Osteosarcoma, còn được gọi là sarcoma xương hay ung thư xương, là khối u xương ác tính nguyên phát phổ biến nhất, không bao gồm các trường hợp ung thư có nguồn gốc từ tuỷ tạo máu. Ung thư xương thường ảnh hưởng đến hệ xương chi và chiếm khoảng 15% tổng số khối u xương nguyên phát được xác nhận qua xét nghiệm mô bệnh học.

Các khối u của xương hàm là một trong những loại ung thư hiếm gặp nhất. U xương ác tính ở xương hàm là một nhóm tổn thương riêng biệt so với nhóm thường gặp ở xương dài. Tuy nhiên, thông qua những nghiên cứu mới nhất về dạng ung thư này, chúng ta có thể sơ bộ nhận định rằng các đặc điểm bệnh lý của nó khác biệt đáng kể so với osteosarcoma ở xương dài.

Các khối u ở xương hàm trên có xu hướng xuất hiện ở phần sau của mỏm ổ răng và xoang hàm, trong khi ở xương hàm dưới, vị trí phổ biến nhất là thân xương hàm, tiếp theo là góc hàm, khớp cằm và ngành lên của xương hàm. Bài viết này sẽ tổng hợp những hiểu biết mới nhất hiện nay về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cũng như các phương pháp điều trị của nhóm ung thư xương hàm này.

 Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều biến thể của osteosarcoma ở xương hàm, nhưng nhìn chung chúng được phân loại thành hai nhóm: nguyên phát và thứ phát. Osteosarcoma nguyên phát là nhóm mà nguyên nhân chưa được xác định rõ, có thể liên quan đến yếu tố di truyền hoặc môi trường. Osteosarcoma thứ phát thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh Paget xương, loạn sản xơ xương, hoặc là hệ quả muộn của xạ trị vùng sọ mặt.

Đối với ung thư xương nói chung, nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định có mức độ liên quan nhất định. Ví dụ sự tăng trưởng xương nhanh, điều này giải thích tại sao tỷ lệ mắc bệnh gia tăng trong giai đoạn dậy thì, khi sự phát triển của xương diễn ra mạnh mẽ, và cũng giải thích vị trí đặc trưng của khối u gần vùng sụn tăng trưởng của xương dài. Tuy nhiên, osteosarcoma của xương hàm thường có tỷ lệ gặp cao nhất ở nhóm sau tuổi dậy thì khoảng 10-20 năm, điều này góp phần loại trừ yếu tố tăng trưởng xương nhanh như một nguyên nhân chính trong ung thư xương hàm.

Một số yếu tố môi trường đã được cho là có liên quan, bao gồm bức xạ ion hóa và chromic oxide, một tác nhân phóng xạ dùng trong chẩn đoán hình ảnh.

Các đột biến gen ức chế khối u P53 và đột biến gen Rb1 (soma) đã được cho là một trong những yếu tố nguyên nhân gây bệnh. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, tổn thương này thường xuất hiện thứ phát từ các bệnh lý xương lành tính như bệnh Paget xương và loạn sản xơ xương.

Sarcoma xương thường ảnh hưởng đến các vùng xương phát triển nhanh, trong đó có sụn tăng trưởng ở xương đùi, xương chày và xương cánh tay là những vị trí phổ biến. Bệnh nhân mắc sarcoma xương vùng sọ mặt nguyên phát thường gặp ở độ tuổi trung bình khoảng 37 tuổi, dao động từ 10 đến 87 tuổi. Đa số sarcoma xương sọ mặt xảy ra ở những bệnh nhân đã trưởng thành về mặt xương, khác biệt so với những trường hợp xảy ra ở hệ xương chi. Sarcoma xương ở xương hàm có một số đặc điểm riêng biệt như tuổi khởi phát muộn hơn so với sarcoma ở xương dài, thời gian sống trung bình dài hơn, di căn hiếm gặp nhưng thường tái phát tại chỗ và khó kiểm soát, có thể dẫn đến tử vong. Nhóm này chỉ chiếm 6,5% trong tổng số các trường hợp sarcoma xương.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng di căn xa ít gặp trong sarcoma xương hàm, nhưng ở nghiên cứu khác (Garrington và cộng sự) báo cáo tỷ lệ di căn xa lên tới 50%. Nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ giới: Một số báo cáo ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1 (August và cộng sự), hoặc 1,2/1 (Mardinger và cộng sự), có thể do nam giới có thời gian phát triển xương dài hơn và thể tích xương lớn hơn, nhưng giả thuyết này chưa được xác nhận. Một nghiên cứu khác (Forteza và cộng sự) trên 81 trường hợp sarcoma xương cho thấy sarcoma xương hàm trên gặp chủ yếu ở nữ (tỷ lệ 4/1), trong khi tổn thương xương hàm dưới chỉ gặp ở nam giới. Một số báo cáo khác ghi nhận sự phân bố tương đương giữa xương hàm trên và xương hàm dưới. Nhìn chung, các dữ liệu trong y văn về sự phân bố của sarcoma xương hàm vẫn chưa thống nhất, với nhiều nghiên cứu đưa ra kết quả khác nhau. Nguyên nhân có thể do số lượng ca bệnh hiếm gặp, dữ liệu còn hạn chế, hoặc chưa có đủ nghiên cứu quy mô lớn để đưa ra kết luận đáng tin cậy.

