Phù hoàng điểm là tình trạng sưng nề tại hoàng điểm – vùng trung tâm của võng mạc, nơi đảm nhiệm chức năng quan sát chi tiết các vật thể, phân biệt màu sắc và điều tiết thị lực trung tâm. Khi dịch bị tích tụ bất thường trong lớp võng mạc tại hoàng điểm, chức năng thị giác sẽ suy giảm đáng kể.

Tình trạng này không phải là một bệnh lý riêng biệt mà là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau, thường gặp nhất là:

• Bệnh lý võng mạc đái tháo đường.
• Tắc tĩnh mạch võng mạc (cả tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch nhánh).
• Viêm màng bồ đào.
• Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt (AMD).
• Phù sau phẫu thuật mắt (đặc biệt là sau mổ đục thủy tinh thể).
  
  

Phù hoàng điểm có thể diễn tiến âm thầm, không gây đau, và biểu hiện sớm nhất là nhìn mờ, biến dạng hình ảnh, giảm độ phân giải màu sắc hoặc có điểm mù ở trung tâm thị trường.

Tắc tĩnh mạch võng mạc là một trong những nguyên nhân thường gặp gây phù hoàng điểm.

Tỷ lệ mắc bệnh phù hoàng điểm

• Phù hoàng điểm là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng võng mạc. Theo các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc phù hoàng điểm ở người đái tháo đường type 1 dao động từ 4,2% đến 7,9%, trong khi ở type 2, tỷ lệ này rộng hơn, từ 1,4% đến 12,8%. 
• Ở nhóm bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), phù hoàng điểm cũng là biến chứng chính ảnh hưởng đến thị lực. Trong đó, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) ảnh hưởng đến khoảng 0,1–0,2% dân số, còn tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO) phổ biến hơn, gặp ở khoảng 0,5–2%. 
• Phù hoàng điểm cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt, với tỷ lệ tăng theo độ tuổi. 
• Ngoài ra, phù hoàng điểm dạng nang (Irvine–Gass syndrome) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được báo cáo xảy ra ở 0,1–2,35% trường hợp lâm sàng. Tuy nhiên, khi sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh như OCT hoặc chụp mạch huỳnh quang, tỷ lệ phát hiện lên đến 30% sau mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao và từ 4% đến 11% sau mổ phaco.
• Ở các nhóm bệnh lý đặc biệt khác, phù hoàng điểm cũng được ghi nhận với tỷ lệ không nhỏ: có thể gặp trong 10–50% trường hợp viêm võng mạc sắc tố (retinitis pigmentosa) và khoảng 16% bệnh nhân bị thiếu máu thần kinh thị giác trước không do viêm động mạch (NAION) có phù lan tới hoàng điểm.

Nếu không được điều trị đúng cách, phù hoàng điểm có thể gây giảm thị lực không hồi phục hoặc mù lòa. Tuy nhiên, với các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại và thuốc điều trị nội nhãn tiên tiến, nhiều trường hợp có thể phục hồi thị lực đáng kể nếu phát hiện và can thiệp sớm.

Phù hoàng điểm là biểu hiện tổn thương chức năng hàng rào máu–võng mạc, dẫn đến rò rỉ dịch và protein vào trung tâm hoàng điểm. Tình trạng này không xảy ra đơn lẻ mà thường là hệ quả của nhiều bệnh lý nội nhãn hoặc toàn thân. Có thể chia nguyên nhân thành các nhóm chính sau:

Bệnh võng mạc đái tháo đường

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của phù hoàng điểm, đặc biệt ở người bệnh đái tháo đường type 1 và type 2 lâu năm. Tăng glucose máu kéo dài làm tổn thương vi mạch võng mạc, dẫn đến mất tính toàn vẹn của thành mạch, tăng tính thấm mao mạch và làm rò rỉ dịch vào lớp thần kinh võng mạc. Phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào, kể cả khi chưa xuất hiện tân mạch.

Một số yếu tố thúc đẩy phù hoàng điểm ở bệnh nhân đái tháo đường:

• Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c cao)
• Tăng huyết áp đồng mắc
• Bệnh thận mạn hoặc tiểu đạm
• Thời gian mắc đái tháo đường kéo dài

Kiểm soát đường huyết kém ở người đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy phù hoàng điểm.

Tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO)

Tắc tĩnh mạch trung tâm hoặc nhánh tĩnh mạch võng mạc gây ứ trệ dòng máu, tăng áp lực mao mạch và làm vỡ hàng rào máu–võng mạc. Hậu quả là dịch rò rỉ vào hoàng điểm, gây phù. Phù hoàng điểm là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực trong các thể RVO.

