Tổn thương nội sọ là gì?

Tổn thương nội sọ (Intracranial Injury) là thuật ngữ chỉ nhóm các tổn thương xảy ra bên trong hộp sọ, gây ảnh hưởng đến nhu mô não, mạch máu, màng não hoặc các khoang chứa dịch não tủy. Theo phân loại ICD-10 (S06), đây là nhóm chấn thương thuộc loại tổn thương đầu, bao gồm cả tổn thương do chấn thương kín và chấn thương hở.

Nguyên nhân thường gặp là va đập mạnh vào đầu (do tai nạn giao thông, té ngã, bị vật cứng đập trúng, tai nạn lao động hoặc tai nạn thể thao). Ngoài ra còn có các chấn thương xuyên thấu (do vật nhọn, mảnh đạn, tai nạn công nghiệp). Các tổn thương này có thể gây rối loạn ý thức tạm thời, xuất huyết nội sọ, phù não hoặc tổn thương cấu trúc thần kinh dẫn đến hôn mê, thậm chí gây liệt và tử vong nếu không được can thiệp kịp thời.

Tổn thương nội sọ là nhóm chấn thương thuộc loại tổn thương đầu, bao gồm cả tổn thương do chấn thương kín và chấn thương hở.

Ước tính mỗi năm có khoảng 69 triệu người trên toàn cầu bị chấn thương sọ não ở các mức độ khác nhau, trong đó tổn thương nội sọ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật kéo dài. Ở Việt Nam, phần lớn các ca chấn thương đầu nặng có tổn thương nội sọ đến từ tai nạn giao thông và té ngã ở người cao tuổi.

Về phân loại, ICD-10 chia tổn thương nội sọ thành 7 thể bệnh chính thường gặp trong lâm sàng:

• Chấn động não (S06.0): Rối loạn chức năng não tạm thời sau va đập mạnh, thường không có tổn thương cấu trúc.
• Phù não chấn thương (S06.1): Tình trạng sưng nề và tăng áp lực nội sọ do ứ dịch.
• Tổn thương não lan tỏa hoặc khu trú (S06.2-S06.3): Bao gồm các ổ đụng giập, xé rách hoặc chảy máu trong nhu mô não.
• Xuất huyết ngoài màng cứng (S06.4) và xuất huyết dưới màng cứng (S06.5): Đây là các thể tụ máu thường gặp nhất.
• Xuất huyết dưới nhện (S06.6): Máu lan trong khoang dưới nhện, có thể gây đau đầu dữ dội và co giật.
• Tổn thương nội sọ có hôn mê kéo dài (S06.7): Thể nặng, tiên lượng xấu, thường đi kèm tổn thương lan tỏa.

Nhìn chung, không phải mọi chấn thương đầu đều gây ra tổn thương nội sọ. Nhưng nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường như mất ý thức, nôn ói nhiều, co giật, yếu liệt, nói đớ hoặc đồng tử giãn không đều, cần đến ngay cơ sở y tế có khả năng chẩn đoán hình ảnh và hồi sức cấp cứu để được đánh giá và xử trí kịp thời.

Tiên lượng bệnh

Tiên lượng phụ thuộc vào loại tổn thương, mức độ nặng tại thời điểm nhập viện, tuổi người bệnh và thời điểm can thiệp y tế.

Những bệnh nhân có thang điểm Glasgow (GCS) ≥13, không có tổn thương khu trú trên hình ảnh học, thường hồi phục hoàn toàn sau vài ngày hoặc vài tuần. Tuy nhiên, các trường hợp GCS ≤8, đặc biệt có phù não lan tỏa, xuất huyết diện rộng hoặc hôn mê kéo dài, tiên lượng dè dặt, nguy cơ di chứng thần kinh và tử vong cao.

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có tổn thương nội sọ nặng dao động từ 25% đến 36% trong vòng sáu tháng đầu sau chấn thương. Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra trong hai tuần đầu. Trong số những người sống sót, nhiều bệnh nhân phải đối mặt với các di chứng thần kinh kéo dài như rối loạn nhận thức, yếu liệt vận động, thay đổi hành vi hoặc khó khăn trong việc tái hòa nhập xã hội và lao động.

