Vàng da tán huyết là tình trạng xảy ra khi hồng cầu trong máu bị phá huỷ quá mức, làm lượng bilirubin gián tiếp tăng cao vượt quá khả năng chuyển hoá của gan. Đây là một trong ba nhóm nguyên nhân chính gây vàng da, thuộc nhóm nguyên nhân trước gan, còn lại là các nguyên nhân tại gan và sau gan.

Khác với các loại vàng da do tổn thương gan, vàng da tán huyết chủ yếu xuất phát từ việc gan không xử lý kịp thời lượng bilirubin được tạo ra từ quá trình tan máu. Khi đó, bilirubin gián tiếp sẽ tích tụ trong máu và gắn vào các mô có nhiều sợi đàn hồi như da và củng mạc, gây nên hiện tượng vàng da và vàng mắt. Trong đa số các trường hợp, nồng độ bilirubin toàn phần không vượt quá 4 mg/dL, trừ khi có thêm bệnh lý gan đi kèm.

Vàng da tán huyết là tình trạng xảy ra khi hồng cầu trong máu bị phá huỷ quá mức.

Một số nguyên nhân thường gặp bao gồm: bệnh hồng cầu hình liềm, thiếu máu tán huyết tự miễn, thalassemia thể nhẹ, bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, tan máu do thuốc hoặc do nhiễm trùng. Ở trẻ sơ sinh, vàng da tán huyết thường gặp trong các trường hợp bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con hoặc khi trẻ bị thiếu men G6PD.

Dấu hiệu nhận biết thường gặp là vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu và phân có màu đậm hơn bình thường. Riêng ở trẻ sơ sinh, vàng da có thể lan dần từ đầu xuống chân theo thứ tự các vùng trên cơ thể, được đánh giá qua thang điểm Kramer.

Việc phát hiện sớm có vai trò rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là tình trạng tăng bilirubin máu dẫn đến vàng da nhân – một dạng tổn thương não nghiêm trọng do bilirubin gián tiếp xâm nhập vào hệ thần kinh.

Vàng da tán huyết xảy ra khi hồng cầu trong máu bị phá huỷ quá mức làm tăng lượng bilirubin gián tiếp, dẫn đến vượt quá khả năng xử lý của gan. Các nguyên nhân có thể được phân thành nhiều nhóm như sau:

1. Rối loạn huyết học di truyền

• Bệnh hồng cầu hình liềm: Do đột biến gen globin khiến hồng cầu có hình dạng bất thường, dễ bị phá huỷ. Bệnh gây ra thiếu máu tán huyết mạn tính, thường kèm theo tăng bilirubin gián tiếp, men LDH tăng và haptoglobin giảm.
• Thalassemia thể nhẹ: Làm cho hồng cầu được tạo ra không hoàn chỉnh, khiến chúng bị phá huỷ sớm trong tuỷ xương và làm tăng bilirubin.
• Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền: Hồng cầu có dạng hình cầu thay vì hình đĩa như bình thường, khiến chúng dễ vỡ hơn khi lưu thông trong mạch máu.
• Thiếu men G6PD: Là một trong những nguyên nhân gây tán huyết ở trẻ sơ sinh.

Một số bệnh lý di truyền khiến hồng cầu có hình dạng bất thường, dễ bị phá huỷ.

2. Tán huyết do miễn dịch

• Thiếu máu tán huyết tự miễn: Khi cơ thể tự tạo ra các kháng thể chống lại hồng cầu của chính mình. Bệnh có thể xuất hiện ở thể nóng (kháng thể hoạt động ở 37°C) và thể lạnh (kháng thể hoạt động dưới 37°C). Người bệnh thường có xét nghiệm Coombs dương tính, LDH tăng, haptoglobin giảm. Khoảng một phần ba trường hợp có biểu hiện vàng da hoặc nước tiểu sẫm.

3. Tán huyết vi mạch

• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP): Người bệnh bị thiếu men phân giải yếu tố đông máu, dẫn đến hình thành các cục huyết khối nhỏ trong mao mạch, gây phá huỷ hồng cầu trong lòng mạch máu. Nước tiểu bệnh nhân có thể sẫm màu do có hemoglobin.

