Giới thiệu

Viêm cân gan chân, hay còn gọi là đau gót chân do cân gan chân (plantar heel pain), là một bệnh lý phổ biến liên quan đến cân gan chân, một dải mô liên kết dày hỗ trợ vòm bàn chân. Bệnh đặc trưng bởi đau ở gót chân hoặc dưới lòng bàn chân, thường nặng nhất vào những bước đi đầu tiên trong ngày hoặc sau thời gian nghỉ ngơi. Viêm cân gan chân ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số trong suốt cuộc đời, với tỷ lệ lưu hành từ 4–7% trong cộng đồng, và là nguyên nhân gây ra 80% các trường hợp đau gót chân. Bệnh thường gặp ở người trung niên (40–60 tuổi), nhưng cũng xuất hiện ở các nhóm như vận động viên, người béo phì hoặc những người đứng lâu trên bề mặt cứng.

Mặc dù từ "viêm" được sử dụng trong tên gọi, các nghiên cứu gần đây cho thấy viêm cân gan chân không phải là một quá trình viêm điển hình, mà là một tình trạng thoái hóa cấu trúc (fasciosis) với các vi chấn thương, rối loạn collagen và sẹo hóa tại vị trí bám của cân gan chân vào xương gót. Các yếu tố nguy cơ bao gồm lạm dụng bàn chân, gân Achilles căng cứng, béo phì, bàn chân bẹt hoặc vòm cao. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng, đôi khi cần hỗ trợ từ siêu âm hoặc các phương pháp hình ảnh khác để loại trừ các nguyên nhân khác. Điều trị thường bảo tồn, với 90% trường hợp cải thiện trong vòng 6–12 tháng. Trong các trường hợp kháng trị, can thiệp ngoại khoa như cắt cân gan chân hoặc phẫu thuật kéo dài cơ bụng chân được xem xét.

Sơ đồ thể hiện vị trí thường bị đau nhất trong viêm cân gan chân

Bài viết này cung cấp cái nhìn toàn diện về viêm cân gan chân, từ cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán đến các phương pháp điều trị, dựa trên các tiến bộ nghiên cứu gần đây.

 Đặc điểm lâm sàng

Viêm cân gan chân biểu hiện bằng cơn đau sắc nhọn ở vùng gót chân hoặc dưới lòng bàn chân, thường chỉ ở một bên (70% trường hợp), nhưng có thể ảnh hưởng cả hai chân trong khoảng 1/3 trường hợp. Đau thường nặng nhất vào buổi sáng khi bước đi những bước đầu tiên sau khi ngủ dậy (dấu hiệu "đau bước đầu tiên") hoặc sau thời gian ngồi nghỉ lâu. Triệu chứng cải thiện sau vài phút đi lại nhưng có thể tái phát khi đứng lâu hoặc hoạt động mạnh. Đau cũng thường tăng khi uốn cong bàn chân và ngón chân về phía cẳng chân (gập mu bàn chân), do làm căng cân gan chân.

Các triệu chứng hiếm gặp bao gồm cảm giác tê, ngứa ran, sưng hoặc đau lan tỏa, không có sốt hoặc đổ mồ hôi đêm, giúp phân biệt với các bệnh lý toàn thân như viêm khớp phản ứng hoặc viêm cột sống dính khớp. Trong trường hợp hiếm, nếu cân gan chân bị lạm dụng quá mức, có thể xảy ra đứt cân gan chân, với các dấu hiệu như âm thanh "bốp" hoặc "tách", sưng cục bộ đáng kể và đau cấp tính ở lòng bàn chân.

Dịch tễ học

Viêm cân gan chân là tổn thương phổ biến nhất của cân gan chân, chiếm 80% trường hợp đau gót chân. Bệnh ảnh hưởng đến 1/10 dân số trong suốt cuộc đời, thường gặp ở độ tuổi 40–60. Tại Hoa Kỳ, hơn 2 triệu người được điều trị viêm cân gan chân mỗi năm, với chi phí ước tính 284 triệu USD. Bệnh phổ biến hơn ở phụ nữ, người béo phì, vận động viên lớn tuổi, quân nhân, vũ công và nam giới trẻ chơi thể thao. Không rõ sự khác biệt về giới tính trong tỷ lệ mắc bệnh.

Cơ chế bệnh sinh

Cân gan chân là một dải mô liên kết dày, bắt nguồn từ củ xương gót (medial tubercle) và mặt trước xương gót, chạy dọc lòng bàn chân và bám vào gốc các ngón chân, hỗ trợ vòm bàn chân. Cân gan chân có ba bó: bó giữa dày nhất (4 mm), bó ngoài (2 mm) và bó trong (dưới 1 mm). Viêm cân gan chân không phải là một quá trình viêm thực sự, mà là một tình trạng thoái hóa (plantar fasciosis) do vi chấn thương lặp lại tại vị trí bám của cân gan chân vào xương gót.

