểm soát cân nặng.Tập thể dục đều đặn.Kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm bệnh lý đặc biệt là nhóm bệnh chuyển hóa đang ngày càng gia tăng, là yếu tố nguy cơ cao gây ra các bệnh tim mạch trong đó có nhồi máu cơ tim.

Bác sĩ chẩn đoán NSTEMI dựa trên việc khai thác tiền sử của bệnh nhân ví dụ như lối sống, hoàn cảnh cá nhân và các bệnh lý đồng mắc, đặc biệt là các bệnh chuyển hóa như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu. 

Khai thác triệu chứng cơ năng trong đó đau ngực kiểu mạch vành là điển hình nhất, kiểm tra nhịp tim, huyết áp, tình trạng khó thở, kết hợp với xét nghiệm có men tim tăng có tính động học (lâm sàng bác sĩ hay sử dụng xét nghiệm troponin T hs) và một số biến đổi trên điện tâm đồ.

Những xét nghiệm nào sẽ được thực hiện để chẩn đoán tình trạng này?

Điện tâm đồ (ECG): Điện tâm đồ sẽ cho thấy một mô hình hoạt động điện khác biệt rõ ràng liên quan đến nhịp tim của bệnh nhân đối với NSTEMI so với STEMI. 

Trong khi STEMI khiến đoạn ST chênh lên, điều đó không xảy ra với NSTEMI. Thay vào đó, những thay đổi sau đây có thể có nhưng không phải lúc nào cũng hiển thị trên ECG:

• ST chênh lên tạm thời: Điều này có nghĩa là đoạn ST có thể cao lên, nhưng chỉ duy trì như vậy trong thời gian ngắn.
• ST-depression (ST chênh xuống): đoạn ST có thể giảm xuống dưới vị trí đường cơ sở bình thường của nó.
• Đảo ngược sóng T mới: trong NSTEMI thay vì cong lên, thì bây giờ chúng cong xuống.
• Không thấy sự tiến triển đến sóng Q.

Xét nghiệm máu: hs-cTnT được công nhận là xét nghiệm siêu nhạy bởi EU năm 2009 và vào năm 2017 bởi FDA Hoa Kỳ, giúp chẩn đoán hoặc loại trừ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI).

Bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp nghi ngờ NSTEMI bác sĩ có thể sử dụng phác đồ chẩn đoán sớm 3h, 2h, 1h và 0h. Mẫu men tim hs-cTnT sẽ được lấy vào thời điểm nhập viện và sau 1 giờ, 2 giờ hoặc 3 giờ.

ESC đã khuyến cáo sàng lọc nhanh nhồi máu cơ tim bằng phác đồ 0/1h và 0/2h.

Hs-cTnT sử dụng một điểm Cut-off duy nhất là dưới 14 ng/L.

Bệnh nhân bắt buộc phải xét nghiệm men tim nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim

Chẩn đoán hình ảnh

Sử dụng các xét nghiệm hình ảnh cũng có thể giúp chẩn đoán, đặc biệt là nếu các xét nghiệm trước đó không đưa ra kết luận. Một số xét nghiệm hình ảnh phổ biến nhất được sử dụng bao gồm:

• Siêu âm tim: bác sĩ sử dụng sóng âm tần số cực cao để tạo ra hình ảnh bên trong và bên ngoài tim của bệnh nhân. Xét nghiệm này thường được sử dụng trong phòng cấp cứu vì thiết bị có thể di chuyển trên xe đẩy di động để sử dụng tại giường bệnh.
• Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (CT): Xét nghiệm này sử dụng tia X để chụp ảnh, sau đó máy tính sẽ lắp ráp các hình ảnh thành một hình ảnh ba chiều hoàn chỉnh. Bệnh nhân có thể cần tiêm chất cản quang cho phép đánh giá các mảng bám, vôi hóa hoặc tình trạng hẹp trong động mạch vành cung cấp lưu lượng máu đến cơ tim của bạn.
• Chụp cộng hưởng từ động mạch vành(MRI): bệnh nhân thường được tiêm chất đối quang từ, đánh giá cấu trúc giải phẫu của động mạch vành, mức độ xơ vữa gây hẹp động mạch vành.

Có nhiều thang điểm để phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, từ đó giúp thầy thuốc định hướng được cách tiếp cận và có chiến lược can thiệp cho bệnh nhân. Trên lâm sàng ví dụ thang điểm GRACE được sử dụng thường xuyên để phân loại nguy cơ cho bệnh nhân, ngoài ra còn có thang điểm TIMI hoặc thang điểm đánh giá chảy máu như CRUSADE. 

Điều trị tất cả các cơn đau tim đều phụ thuộc vào thời gian, và việc phục hồi lưu lượng máu diễn ra càng nhanh thì càng tốt. Oxy có thể giúp ích nếu mức oxy trong máu của bạn thấp, nhưng điều này khác nhau ở mỗi người. Có một số phương pháp điều trị và kỹ thuật khác, một số phương pháp theo trình tự hoặc cùng một lúc.