4. Tán huyết do thuốc và độc chất

Một số loại thuốc, bao gồm thuốc chống ung thư, một số kháng sinh hoặc thuốc sốt rét thế hệ cũ, có thể gây ra tan máu và dẫn đến vàng da.

5. Các nguyên nhân ít gặp

• Thiếu máu tán huyết bẩm sinh hiếm gặp như bệnh bất sản hồng cầu bẩm sinh (congenital dyserythropoietic anemia).
• Tán huyết do truyền máu không phù hợp, nhiễm vi khuẩn Bartonella hoặc một số tình trạng nhiễm trùng gây tan máu cũng có thể là nguyên nhân trong một số trường hợp cụ thể.

6. Nguyên nhân ở trẻ sơ sinh

• Sau sinh, trẻ bị chuyển từ hồng cầu thai sang hồng cầu trưởng thành, kết hợp với chức năng gan ở trẻ vẫn còn chưa hoàn thiện, dễ dẫn đến tích tụ bilirubin.
• Bất đồng nhóm máu mẹ – con (Rh hoặc ABO) là nguyên nhân thường gặp gây tán huyết nặng ở trẻ sơ sinh.
• Một số bệnh lý khác như Crigler-Najjar, suy giáp bẩm sinh hoặc nhiễm trùng đường tiểu cũng có thể góp phần gây vàng da trong giai đoạn sơ sinh.

Một số biểu hiện lâm sàng gợi ý tình trạng vàng da tán huyết bao gồm:

• Vàng da, vàng mắt: Thường xuất hiện khi nồng độ bilirubin trong máu vượt quá 3 mg/dL.
• Nước tiểu có màu bình thường hoặc sẫm màu nhưng không có bilirubin, vì bilirubin gián tiếp không tan trong nước.
• Phân sẫm màu hơn bình thường do tăng thải urobilinogen qua đường ruột.
• Có thể kèm theo thiếu máu, mệt mỏi hoặc sốt, đặc biệt nếu nguyên nhân liên quan đến nhiễm trùng hay rối loạn miễn dịch.
• Ở trẻ sơ sinh, vàng da có thể lan dần từ đầu xuống chân theo thang điểm Kramer. Nếu lan đến vùng bàn tay, bàn chân (vùng 4–5), thường gợi ý bilirubin ≥11 mg/dL.

Chẩn đoán xác định dựa trên các tiêu chí:

• Tăng bilirubin toàn phần, chủ yếu là bilirubin gián tiếp.
• Các men gan như AST, ALT và ALP vẫn trong giới hạn bình thường, giúp loại trừ nguyên nhân do tổn thương gan.
• Nước tiểu không có bilirubin, gợi ý không phải vàng da do tắc mật.
• Urobilinogen trong nước tiểu tăng, cho thấy tình trạng tăng chuyển hoá bilirubin trong ruột.

Chẩn đoán xác định dựa trên các tiêu chí trong xét nghiệm máu.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Trong chẩn đoán vàng da tán huyết, xét nghiệm máu đóng vai trò quan trọng nhằm xác định có tình trạng tan máu đang diễn ra hay không. 

• Công thức máu thường cho thấy nồng độ hemoglobin giảm và tăng số lượng tế bào lưới, thể hiện phản ứng của tủy xương với tình trạng thiếu máu. Trên tiêu bản máu ngoại vi, có thể quan sát thấy tế bào hồng cầu bị vỡ (schistocyte) hoặc tế bào có hình dạng bất thường, thường gặp trong các trường hợp tan máu vi mạch hoặc do bệnh lý di truyền.
• Định lượng bilirubin huyết thanh thường ghi nhận tăng bilirubin toàn phần, chủ yếu là bilirubin gián tiếp, trong khi bilirubin liên hợp vẫn nằm trong giới hạn bình thường hoặc chiếm dưới 15% tổng lượng bilirubin. 
• Men LDH (lactate dehydrogenase) thường tăng cao do được phóng thích từ hồng cầu bị phá huỷ, trong khi haptoglobin thường giảm mạnh hoặc không đo được vì bị gắn kết và phân huỷ cùng với hemoglobin tự do.
• Test Coombs trực tiếp là xét nghiệm quan trọng để phân biệt các nguyên nhân tan máu: Nếu kết quả dương tính gợi ý thiếu máu tán huyết tự miễn, còn nếu âm tính, có thể nghĩ đến các nguyên nhân như tan máu cơ học hoặc tan máu vi mạch, điển hình trong bệnh TTP. 
• Ngoài ra, ở trẻ sơ sinh, có thể sử dụng xét nghiệm CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) để ước lượng mức độ tan máu thông qua nồng độ khí cacbonic.