Các nghiên cứu vi mô cho thấy cân gan chân bị thoái hóa myxomatous, lắng đọng canxi trong mô liên kết và rối loạn sắp xếp sợi collagen. Quá trình này bắt nguồn từ căng cơ học quá mức, gây rách vi thể và sẹo hóa. Cơ chế Windlass, tức chuyển động cơ học bình thường của cân gan chân khi đứng và đi (kéo căng và thả lỏng), bị rối loạn trong viêm cân gan chân, làm tăng áp lực lên củ xương gót. Một số nghiên cứu gợi ý rằng tổn thương không chỉ ở cân gan chân mà còn có thể liên quan đến cơ gấp ngón chân ngắn (flexor digitorum brevis), nằm ngay dưới cân gan chân.

Gân Achilles căng cứng làm giảm gập mu bàn chân, tăng lực kéo lên cân gan chân, góp phần vào tổn thương. Các yếu tố như bàn chân bẹt hoặc vòm cao làm thay đổi phân bố lực, dẫn đến căng thẳng bất thường. Viêm cân gan chân thường là kết quả của sự mất cân bằng cơ học, làm tăng lực căng lên cân gan chân trong các hoạt động hàng ngày.

Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chính xác của viêm cân gan chân chưa được làm sáng tỏ, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định. Lạm dụng bàn chân, như đứng lâu trên bề mặt cứng, chạy bộ quá mức hoặc tăng đột ngột mức độ tập luyện, là yếu tố phổ biến. Béo phì, gặp ở 70% bệnh nhân, là yếu tố nguy cơ độc lập, làm tăng áp lực lên cân gan chân. Bàn chân bẹt (flat feet) hoặc vòm cao (high arches) làm thay đổi cơ học bàn chân, tăng nguy cơ bệnh. Bàn chân bẹt có xu hướng lăn vào trong (pronation) khi đi hoặc chạy, gây căng thẳng quá mức lên cân gan chân.

Gân Achilles căng cứng làm giảm khả năng gập mu bàn chân, tăng lực kéo lên cân gan chân. Chênh lệch chiều dài hai chân (leg length inequality) cũng góp phần gây mất cân bằng cơ học. Lối sống ít vận động, giày dép không phù hợp (đế mỏng, thiếu hỗ trợ vòm) và các nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu (giáo viên, công nhân nhà máy) làm tăng nguy cơ. Gai xương gót (heel spur), một phát hiện ngẫu nhiên trên X-quang ở 50% bệnh nhân viêm cân gan chân, không rõ vai trò trong gây đau, vì đau chủ yếu do tổn thương cân gan chân chứ không phải gai xương.

Tiên lượng viêm cân gan chân thường tốt, với 20–75% bệnh nhân hết triệu chứng trong vòng 1 năm kể từ khi khởi phát, bất kể điều trị. Khoảng 90% cải thiện trong 6 tháng với điều trị bảo tồn. Sự hiện diện của gai xương gót không ảnh hưởng đến tốc độ hồi phục, vì bệnh nhân có hoặc không có gai xương hồi phục với tỷ lệ tương đương. Các yếu tố như béo phì, lạm dụng bàn chân hoặc gân Achilles căng cứng có thể kéo dài thời gian hồi phục nếu không được quản lý hiệu quả.

Lâm sàng

Chẩn đoán viêm cân gan chân chủ yếu dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng. Bệnh nhân thường mô tả đau gót sắc nhọn, nặng nhất vào buổi sáng hoặc sau nghỉ ngơi, cải thiện khi đi lại. Gân Achilles căng cứng hoặc giảm gập mu bàn chân là dấu hiệu thường gặp, phản ánh yếu tố nguy cơ cơ học.

Viêm cân gan chân có thể dẫn đến giảm khả năng gập mu bàn chân

Bác sĩ có thể thực hiện một số nghiệm pháp đặc hiệu giúp củng cố chẩn đoán. Một trong những test phổ biến là nghiệm pháp Windlass – còn gọi là test căng cân gan chân – được thực hiện bằng cách gập mu các ngón chân (kéo các ngón chân về phía cẳng chân). Nghiệm pháp này được coi là dương tính nếu người bệnh cảm thấy đau tại vùng gót khi thực hiện động tác, do cân gan chân bị kéo căng. Ngoài ra, khi dùng tay ấn trực tiếp vào điểm bám của cân gan chân tại mặt dưới xương gót, nếu bệnh nhân cảm thấy đau nhói, đây cũng là dấu hiệu hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán. Những test đơn giản này giúp phân biệt viêm cân gan chân với các nguyên nhân đau gót khác như viêm bao hoạt dịch, gai xương gót hay đau do thần kinh.

Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh học không cần thiết trong hầu hết các trường hợp, nhưng có thể được chỉ định để loại trừ các nguyên nhân khác khi triệu chứng không điển hình hoặc không đáp ứng điều trị bảo tồn. X-quang chụp bên cổ chân là phương pháp ưu tiên để đánh giá các nguyên nhân khác như gãy xương do áp lực hoặc gai xương gót. Gai xương gót, dù xuất hiện ở 50% bệnh nhân, nhưng không phải nguyên nhân trực tiếp gây đau.

Hình ảnh gai xương gót trên X quang ở bệnh nhân viêm cân gan chân

Siêu âm bàn chân là công cụ hữu ích, cho thấy dày cân gan chân (>4,5 mm) tại vị trí bám vào xương gót, hoặc các dấu hiệu thoái hóa như giảm âm hoặc sợi collagen bất thường. MRI có độ nhạy cao hơn, với ngưỡng dày cân gan chân >4 mm hỗ trợ chẩn đoán, nhưng không đặc hiệu và ít được sử dụng do chi phí cao. Xạ hình xương ba pha (three-phase bone scan) là phương pháp nhạy để phát hiện viêm cân gan chân hoạt động, đồng thời theo dõi đáp ứng điều trị (giảm hấp thu sau tiêm corticosteroid).

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân khác gây đau gót chân cần được xem xét, bao gồm:

• Gãy xương do áp lực ở xương gót.
• Viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc viêm khớp phản ứng.
• Viêm bao hoạt dịch xương gót.
• Thoái hóa khớp hoặc viêm cột sống dính khớp.
• Hội chứng đệm gót (heel pad syndrome).
• U xương gót hoặc di căn ung thư.
• Bệnh lý thần kinh như hội chứng chèn ép thần kinh chày sau (tarsal tunnel syndrome) hoặc chèn ép thần kinh gót trong.
• Đứt cân gan chân (đau cấp tính, sưng, âm thanh "tách").
• Các bệnh lý toàn thân như suy giáp, gút hoặc viêm khớp dạng thấp (đặc biệt nếu đau cả hai gót).

Khi đau gót song phương hoặc có dấu hiệu toàn thân, cần xét nghiệm máu (CRP, tốc độ máu lắng, kháng thể ANA, yếu tố thấp, HLA-B27, acid uric, kháng thể Lyme) hoặc điện cơ để đánh giá tổn thương thần kinh cơ. Chẩn đoán xác định dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và loại trừ các nguyên nhân khác.

Điều trị bảo tồn

Khoảng 90% trường hợp viêm cân gan chân cải thiện trong 6 tháng với điều trị bảo tồn, và gần như tất cả hồi phục trong 1 năm, bất kể phương pháp điều trị. Điều trị bảo tồn ban đầu kéo dài 4–6 tuần, kết hợp ba yếu tố chính: kéo giãn, băng dán bàn chân và giáo dục bệnh nhân.

• Kéo giãn: Kéo giãn cân gan chân và gân Achilles hàng ngày (3-5 lần, giữ 30 giây mỗi lần) giúp giảm căng thẳng cơ học. Các bài tập như gập mu bàn chân hoặc kéo giãn cơ bụng chân cải thiện độ linh hoạt và giảm đau.
• Băng dán bàn chân: Sử dụng băng dán chuyên dụng (kinesio tape) để hỗ trợ vòm bàn chân, giảm áp lực lên cân gan chân. Kỹ thuật này hiệu quả trong 1–2 tuần đầu.
• Giáo dục bệnh nhân: Hướng dẫn chọn giày có đế hỗ trợ vòm, đệm gót tốt, tránh giày đế mỏng hoặc cao gót. Bệnh nhân cần giảm các hoạt động gây áp lực như chạy bộ hoặc đứng lâu, đồng thời giảm cân nếu béo phì.

Các bài tập vật lý trị liệu giúp kéo giãn và tăng cường cân gan chân

Các phương pháp bảo tồn khác bao gồm nghỉ ngơi, massage, chườm nóng/lạnh, tập tăng cường cơ bàn chân và cân gan chân (đi chân trần trên cát hoặc nhặt vật nhỏ bằng ngón chân). Bệnh nhân có thể dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như ibuprofen hoặc aspirin để giảm đau, nhưng thường chỉ đáp ứng ngắn hạn, có tới 20% bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn.