Mức độ phù thường tương quan với:

• Diện tích thiếu máu hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang
• Mức độ tổn thương mao mạch và tân mạch đi kèm

Viêm màng bồ đào (Uveitis)

Viêm màng bồ đào có thể dẫn đến tổn thương hàng rào máu–võng mạc do quá trình miễn dịch qua trung gian tế bào và các hóa chất gây viêm. Đây là nguyên nhân quan trọng trong phù hoàng điểm dạng nang ở người trẻ tuổi.

Phù thường xuất hiện sau đợt viêm kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, và đáp ứng tốt với điều trị chống viêm nếu được phát hiện sớm.

Phù hoàng điểm sau phẫu thuật mắt

Phổ biến nhất là sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, thường được gọi là hội chứng Irvine-Gass. Tổn thương do thao tác phẫu thuật có thể gây rối loạn hàng rào máu–võng mạc, dẫn đến phù nang quanh hoàng điểm.

Các yếu tố nguy cơ:

• Viêm màng bồ đào trước phẫu thuật
• Ca phẫu thuật phức tạp hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài
• Rách bao sau hoặc mất dịch kính

Phù sau mổ thường xuất hiện muộn (sau 4–6 tuần) và có thể tự thoái lui, nhưng trong một số trường hợp cần can thiệp bằng thuốc nhỏ mắt chống viêm hoặc tiêm nội nhãn.

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt (wet AMD)

Trong thể ướt, các mạch máu tân sinh dưới võng mạc phát triển bất thường và dễ bị rò rỉ. Điều này dẫn đến tích tụ dịch bên dưới võng mạc hoặc trong hoàng điểm. Nếu không điều trị kịp thời, tình trạng phù sẽ tiến triển gây ra xuất huyết, tổn thương hoàng điểm vĩnh viễn và sẹo hóa.

Một số nguyên nhân ít gặp khác

• Bệnh di truyền: như viêm võng mạc sắc tố, bệnh nang hoàng điểm ở thiếu niên liên kết nhiễm sắc thể X, có thể gây phù hoàng điểm mạn tính do cấu trúc võng mạc bất thường.
• Khối u nội nhãn: ví dụ như u mạch hắc mạc (choroidal hemangioma), có thể gây phù do chèn ép hoặc tăng tính thấm mạch máu.
• Tác dụng phụ của thuốc: một số thuốc như nicotinic acid, tamoxifen, thuốc tương tự prostaglandin (analogs) nhỏ mắt có thể gây phù hoàng điểm ở người nhạy cảm.
• Tia xạ: trong điều trị ung thư vùng đầu cổ hoặc nhãn cầu, có thể gây phù do viêm mạch và xơ hóa vi mạch võng mạc (bệnh võng mạc do tia xạ - radiation retinopathy).

Phù hoàng điểm tiến triển âm thầm, thường không gây đau nên dễ bị bỏ sót trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên, người bệnh có thể nhận biết thông qua các biểu hiện đặc trưng sau:

• Nhìn mờ trung tâm: Là dấu hiệu phổ biến nhất. Người bệnh thấy hình ảnh không rõ khi nhìn thẳng, đặc biệt khó khăn khi đọc sách, sử dụng điện thoại, lái xe hoặc nhận diện khuôn mặt.
• Biến dạng hình ảnh (metamorphopsia): Đường thẳng bị nhìn thành đường cong, chữ viết méo mó. Triệu chứng này rõ rệt khi dùng bảng lưới Amsler.
• Nhìn lóa, giảm độ nhạy tương phản: Người bệnh cảm thấy mắt nhạy sáng hơn bình thường, khó nhìn trong môi trường có ánh sáng mạnh hoặc có ánh sáng chói.
• Giảm độ phân biệt màu sắc: Màu sắc có thể nhạt hơn hoặc không đồng đều giữa hai mắt.
• Xuất hiện điểm mù trung tâm (central scotoma): Trong trường hợp phù hoàng điểm kéo dài hoặc tổn thương lan rộng, người bệnh có thể mất thị lực trung tâm hoàn toàn.

Những biểu hiện này thường tiến triển chậm, nhưng nếu nguyên nhân là viêm, tắc tĩnh mạch hoặc AMD thể ướt, phù có thể diễn tiến nhanh và gây giảm thị lực rõ rệt chỉ trong vài ngày.

Nhìn mờ trung tâm là dấu hiệu phổ biến nhất của phù hoàng điểm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán phù hoàng điểm được xác lập dựa trên:

• Lâm sàng: các triệu chứng đặc trưng ở trên, đặc biệt khi có bệnh nền đi kèm như đái tháo đường, tắc mạch, viêm màng bồ đào hoặc sau phẫu thuật mắt.