Các biến chứng lâu dài bao gồm:

• Hội chứng sau chấn động: Đau đầu, mất ngủ, giảm tập trung.
• Động kinh sau chấn thương: Có thể xuất hiện trong vài tháng hoặc vài năm.
• Rối loạn tâm lý và hành vi: Dễ kích động, trầm cảm, suy giảm trí nhớ.
• Thoát vị não và di chứng vận động: Gặp trong trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng.

Tiên lượng cải thiện đáng kể khi bệnh nhân được chẩn đoán sớm, xử trí đúng phác đồ và phục hồi chức năng tích cực. Người trẻ tuổi, không có bệnh lí nền và được điều trị trong 6 giờ đầu có khả năng hồi phục cao nhất.

Tổn thương nội sọ hình thành khi não bộ và các cấu trúc mạch máu bên trong hộp sọ bị tổn hại bởi tác động cơ học từ bên ngoài. Cơ chế chính gồm lực tác động đập trực tiếp, chấn động truyền qua mô sọ, hoặc lực tăng - giảm tốc đột ngột khiến não bộ bị di chuyển và va đập vào thành hộp sọ. Tùy mức độ và hướng tác động, người bệnh có thể gặp tổn thương khu trú ngay tại vị trí va đập hoặc tổn thương lan tỏa do các sợi thần kinh bị kéo giãn, đứt rách.

Nguyên nhân cơ học trực tiếp

Đây là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất. Các tình huống phổ biến gồm:

• Tai nạn giao thông: Chiếm tỷ lệ cao nhất, đặc biệt ở người đi xe máy không đội mũ bảo hiểm.
• Té ngã: Thường gặp ở người cao tuổi và trẻ em, có thể gây tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.
• Tai nạn thể thao hoặc lao động: Các môn thể thao như bóng đá, võ thuật, hoặc làm việc trong môi trường nguy hiểm đều tiềm ẩn nguy cơ.
• Tai nạn sinh hoạt, bạo lực gia đình: Như bị đánh vào đầu, vật rơi trúng đầu.

Khi lực tác động đủ mạnh, hộp sọ bị biến dạng trong thời gian ngắn, truyền năng lượng vào nhu mô não. Lực này có thể gây đụng giập, rách mô não, vỡ mạch máu hoặc tụ máu nội sọ. Trong trường hợp chấn thương xuyên thấu (ví dụ do mảnh đạn, vật nhọn), các cấu trúc bảo vệ như da đầu, xương sọ và màng não bị xuyên thủng, tạo thành vết thương hở thông với nội sọ, gây ra nhiễm trùng và tổn thương mạch máu.

Tai nạn giao thông là nhóm nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất gây tổn thương nội sọ, đặc biệt ở người đi xe máy không đội mũ bảo hiểm.

Cơ chế tăng - giảm tốc đột ngột

Một cơ chế đặc trưng khác là gia tốc - giảm tốc, xảy ra khi đầu chuyển động nhanh rồi dừng lại đột ngột, khiến não bộ va đập mạnh vào thành hộp sọ phía đối diện. Cơ chế này thường gây tổn thương lan tỏa, bao gồm phù não, tổn thương sợi trục lan tỏa hoặc xuất huyết nhỏ rải rác trong nhu mô não.

Yếu tố làm tăng nguy cơ

Một số yếu tố làm tổn thương nặng hơn gồm: Uống rượu bia, sử dụng thuốc chống đông, bệnh lý mạch máu não sẵn có, loãng xương ở người cao tuổi hoặc thiếu trang bị bảo hộ khi di chuyển.

Tóm lại, cho dù nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp, điểm chung của tổn thương nội sọ là năng lượng va đập đủ mạnh để phá vỡ sự ổn định của não và mạch máu trong hộp sọ, gây ra hàng loạt phản ứng thứ phát như phù não, xuất huyết, tăng áp lực nội sọ và thiếu máu cục bộ thứ phát. Tình trạng này có thể gây đe dọa tính mạng nếu không được xử trí kịp thời.