Một tổn thương phì đại ở xương hàm dưới với niêm mạc bề mặt còn nguyên vẹn và mật độ cứng chắc như xương.

Sarcoma xương dài thường biểu hiện bằng đau khi vận động, nhưng ở xương hàm, triệu chứng điển hình là sưng và tê bì thay vì đau. Phần lớn bệnh nhân sarcoma xương hàm có sự xuất hiện các can thiệp nha khoa, phổ biến nhất là nhổ răng, trước khi có sự phát hiện của khối u. Nguyên nhân có thể do khối u phát triển nhanh ngay sau khi nhổ răng, một hiện tượng thường gặp ở các khối u xương. Các triệu chứng khác bao gồm sưng hàm kèm theo đau và răng lung lay. Bệnh nhân trong trường hợp này cũng xuất hiện khối mô mềm phát triển từ nướu, dễ bị nhầm lẫn với một tổn thương lành tính phổ biến như u hạt sinh mủ, kèm theo đau và chảy máu khi đánh răng. Tuy nhiên, thường không ghi nhận tình trạng răng lân cận bị lung lay ở những bệnh nhân này.

Trên hình ảnh X-quang, sarcoma xương thể hiện nhiều đặc điểm khác nhau, từ dạng tiêu xương, hỗn hợp đến tạo xương. Nếu khối u xâm lấn màng xương, có thể xuất hiện các gai xương mảnh, không đều, phát triển vuông góc với bề mặt tổn thương, tạo ra hình ảnh gọi là “tia mặt trời”. Hình ảnh dãn rộng dây chằng nha chu và ống thần kinh răng dưới, kết hợp với hình ảnh tia mặt trời là những dấu hiệu rất đặc trưng cho sacroma của xương hàm. Tuy nhiên, không phải tất cả các tổn thương sarcoma xương hàm đều có những đặc điểm này. Forteza và cộng sự nhận định rằng nếu thấy tổn thương phá hủy đơn độc, bờ không rõ nét, kết hợp với hình ảnh xơ cứng, tiêu xương hoặc hỗn hợp trên X-quang, cần nghi ngờ sarcoma xương hàm. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chuyên sâu như chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) có vai trò quan trọng trong việc đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn trong và ngoài tủy xương, mức độ vôi hóa khối u và sự lan rộng vào các mô lân cận, từ đó hỗ trợ chẩn đoán giai đoạn bệnh.

Ảnh chụp panorama cho thấy một tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới, kèm theo hiện tượng tiêu chân răng không đều của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới.