• Thăm khám đáy mắt: bác sĩ nhãn khoa có thể phát hiện hiện tượng sưng nề hoàng điểm, xuất tiết cứng (hard exudates), vi phình mạch hoặc dấu hiệu tân mạch quanh hoàng điểm.

• Hình ảnh học: OCT là phương tiện quan trọng nhất hiện nay để chẩn đoán xác định phù hoàng điểm, đánh giá mức độ phù và theo dõi điều trị.

Không có một bộ tiêu chuẩn riêng biệt nào để áp dụng chung cho mọi nguyên nhân, tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, bác sĩ sẽ phối hợp giữa triệu chứng cơ năng, hình ảnh đáy mắt và kết quả OCT thường đủ để xác lập chẩn đoán.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

- Chụp cắt lớp quang học (OCT – Optical Coherence Tomography)

• Là tiêu chuẩn vàng để xác định phù hoàng điểm.

• Cho phép đo độ dày võng mạc tại hoàng điểm và phát hiện các dấu hiệu như:

• Dày hoàng điểm lan tỏa

• Dịch nội võng mạc (khoang dạng nang - cystoid spaces)

• Dịch dưới võng mạc

• Bong biểu mô sắc tố võng mạc

• Kéo dính hoàng điểm (bệnh màng trước võng mạc - epiretinal membrane)

OCT rất hữu ích để phân biệt phù do thoát dịch với phù do kéo cơ học, từ đó định hướng hướng điều trị.

Chụp cắt lớp quang học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán phù hoàng điểm.

- Chụp mạch huỳnh quang (FA – Fluorescein Angiography)

• Giúp xác định vùng rò rỉ dịch, mức độ tân mạch hoặc hoại tử mao mạch.

• Đặc biệt cần thiết trong bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc tắc tĩnh mạch võng mạc.

• Có thể phân biệt phù hoàng điểm dạng nang với các thể khác bằng hình ảnh rò rỉ thuốc nhuộm theo dạng cánh hoa (petaloid leakage) tại vùng hoàng điểm.

• Phù được phân loại thành:

• Phù khu trú: Là dạng phù xảy ra tại một số điểm nhỏ, thường do vi phình mạch (các mạch máu nhỏ bị giãn bất thường) rò rỉ dịch ra xung quanh.

• Phù lan tỏa: Là dạng phù lan rộng toàn vùng hoàng điểm, thường gặp khi nhiều mao mạch bị tổn thương.

• Phù do thiếu máu: Không phải do rò rỉ dịch, mà do thiếu máu nuôi dưỡng vùng hoàng điểm khiến mô bị tổn thương.

- Lưới Amsler

• Là công cụ đơn giản để đánh giá biến dạng thị giác.

• Được sử dụng tại nhà để tự theo dõi tiến triển triệu chứng.

- Đo thị lực tốt nhất khi chỉnh kính (Best-Corrected Visual Acuity – BCVA)

• Giúp đánh giá ảnh hưởng của phù hoàng điểm lên chức năng thị giác.

• Là chỉ số quan trọng để chỉ định điều trị nội nhãn và theo dõi kết quả điều trị.

- Các xét nghiệm toàn thân hỗ trợ xác định nguyên nhân

• HbA1c: đánh giá kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.

• Lipid máu: đặc biệt khi có xuất tiết cứng quanh hoàng điểm.

• Chức năng thận: creatinin, đạm niệu (có liên quan đến phù trong bệnh võng mạc đái tháo đường).

• Huyết áp: phát hiện tăng huyết áp mạn tính – yếu tố thúc đẩy tổn thương mao mạch võng mạc.

- Các phương tiện bổ sung khác

• Chụp mạch võng mạc bằng cắt lớp quang học không tiêm thuốc (OCT Angiography - OCT-A ): cung cấp hình ảnh vi mạch võng mạc mà không cần tiêm thuốc cản quang, hữu ích trong phân tích vùng thiếu máu hoặc tân mạch dưới võng mạc.

• Siêu âm nội nhãn (B-scan): sử dụng khi mắt đục phương tiện (xuất huyết dịch kính) không thể soi đáy.

Mục tiêu điều trị phù hoàng điểm là:

• Giảm sưng nề tại hoàng điểm
• Ngăn ngừa tổn thương võng mạc không hồi phục
• Duy trì và cải thiện thị lực

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân nền, mức độ phù, tình trạng thị lực và khả năng đáp ứng của từng cá nhân. Trong thực hành lâm sàng, điều trị thường cần kết hợp nhiều biện pháp, từ điều chỉnh yếu tố nguy cơ cho đến can thiệp nội nhãn.