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI)

Can thiệp động mạch vành qua da là một thủ thuật mà bác sĩ tim mạch can thiệp sẽ đưa một ống thông vào mạch máu chính ở đâu đó trong cơ thể bạn (thường là động mạch quay hoặc động mạch đùi), người bệnh sẽ được gây tê ở cổ tay hoặc đùi. Sau đó, họ luồn ống thông đó vào tim và động mạch của bạn. Khi đã vào đó, họ sẽ thổi phồng một quả bóng ở đầu ống thông, giúp thông tắc nghẽn. PCI giúp nong động mạch vành có thể kèm hoặc không đặt stent vào động mạch. Đặt stent khá phổ biến trong tiến hành can thiệp động mạch vành qua da, giúp mạch được giữ thông lâu dài hơn, hạn chế nguy cơ tắc mạch tái phát.

Đặt stent phổ biến trong điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (CABG)

Trong trường hợp một hoặc nhiều động mạch vành của bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc nghẽn đáng kể, phẫu thuật có thể là lựa chọn tốt hơn để phục hồi lưu lượng máu. Trong quá trình phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), bác sĩ phẫu thuật sẽ lấy một mạch máu từ một nơi khác trong cơ thể bạn (chẳng hạn như một trong hai chân hoặc bên trong thành ngực) và sử dụng mạch máu đó để tạo một đường vòng quanh các động mạch bị tắc nghẽn của tim. 

Thở Oxy: với các bệnh nhân có nguy cơ thiếu oxy máu, suy hô hấp.

Điều trị nội khoa: Bên cạnh liệu pháp can thiệp là tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim như NSTEMI thì bác sĩ cần điều trị phối hợp nội khoa bằng các thuốc sau: 

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: theo cơ chế bệnh sinh khi các mảng xơ vữa bị nứt vỡ, tiểu cầu sẽ đến tiếp xúc và tạo thành các cục máu đông gây tắc mạch, làm cho tình trạng tắc nghẽn nặng nề hơn. Thuốc giúp giảm tình trạng tiểu cầu đến và tạo thành cục máu đông gây tắc mạch. Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định NSTEMI, trước khi can thiệp cần sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu càng sớm càng tốt. Có thể là kháng kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép tùy vào từng cá thể.

• Aspirin: Liều nạp 150 - 300 mg, sau đó dùng liều duy trì 75 - 100mg/ngày. Hiện nay khuyến cáo liều aspirin duy trì là 81mg/ngày.

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu: 

• Ticagrelor: Duy trì liều 90 mg uống 2 lần trong ngày sau khi đã dùng liều nạp 180 mg.

• Prasugrel: Liều duy trì 10 mg hàng ngày sau khi đã dùng liều nạp 60mg.
• Clopidogrel: Liều duy trì75mg hàng ngày sau khi đã dùng liều nạp 600 mg.

Thường khuyến cáo sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong 12 tháng hoặc 6 tháng nếu nguy cơ chảy máu cao hơn, sau đó đơn trị liệu, ví dụ như aspirin. 

Thuốc chống đông máu: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin), Heparin không phân đoạn, thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Bivalirudin), thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (Fondaparinux).

- Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân NSTEMI.

Một số thuốc khác có thể sử dụng trong điều trị NSTEMI như: 

Thuốc ức chế hệ RAAS: lựa chọn đầu tay là ức chế men chuyển angiotensin (ACE): nếu bệnh nhân có các vấn đề về tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh thận mạn, nếu bệnh nhân không dung nạp với ACE có thể cân nhắc đổi sang thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB).

Thuốc chẹn beta giao cảm: bisoprolol, metoprolol.

Thuốc làm giảm đau thắt ngực bằng cách giãn mạch vành như: nitroglycerin, Nicorandil ...

Statin: giảm LDL-cholesterol trong máu, từ đó giảm nguy cơ mảng bám trong lòng mạch. ví dụ sử dụng liều cao statin như rosuvastatin 20-40mg/ngày, atorvastatin 40-80mg/ngày mục tiêu kiểm soát LDL-C ở mức dưới 1,4mmol/l hoặc giảm được tối thiểu 50% so với chỉ số LDL-C ban đầu của bệnh nhân. Nếu không đạt mục tiêu có thể phối hợp ezetimibe hoặc acid benpedoic.

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là một bệnh lý tim mạch cực kỳ nguy hiểm, có thể gây tử vong cao cho người bệnh nếu đến viện muộn dẫn đến không được chẩn đoán và can thiệp kịp thời. Các bệnh lý chuyển hóa hiện nay gia tăng đồng thời làm tăng nguy cơ các bệnh lý về xơ vữa mạch máu dẫn tới tăng nguy cơ đột quỵ do nhồi máu cơ tim cho người bệnh. Chúng ta có thể phòng ngừa nhồi máu cơ tim bằng nhiều cách như thay đổi lối sống lành mạnh cho tim mạch và khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ gây hẹp động mạch vành, là nguyên nhân chính có thể làm bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau này.

Hệ thống Y tế MEDLATEC từ lâu đã là địa chỉ khám uy tín cho tất cả khách hàng khi có mong muốn kiểm tra sức khỏe định kỳ cũng như khám các bệnh lý tim mạch, bạn có thể đến khám trực tiếp tại MEDLATEC hoặc đặt lịch tư vấn qua tổng đài 1900 56 56 56 để được hỗ trợ.