Nếu các biện pháp này không mang lại hiệu quả sau vài tháng, các phương pháp điều trị bảo tồn khác có thể được xem xét.

• Nẹp ban đêm: Sử dụng nẹp ban đêm trong 1-3 tháng giữ cổ chân ở vị trí trung tính, kéo giãn thụ động cân gan chân và gân Achilles khi ngủ, hiệu quả ở bệnh nhân đau kéo dài trên 6 tháng.
• Đệm lót giày tùy chỉnh: Đệm lót hỗ trợ vòm bàn chân (custom orthotics) giảm đau ngắn hạn (3–6 tháng), đặc biệt ở bệnh nhân bàn chân bẹt hoặc vòm cao.
• Tiêm corticosteroid: Tiêm corticosteroid tại chỗ được chỉ định khi các biện pháp bảo tồn thất bại sau 3 tháng, mang lại giảm đau ngắn hạn (1 tháng), nhưng không hiệu quả lâu dài. Nguy cơ bao gồm teo mô mỡ gót hoặc đứt cân gan chân.
• Liệu pháp iontophoresis: Áp dụng dexamethasone hoặc acid acetic qua da bằng dòng điện, có một số bằng chứng hỗ trợ hiệu quả giảm đau ngắn hạn.

Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT)

Nếu điều trị bảo tồn thất bại sau 3 tháng, liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể được xem xét. ESWT sử dụng sóng âm tần số cao kích thích lành mô, giảm đau kéo dài đến 1 năm, với tỷ lệ thành công khoảng 60–80% theo các phân tích tổng hợp. Hiệu quả cao hơn khi không gây mê, nhưng vẫn còn tranh cãi về tính đồng nhất của kết quả. Biến chứng hiếm gặp, bao gồm tụ máu nhẹ, bầm tím hoặc đau đầu.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật là lựa chọn cuối cùng khi điều trị bảo tồn thất bại sau 6–12 tháng. Các phương pháp bao gồm:

• Cắt cân gan chân (plantar fasciotomy): Thực hiện qua nội soi hoặc mổ mở, giải phóng một phần cân gan chân để giảm căng thẳng. Nội soi ít xâm lấn hơn, với 76% bệnh nhân hết triệu chứng và ít biến chứng. Loại bỏ gai xương gót trong phẫu thuật không cải thiện kết quả. Biến chứng bao gồm tổn thương thần kinh, mất ổn định vòm bàn chân, gãy xương gót, nhiễm trùng, đứt cân gan chân hoặc đau dai dẳng.
• Cắt bỏ thần kinh bàn chân bên (lateral plantar nerve release): Thực hiện đồng thời với cắt cân gan chân trong một số trường hợp để giảm đau thần kinh.
• Phẫu thuật kéo dài cơ bụng chân (gastrocnemius recession): Kéo dài cơ bụng chân để giảm căng thẳng gân Achilles và cân gan chân, cải thiện gập mu bàn chân. Phương pháp này hiệu quả ở bệnh nhân có gân Achilles căng cứng, giúp giảm đau và sớm trở lại hoạt động.

Kết luận

Viêm cân gan chân là nguyên nhân phổ biến gây đau gót chân, chủ yếu do hiện tượng thoái hóa hơn là viêm, liên quan đến vi chấn thương và rối loạn cơ học vùng gan chân. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, trong khi siêu âm hoặc X-quang giúp loại trừ các nguyên nhân khác.

Phần lớn bệnh nhân (khoảng 90%) đáp ứng tốt với các biện pháp điều trị bảo tồn như: kéo giãn cơ – gân, sử dụng băng dán hỗ trợ, lót giày và thuốc giảm đau chống viêm (NSAIDs). Trong các trường hợp điều trị bảo tồn không hiệu quả, có thể cân nhắc các phương pháp can thiệp sâu hơn như liệu pháp sóng xung kích hoặc phẫu thuật (bao gồm cắt cân gan chân hoặc kéo dài cơ bụng chân).

Tiên lượng bệnh nói chung rất tốt, với đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng một năm. Tuy nhiên, để đạt hiệu quả điều trị lâu dài và hạn chế tái phát, việc quản lý viêm cân gan chân cần một chiến lược tiếp cận đa chiều – kết hợp giữa giáo dục bệnh nhân, thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ và can thiệp y khoa khi cần thiết. Mục tiêu là giảm đau, phục hồi chức năng bàn chân và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.