Tổn thương nội sọ có thể phòng tránh được nếu tuân thủ các nguyên tắc an toàn như sau:

• Đội mũ bảo hiểm đạt chuẩn khi điều khiển xe máy, xe đạp hoặc tham gia các môn thi đấu thể thao tốc độ.
• Thắt dây an toàn khi ngồi trên ô tô, lắp ghế trẻ em đúng quy định.
• Giảm nguy cơ té ngã ở người cao tuổi: Lắp tay vịn, dùng giày chống trượt, đảm bảo ánh sáng tối thiểu trong nhà.
• Hạn chế sử dụng rượu bia và chất kích thích - yếu tố làm giảm khả năng phản xạ và tăng nguy cơ tai nạn.
• Đảm bảo an toàn lao động và thể thao: Mang mũ bảo hộ, tuân thủ an toàn lao động khi làm việc.
• Đối với trẻ nhỏ, cần giám sát khi trẻ vui chơi, tránh để trẻ leo trèo cao hoặc tiếp xúc khu vực nguy hiểm dễ gây té ngã.

Bên cạnh đó, người từng bị chấn thương sọ não cần tái khám định kỳ, đặc biệt khi có triệu chứng tái phát như đau đầu tăng dần, mờ mắt, yếu liệt tay chân hoặc thay đổi hành vi. Đây là dấu hiệu cảnh báo tổn thương tái phát hoặc tụ máu mạn tính.

Tóm lại, tổn thương nội sọ là cấp cứu thần kinh nguy hiểm nhưng có thể kiểm soát được nếu phát hiện và xử trí kịp thời. Sự chủ động trong phòng ngừa tai nạn va đập sau chấn thương đóng vai trò then chốt trong việc giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế di chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Chẩn đoán tổn thương nội sọ cần thực hiện khẩn trương, chính xác nhằm xác định loại tổn thương, mức độ nguy hiểm và khả năng đe dọa tính mạng. Việc chậm trễ hoặc đánh giá sai lầm có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não, thậm chí tử vong.

Dấu hiệu nhận biết và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của tổn thương nội sọ thay đổi tùy vào mức độ chấn thương và vùng não bị ảnh hưởng. Các biểu hiện thường gặp gồm:

• Đau đầu dữ dội, buồn nôn hoặc nôn ói liên tục.
• Mất ý thức thoáng qua hoặc hôn mê kéo dài.
• Rối loạn hành vi, lú lẫn, nói khó, hoặc mất trí nhớ ngắn hạn.
• Co giật, yếu liệt nửa người.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú: Đồng tử giãn không đều, liệt dây thần kinh sọ, mất phản xạ ánh sáng.
• Ở trẻ em, có thể thấy bú kém, quấy khóc, thóp phồng.

Những biểu hiện này là dấu hiệu cảnh báo sớm của tổn thương nội sọ, đặc biệt khi xuất hiện sau va đập mạnh hoặc té ngã. Người bệnh cần được đưa đến cơ sở y tế ngay dù triệu chứng ban đầu có vẻ nhẹ, vì tổn thương có thể tiến triển âm thầm trong vài giờ.

Thang điểm đánh giá mức độ ý thức

Bác sĩ có thể sử dụng thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) để phân loại mức độ nặng:

• Nhẹ (GCS 13-15): Thường gặp ở người bị chấn động não.
• Trung bình (GCS 9-12): Có thể kèm phù não hoặc xuất huyết khu trú.
• Nặng (GCS ≤8): Thường liên quan tổn thương lan tỏa, hôn mê kéo dài, cần hồi sức tích cực.

Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

• Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): Là tiêu chuẩn vàng để phát hiện tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng, xuất huyết dưới nhện hoặc đụng dập não. CT giúp xác định vị trí, kích thước và khối choán chỗ, hỗ trợ phẫu thuật.
• Cộng hưởng từ (MRI): Được dùng khi CT âm tính nhưng triệu chứng kéo dài, giúp phát hiện tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI) hoặc xuất huyết nhỏ trong nhu mô.
• Các xét nghiệm khác: Công thức máu, điện giải đồ, khí máu động mạch, và theo dõi áp lực nội sọ (ICP) ở bệnh nhân nặng nhằm kiểm soát nguy cơ phù não và thiếu máu thứ phát.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và phân loại tổn thương nội sọ.

Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn ý thức như đột quỵ, hạ đường huyết, nhiễm độc, co giật toàn thể hoặc hạ natri máu.

Tóm lại, chẩn đoán tổn thương nội sọ dựa trên kết hợp giữa lâm sàng và hình ảnh học, trong đó CT đóng vai trò quyết định. Việc đánh giá sớm, theo dõi chặt chẽ giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm nguy cơ biến chứng thần kinh.

Điều trị tổn thương nội sọ là quá trình phối hợp nhiều biện pháp nhằm duy trì tính mạng, kiểm soát tổn thương não và phòng ngừa biến chứng. Phác đồ điều trị tùy thuộc vào loại tổn thương (chấn động, xuất huyết, phù não…) và mức độ nặng. Trong đó, nguyên tắc chung là ổn định bệnh nhân, kiểm soát áp lực nội sọ và xử trí nguyên nhân.

Biện pháp không dùng thuốc

Mục tiêu ban đầu là duy trì hô hấp, tuần hoàn và tưới máu não. Bệnh nhân cần được:

• Cố định đầu và cổ, tránh di chuyển làm tổn thương nặng thêm.
• Đảm bảo đường thở thông suốt, hỗ trợ thở oxy hoặc đặt nội khí quản nếu có rối loạn ý thức (GCS ≤8).
• Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp, nhịp tim, SpO₂ và tri giác.
• Nằm đầu cao 30°, giúp giảm áp lực nội sọ và cải thiện lưu thông mạch máu.
• Trong trường hợp chấn thương nhẹ (như chấn động não), người bệnh cần nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh gắng sức, hạn chế ánh sáng và tiếng ồn trong vài ngày đầu.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đóng vai trò trọng yếu trong kiểm soát phù não và phòng ngừa thiếu máu não.

• Thuốc lợi tiểu thẩm thấu (mannitol, hypertonic saline): Giảm áp lực nội sọ bằng cách rút dịch ra khỏi mô não.
• Kiểm soát hô hấp và thông khí: Duy trì PaCO₂ ở mức 35-45 mmHg, tránh hạ CO₂ quá mức gây co mạch não.
• Điều chỉnh huyết áp: Đảm bảo huyết áp trung bình (MAP) đủ cao để duy trì áp lực tưới máu não (CPP > 60 mmHg).
• Chống co giật: Dùng phenytoin hoặc levetiracetam trong 7 ngày đầu để ngăn co giật sớm sau chấn thương.
• Hạ thân nhiệt hoặc an thần: Được cân nhắc trong các ca phù não kháng trị, giúp giảm chuyển hóa não và ổn định nội môi.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi có tổn thương choán chỗ hoặc khối máu tụ lớn gây chèn ép nhu mô não.

• Lấy máu tụ: Áp dụng cho xuất huyết ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc xuất huyết lượng lớn.
• Phẫu thuật giải áp sọ não: Thực hiện khi áp lực nội sọ tăng không kiểm soát bằng nội khoa, giúp nhu mô não giãn nở và giảm nguy cơ thoát vị não.
• Theo dõi sau mổ: Bệnh nhân được điều trị hồi sức tích cực, kiểm soát nhiễm trùng, co giật và hỗ trợ dinh dưỡng từ sớm.

Phẫu thuật được chỉ định khi có tổn thương choán chỗ hoặc khối máu tụ lớn gây chèn ép nhu mô não.

Phục hồi chức năng và theo dõi

Sau giai đoạn cấp, người bệnh cần tập vật lý trị liệu, phục hồi vận động và khả năng nhận thức để cải thiện chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân chấn động não mức độ nhẹ nên được tái khám định kỳ nếu xuất hiện đau đầu kéo dài, mất ngủ, khó tập trung hoặc thay đổi tính cách, vì đây có thể là hội chứng sau chấn động (post-concussive syndrome).

Tóm lại, điều trị tổn thương nội sọ cần can thiệp sớm, phối hợp đa chuyên khoa, trong đó kiểm soát hô hấp, tuần hoàn và áp lực nội sọ là trọng tâm. Việc nhận biết sớm và xử trí đúng quy trình có thể cứu sống người bệnh và hạn chế tối đa di chứng thần kinh lâu dài.