Về xét nghiệm nước tiểu, thường ghi nhận người bệnh có tình trạng tăng urobilinogen nhưng không có bilirubin, bởi vì bilirubin gián tiếp không tan trong nước. Nước tiểu có thể sẫm màu nhưng không chứa sắc tố mật – đặc điểm quan trọng giúp phân biệt với vàng da do tắc mật. 

Xét nghiệm phân cũng có thể dùng để hỗ trợ chẩn đoán, phân thường sẫm màu hơn bình thường do tăng tạo stercobilin – một sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hoá bilirubin trong ruột.

Trong phần lớn trường hợp, nếu triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết học đã đủ rõ ràng, thì không cần thiết phải làm thêm các chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ kèm theo bệnh lý gan hoặc tắc mật, bác sĩ có thể chỉ định thêm các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc sinh thiết gan để xác định chính xác nguyên nhân.

Mục tiêu điều trị là kiểm soát nguyên nhân gây tan máu, giảm lượng bilirubin gián tiếp trong máu và ngăn ngừa biến chứng thần kinh như vàng da nhân – đặc biệt quan trọng ở trẻ sơ sinh. Việc điều trị được phân theo từng nhóm đối tượng chính.

1. Theo dõi

Ở trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát diễn tiến vàng da, nhất là với trẻ sinh non tháng hoặc có nguy cơ tan máu cao. Bác sĩ thường dựa vào mức độ lan tỏa của vàng da theo thang điểm Kramer để xác định chỉ định điều trị. Khi vàng da lan đến vùng 4 hoặc 5 (tay, chân), có thể bilirubin đã ≥11 mg/dL và cần can thiệp khẩn cấp.

Ở người lớn, nếu nguyên nhân đã rõ ràng và ở mức độ nhẹ (như thalassemia thể nhẹ), người bệnh thường chỉ cần theo dõi và chăm sóc hỗ trợ, không cần can thiệp đặc hiệu.

Trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát diễn tiến vàng da để can thiệp kịp thời.

2. Điều trị đặc hiệu

Chiếu đèn (trẻ sơ sinh):

• Là phương pháp điều trị đầu tiên được áp dụng khi bilirubin gián tiếp tăng cao.
• Ánh sáng từ đèn giúp biến đổi bilirubin thành dạng tan trong nước, giúp gan đào thải dễ hơn mà không cần quá trình chuyển hoá phức tạp.
• Truyền globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG):

• Áp dụng trong trường hợp vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ – con.
• Globulin miễn dịch giúp ngăn chặn quá trình tan máu tiếp diễn bằng cách ức chế hoạt động của các tế bào miễn dịch gây phá huỷ hồng cầu.
• Thay máu (trẻ sơ sinh)

• Áp dụng khi chiếu đèn không có hiệu quả hoặc khi bilirubin tăng đến mức nguy hiểm có thể gây tổn thương não.
• Quá trình thay máu được thực hiện qua ống thông tĩnh mạch rốn, giúp loại bỏ bilirubin và kháng thể gây tan máu khỏi cơ thể trẻ.
• Đây là biện pháp can thiệp khẩn cấp nhằm ngăn ngừa vàng da nhân.