Đặc điểm mô bệnh học

Các đặc điểm đa dạng trên chẩn đoán hình ảnh của sarcoma xương hàm nhấn mạnh tầm quan trọng của phân tích mô bệnh học trong chẩn đoán loại ung thư này. Chẩn đoán sarcoma xương dựa trên việc nhận diện sự tạo xương bất thường bởi các tế bào khối u. Dựa trên loại chất nền ngoại bào chiếm ưu thế, sarcoma xương được phân loại mô bệnh học thành thể tạo xương (osteoblastic), thể tạo sụn (chondroblastic) và thể tạo sợi (fibroblastic). Thể osteoblastic bao gồm mô xương khối u được bao quanh bởi các tế bào dạng nguyên bào sợi sắp xếp hỗn loạn.Trong thể chondroblastic, các tế bào khối u nằm trong hốc xương và tạo thành các thùy. Trung tâm của thùy có các bè xương tạo ra hình ảnh dạng lông vũ, trong khi vùng ngoại vi có mật độ tế bào tăng cao. Thông thường, có thể quan sát thấy một vùng mô sụn bất thường với các tế bào sụn lớn. Sarcoma thể fibroblastic là biến thể ít gặp nhất, trong đó các tế bào khối u có hình thoi và sắp xếp theo kiểu xương cá, giống với u sợi ác tính (fibrosarcoma). Sự hiện diện của mô xương khối u giúp phân biệt Sarcoma thể fibroblastic thể sợi với u sợi ác tính.

Hình ảnh mô bệnh học phân bào bất thường và các tế bào khổng lồ đa nhân.

Sarcoma xương thể sụn có tỷ lệ mắc cao nhất (42%), trong khi thể tạo xương chiếm tỷ lệ thấp hơn (33%). Sự đa dạng về mô bệnh học của sarcoma xương cho thấy rằng chỉ dựa vào mô bệnh học là chưa đủ để chẩn đoán bệnh. Do đó, việc kết hợp phân tích lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học trước khi đưa ra chẩn đoán xác định là điều cần thiết.

Phân loại giai đoạn và mức độ ác tính

Mật độ tế bào là tiêu chí quan trọng nhất trong việc đánh giá mức độ ác tính của mô bệnh học. Nhìn chung, khối u có mật độ tế bào càng cao thì độ ác tính càng lớn. Hình dạng nhân tế bào không đều, kích thước nhân tăng và hiện tượng tăng sắc nhân có liên quan đến cấp độ ác tính. Các hình ảnh phân bào và hoại tử cũng là những đặc điểm hữu ích trong việc phân loại mức độ bệnh.

Việc phân giai đoạn bệnh không chỉ dựa vào mức độ biệt hóa của khối u mà còn xem xét đến mức độ lan rộng tại chỗ và di căn xa nhằm đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân. Hệ thống phân loại TNM phổ biến không thường được sử dụng cho các loại sarcoma do các khối u này hiếm khi di căn đến hạch bạch huyết. Hệ thống phân giai đoạn được sử dụng phổ biến nhất cho sarcoma xương là hệ thống Enneking, dựa trên cấp độ ác tính (G), mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u nguyên phát (T), và tình trạng di căn đến hạch bạch huyết hoặc cơ quan khác (M).

Cấp độ ác tính của khối u được chia thành hai mức: thấp (G1) và cao (G2). Phạm vi xâm lấn của khối u nguyên phát được chia thành hai loại: khối u nội khoang (T1) khi vẫn còn khu trú tại vị trí ban đầu, và khối u ngoại khoang (T2) khi đã lan sang các cấu trúc lân cận. Khối u chưa di căn đến hạch bạch huyết hoặc cơ quan khác được xếp loại M0, trong khi khối u đã có di căn được xếp loại M1. Những yếu tố này được kết hợp để đưa ra phân giai đoạn tổng thể. Tóm lại, khối u mức độ thấp được xếp vào giai đoạn I, khối u mức độ cao là giai đoạn II, và các khối u đã di căn (bất kể cấp độ ác tính) thuộc giai đoạn III.

Hệ thống phân giai đoạn Enneking

Hiện chưa có các chỉ số xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể tăng nồng độ alkaline phosphatase hoặc lactate dehydrogenase (LDH) trong huyết thanh. Mặc dù các chỉ số này không phản ánh chính xác mức độ tiến triển của bệnh, nhưng chúng có thể mang ý nghĩa tiên lượng xấu.

Phân loại mức độ ác tính theo mô bệnh học của sarcoma xương được thực hiện theo hệ thống phân loại Broder, vốn được phát triển cho ung thư biểu mô, dựa trên mức độ mất biệt hóa của tế bào khối u. Một số nghiên cứu cho rằng đa số các trường hợp sarcoma xương hàm có mức độ ác tính thấp, một số tài liệu khác phân loại sarcoma xương hàm phổ biến nhất là mức độ II.