Biện pháp không dùng thuốc

Đây là nền tảng quan trọng trong mọi trường hợp phù hoàng điểm, đặc biệt khi liên quan đến bệnh toàn thân như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

• Kiểm soát đường huyết ổn định: Là yếu tố then chốt trong phù hoàng điểm do đái tháo đường. Hạ HbA1c đều đặn có thể giúp giảm tỷ lệ xuất hiện và tiến triển của phù, mặc dù trong một số trường hợp có thể làm nặng tạm thời triệu chứng.
• Điều trị tăng huyết áp: Huyết áp cao làm tăng áp lực mao mạch võng mạc, thúc đẩy thoát dịch. Mục tiêu thường là <130/80 mmHg nếu không có chống chỉ định.
• Kiểm soát rối loạn mỡ máu: Dùng statin hoặc fenofibrate trong chỉ định. Một số nghiên cứu cho thấy fenofibrate có thể giảm tỷ lệ phù hoàng điểm ở người đái tháo đường.
• Ngưng thuốc có nguy cơ gây phù: Như prostaglandin nhỏ mắt (trong điều trị tăng nhãn áp) hoặc các thuốc nội khoa có tác dụng phụ trên võng mạc.
• Điều chỉnh bệnh lý viêm nền: Với các trường hợp phù liên quan đến viêm màng bồ đào, cần điều trị triệt để bệnh lý viêm bằng corticoid hoặc thuốc điều hòa miễn dịch.

 Điều trị nội khoa tại mắt (tiêm nội nhãn)

Là phương pháp điều trị chính trong đa số trường hợp phù hoàng điểm có ảnh hưởng thị lực. Các thuốc tiêm nội nhãn thường phải sử dụng lặp lại nhiều lần, tùy theo đáp ứng.

Thuốc kháng yếu tố tăng sinh mạch (anti-VEGF)

• Vai trò: Ức chế yếu tố VEGF – một chất thúc đẩy rò rỉ mạch và phù. Là lựa chọn hàng đầu hiện nay.
• Chỉ định:
• Phù hoàng điểm do đái tháo đường
• Tắc tĩnh mạch võng mạc
• Thoái hóa hoàng điểm thể ướt
• Các thuốc sử dụng:
• Aflibercept: Hiệu quả cao ngay cả ở bệnh nhân có thị lực thấp (≤20/50)
• Ranibizumab: Hiệu quả tốt, phổ biến tại nhiều cơ sở
• Bevacizumab: Dùng off-label, chi phí thấp hơn
• Faricimab: Thuốc mới ức chế đồng thời VEGF và Angiopoietin-2, kéo dài thời gian giữa các lần tiêm
• Phác đồ: Giai đoạn đầu tiêm hàng tháng trong 3–6 tháng. Sau đó, bác sĩ có thể điều chỉnh khoảng cách giữa các lần tiêm theo đáp ứng: hoặc chỉ tiêm lại khi phù tái phát (phác đồ PRN – “khi cần”), hoặc tiếp tục điều trị định kỳ nhưng giãn dần khoảng cách (phác đồ “treat and extend”) để duy trì hiệu quả lâu dài.
• Tác dụng phụ:
• Viêm nội nhãn sau tiêm (hiếm)
• Tăng nhãn áp tạm thời
• Hiếm gặp: viêm mạch võng mạc, tắc động mạch võng mạc

Corticosteroid nội nhãn

• Vai trò: Ức chế phản ứng viêm và giảm rò rỉ dịch trong các trường hợp không đáp ứng với anti-VEGF hoặc phù do viêm.
• Các dạng:
• Triamcinolone acetonide: dạng tiêm nội nhãn, hiệu quả ngắn hạn
• Dexamethasone implant (Ozurdex): tác dụng kéo dài vài tháng
• Fluocinolone implant (Iluvien): tác dụng kéo dài đến 3 năm
• Tác dụng phụ cần theo dõi:
• Tăng nhãn áp kéo dài
• Đục thủy tinh thể (đặc biệt ở người còn thủy tinh thể)
• Ưu điểm: Có hiệu quả trong phù hoàng điểm do viêm, hoặc sau phẫu thuật mắt (Irvine-Gass).

Các phương pháp điều trị khác

 Laser quang đông võng mạc

• Focal laser: Nhắm vào các điểm rò rỉ cụ thể – thường áp dụng trong phù hoàng điểm khu trú.
• Grid laser: Dùng cho phù lan tỏa, vùng rộng.
• Modified grid: Điều chỉnh mức năng lượng để giảm nguy cơ tổn thương võng mạc.
• Chỉ định hiện nay:
• Phù không trung tâm hoặc thị lực chưa ảnh hưởng nhiều
• Bổ sung cho bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với thuốc
• Tác dụng phụ: Có thể gây sẹo võng mạc, điểm mù nhỏ nếu điều trị gần hoàng điểm.

 Phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy)

• Chỉ định:
• Phù kéo dài không đáp ứng điều trị nội nhãn
• Phù do kéo dính hoàng điểm (bệnh màng trước võng mạc) hoặc co kéo dịch kính hoàng điểm (vitreomacular traction).
• Kèm xuất huyết dịch kính dai dẳng
• Mục tiêu: Loại bỏ dịch kính bất thường và giải phóng các lực kéo cơ học tác động lên hoàng điểm.
• Kết quả: Phục hồi thị lực trong một số trường hợp, nhưng còn tùy vào thời điểm can thiệp và tình trạng nền.

Phẫu thuật cắt dịch kính thường được chỉ định trong các trường hợp phù hoàng điểm kéo dài không đáp ứng điều trị nội nhãn.

Tiên lượng phù hoàng điểm

Tiên lượng của phù hoàng điểm phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân nền, thời gian khởi phát, mức độ phù, mức độ ảnh hưởng đến hoàng điểm trung tâm và khả năng đáp ứng với điều trị. Nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng cách, phần lớn bệnh nhân có thể phục hồi thị lực đáng kể. Tuy nhiên, trong những trường hợp kéo dài hoặc can thiệp trễ, phù hoàng điểm có thể để lại di chứng giảm thị lực không hồi phục.

Khả năng phục hồi thị lực

• Những trường hợp phù hoàng điểm không trung tâm, hoặc trung tâm nhưng nhẹ, có tiên lượng tốt nếu điều trị sớm.
• Phù hoàng điểm liên quan đến viêm thường đáp ứng nhanh với corticosteroid, đặc biệt nếu không có biến chứng kéo dài.
• Phù hoàng điểm do đái tháo đường có thể cải thiện thị lực sau vài tháng điều trị bằng thuốc kháng VEGF, nhưng yêu cầu theo dõi và tiêm nội nhãn định kỳ.
• Trong trường hợp phù kéo dài >6 tháng, khả năng hồi phục thị lực sẽ giảm dần do tổn thương cấu trúc võng mạc, xơ hóa hoặc teo lớp cảm thụ ánh sáng.

Nguy cơ mất thị lực không hồi phục

• Nếu phù hoàng điểm kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, đặc biệt trong bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm, có nguy cơ làm mất thị lực trung tâm vĩnh viễn.
• Tình trạng thiếu máu hoàng điểm hoặc tân mạch dưới võng mạc đi kèm có thể dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh, làm tổn thương không thể hồi phục.
• Một số trường hợp, dù phù hoàng điểm được kiểm soát tốt về mặt hình ảnh, nhưng thị lực vẫn không phục hồi do tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng hoặc bong võng mạc đồng thời.

Tỷ lệ tái phát

• Tỷ lệ tái phát phù hoàng điểm dao động tùy theo nguyên nhân và phương pháp điều trị:
• Trong phù hoàng điểm do đái tháo đường, khoảng 33–35% bệnh nhân sẽ tự khỏi trong vòng 6 tháng.
• Trong phù sau phẫu thuật mắt (Irvine-Gass), tỷ lệ tái phát thấp hơn nếu kiểm soát tốt viêm.
• Phù do viêm dễ tái phát nếu ngừng thuốc sớm hoặc không kiểm soát nguyên nhân nền.
• Một số trường hợp sau điều trị có thể giảm phù trên hình ảnh OCT, nhưng vẫn cần theo dõi định kỳ vì nguy cơ phù tái diễn cao trong vòng 6–12 tháng.

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Thời gian phù càng kéo dài, nguy cơ tổn thương cấu trúc càng cao.
• Vị trí phù: Phù ở trung tâm sẽ ảnh hưởng nhiều đến thị lực hơn.
• Nguyên nhân nền: Phù do tân mạch hoặc tắc mạch có diễn tiến khó lường.
• Tình trạng bệnh lý: Các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp kiểm soát kém dễ làm tăng nguy cơ tái phát.
• Không tuân thủ điều trị: Điều trị gián đoán sẽ làm giảm hiệu quả, tăng nguy cơ mất thị lực.