Điều trị theo nguyên nhân

Ở trẻ sơ sinh:

• Với trường hợp tán huyết do miễn dịch (bất đồng nhóm máu Rh, ABO): dùng IVIG và có thể phải thay máu.
• Trẻ thiếu men G6PD: Cần tránh các yếu tố gây oxy hoá như thuốc và thực phẩm (đậu tằm), các loại thuốc dân gian và thảo dược không rõ nguồn gốc.
• Trẻ mắc các bệnh tán huyết bẩm sinh: Cần quản lý huyết học và truyền máu khi cần thiết.

Ở người lớn:

• Việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân tan máu. Ví dụ như ngưng dùng thuốc nghi ngờ gây tan máu, có thể cần truyền máu hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroid, tuỳ từng trường hợp.

 Phòng ngừa biến chứng

Mục tiêu quan trọng là phòng ngừa tình trạng tăng bilirubin máu, vì nếu không được kiểm soát có thể dẫn đến vàng da nhân – một biến chứng nguy hiểm gây tổn thương não vĩnh viễn. 

Việc phát hiện và can thiệp kịp thời giúp làm giảm nguy cơ tử vong, điếc, bại não hoặc chậm phát triển trí tuệ ở trẻ sơ sinh bị tán huyết nặng.

Tiên lượng vàng da tán huyết

Tiên lượng của vàng da tán huyết phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ tăng bilirubin, tốc độ tan máu, thời điểm phát hiện và xử trí, cũng như ảnh hưởng của bilirubin lên hệ thần kinh – đặc biệt quan trọng ở trẻ sơ sinh.

Khả năng phục hồi

• Ở trẻ sơ sinh, nếu tình trạng vàng da tán huyết ở mức độ nhẹ đến trung bình và được theo dõi chặt chẽ. Việc can thiệp kịp thời bằng chiếu đèn hoặc thay máu giúp phần lớn trường hợp có thể hồi phục hoàn toàn. Ngược lại, nếu không được xử trí sớm, bilirubin có thể tích tụ đến mức gây tổn thương não.
• Đối với người lớn có tình trạng tan máu mạn tính mức độ nhẹ như thalassemia thể nhẹ hoặc bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, nếu không có bệnh gan phối hợp, tiên lượng thường ổn định và không cần điều trị đặc hiệu.

 Biến chứng 

• Nếu lượng bilirubin gián tiếp tăng quá mức so với khả năng xử lý của gan, sẽ gây tích tụ bilirubin trong máu và mô, dẫn đến tình trạng tăng bilirubin máu. Ở trẻ sơ sinh, biến chứng nghiêm trọng nhất là vàng da nhân – một dạng tổn thương não do bilirubin gián tiếp ngấm vào hệ thần kinh trung ương. Các vùng não thường bị ảnh hưởng bao gồm hạch nền, hồi hải mã và nhân các dây thần kinh sọ.
• Biểu hiện của vàng da nhân có thể bao gồm: bại não thể múa vờn, mất thính lực, giảm trương lực cơ, rối loạn vận nhãn và trong những trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong. Trẻ sinh non có nguy cơ cao hơn do hàng rào máu não chưa phát triển hoàn chỉnh, khiến bilirubin dễ thấm vào mô não.
• Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, trẻ có thể đối mặt với những rối loạn phát triển thần kinh kéo dài.

 Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Độ tuổi: Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, có nguy cơ cao hơn do chức năng gan chưa hoàn thiện, khả năng liên hợp và đào thải bilirubin còn kém.
• Tốc độ tăng bilirubin: Nồng độ bilirubin trong máu tăng nhanh trên 5 mg/dL mỗi ngày hoặc trên 0.2 mg/dL mỗi giờ ở trẻ sơ sinh là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao bị tổn thương não.
• Tình trạng bệnh lý đi kèm: Các yếu tố như tan máu nặng, nhiễm trùng, thiếu oxy, hạ đường huyết có thể làm tăng độc tính của bilirubin đối với não.
• Thời điểm phát hiện và xử trí: Nhiều trường hợp vàng da nhân xảy ra sau khi trẻ được xuất viện sớm mà chưa được theo dõi và điều trị đầy đủ, dẫn đến bỏ sót dấu hiệu cảnh báo.