Hóa mô miễn dịch (IHC) đóng vai trò quan trọng trong việc phân biệt giữa u nguyên bào sụn và sarcoma xương thể sụn. U nguyên bào sụn thường dương tính với S100 và Vimentin nhưng âm tính với cytokeratin và EMA (Epithelial Membrane Antigen). Trong khi đó, sarcoma xương thể sụn lại dương tính với Vimentin, EMA, S100 và hiếm khi dương tính với cytokeratin.

Phẫu thuật cắt rộng triệt căn là phương pháp điều trị lựa chọn cho sarcoma xương vùng hàm mặt, với biên phẫu thuật từ 1,5–2 cm. Đôi khi, cần kết hợp phẫu thuật với hóa trị và xạ trị, đặc biệt khi có dấu hiệu di căn. Ở xương hàm dưới, phương pháp phổ biến là cắt bán phần xương hàm (hemimandibulectomy). Đối với xương hàm trên, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn do liên quan đến xoang hàm trên, hố chân bướm khẩu cái và hố mắt. Khi phẫu thuật cắt bỏ xương hàm trên, các bác sĩ thường sử dụng bộ phận thay thế (obturators) nhằm phục hồi chức năng nhai và nói.

Hóa trị đã được áp dụng trong điều trị sarcoma xương từ khi Jaffe sử dụng methotrexate làm thuốc chống ung thư. Từ đó, nhiều loại thuốc khác như doxorubicin, cisplatin, adriamycin đã được sử dụng. Tỷ lệ sống sau 5 năm điều trị tăng từ 15% lên 60-80% khi kết hợp hóa trị với phẫu thuật. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tiên lượng, điều này có thể do sự khác nhau trong các phác đồ hóa trị sử dụng. Trong khi đó, xạ trị chỉ được khuyến cáo trong các trường hợp còn tổn thương sau phẫu thuật, tái phát hoặc không thể phẫu thuật.

Hình ảnh đại thể của mẫu bệnh phẩm phẫu thuật cắt bỏ xương hàm dưới

Tiên lượng của bệnh nhân sarcoma xương hàm thường tốt hơn so với sarcoma xương thông thường. Tỷ lệ sống sau 5 năm của sarcoma xương hàm là 40%, so với 20,3% của osteosarcoma ở các vị trí khác, điều này có thể do sarcoma xương hàm chủ yếu là thể sụn với độ ác tính thấp.

Nhiều yếu tố tiên lượng đã được xác định, bao gồm biểu hiện HER2/CerbB2, thể đa bội của tế bào khối u, bất thường nhiễm sắc thể, mất dị hợp tử của gen RB và p53, cũng như biểu hiện p-glycoprotein. Trong số đó, yếu tố có giá trị tiên lượng nhất là mức độ hoại tử mô bệnh học sau hóa trị tấn công. Bệnh nhân có mức hoại tử trên 95% trong khối u nguyên phát có tiên lượng tốt hơn.

Tiên lượng đối với bệnh nhân có di căn phụ thuộc vào vị trí, số lượng tổn thương di căn, cũng như khả năng phẫu thuật cắt bỏ di căn. Phổi là vị trí di căn phổ biến nhất, chiếm khoảng 20% trường hợp. Bệnh nhân có di căn một bên phổi có tiên lượng tốt hơn so với di căn hai bên, và số lượng tổn thương càng ít thì tiên lượng càng khả quan. Bệnh nhân có di căn trong cùng một xương hoặc tổn thương đa ổ tại thời điểm chẩn đoán thường có tiên lượng xấu.

Sarcoma xương là một bệnh lý ác tính có từ lâu nhưng vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Đây là một dạng ung thư xuất phát từ các tế bào trung mô có khả năng sản sinh chất nền xương hoặc mô xương chưa trưởng thành. Ngoại trừ các ung thư máu, sarcoma xương là loại ung thư xương nguyên phát phổ biến nhất. Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận về đặc điểm sinh học, mức độ ác tính và các phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh này. Để kiểm soát tốt sarcoma xương hàm, cần đặc biệt chú ý đến tính xâm lấn của khối u, điều này đòi hỏi phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời.