Viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN) hay còn gọi là viêm cầu thận hình liềm là một chẩn đoán bệnh lý đặc trưng hình ảnh lắng đọng vi thể hình liềm ở cầu thận có tính chất lan tỏa (nghĩa là có hơn 50% số lượng cầu thận chứa các tổn thương hình liềm có thể nhìn thấy trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết), nếu không được điều trị, sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối trong nhiều tuần đến vài tháng. Bệnh thận hình liềm tương đối hiếm gặp trên lâm sàng, chiếm 10 đến 15% bệnh nhân bị viêm cầu thận, và chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi từ 20 đến 50. Các thể bệnh và nguyên nhân được phân loại theo hiển vi miễn dịch huỳnh quang và các xét nghiệm huyết thanh (ví dụ: kháng thể chống màng đáy cầu thận [anti GBM], kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính [ANCA]).

Bệnh kháng thể màng đáy kháng cầu thận (type 1)

Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (GBM) là một bệnh viêm cầu thận tự miễn và chiếm tới 10% các trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh. Nó có thể phát sinh khi bệnh nhân tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh đường hô hấp (ví dụ, khói thuốc lá, nhiễm virus đường hô hấp trên) hoặc một số các chất khác làm tổn thương lớp bảo vệ collagen mao mạch phế nang, kích hoạt sự hình thành các kháng thể chống collagen. Các kháng thể tạo phản ứng chéo với màng đáy cầy thận, kích hoạt lắng đọng bổ thể, lắng đọng phức hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể hoặc đơn thuần kháng thể dạng IgG và gây ra phản ứng viêm qua trung gian tế bào ở thận và cũng như ở phế nang phổi (còn gọi là hội chứng thận phổi - Goodpasture).

Thuật ngữ hội chứng Goodpasture bao gồm 2 nhóm triệu chứng chính của viêm cầu thận và xuất huyết phế nang. Kháng thể kháng màng đáy cầu thận (antiGBM) vừa gây tổn thương cầu thận và tổn thương phế nang. Tình trạng này có thể không kèm theo triệu chứng xuất huyết phế nang nhưng vẫn tồn tại kháng thể kháng GBM. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết thận sẽ phát hiện sự lắng đọng dạng liềm hoặc dạng dải của của antiGBM.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh do phức hợp miễn dịch (type 2)

Viêm cầu thận hình liềm do phức hợp miễn dịch làm trầm trọng hơn các rối loạn do nhiễm trùng và mô liên kết, cũng xảy ra đồng thời với các bệnh cầu thận nguyên phát khác.

Các lắng đọng miễn dịch dạng hạt được tìm thấy trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Tình trạng này chiếm tới 40% các trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh. Cơ chế bệnh sinh thường không rõ.

Viêm cầu thận hình liềm do phức hợp miễn dịch làm trầm trọng hơn các rối loạn do nhiễm trùng và mô liên kết

Viêm cầu thận tiến triển nhanh không lắng đọng phức hợp miễn dịch (type 3)

Viêm cầu thận tiến triển nhanh không lắng đọng miễn dịch được phân biệt bởi sự không có phức hợp miễn dịch hoặc lắng đọng kèm bổ thể trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Thể bệnh này thường gặp nhất, chiếm một nửa trong số các thể bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh. Hầu hết tất cả bệnh nhân đều có tăng kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA), thường là antiproteinase 3-ANCA hoặc myeloperoxidase-ANCA, và viêm mạch hệ thống.

Bệnh kháng thể kép (type 4)

Bệnh kháng thể kép xảy ra với sự hiện diện của cả kháng thể kháng màng đáy cầu thận (type 1) và khánh thể kháng bào tương bạch cầu trung tính ANCA (type 3). Tình trạng này rất hiếm xảy ra.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh nguyên phát (vô căn)

Các trường hợp vô căn rất hiếm. Bao gồm những bệnh nhân có một trong những tình trạng sau:

- Có lắng đọng phức hợp miễn dịch nhưng không có nguyên nhân rõ ràng như nhiễm trùng, bệnh mô liên kết dạng tự miễn hoặc bệnh cầu thận

- Các biểu hiện không lắng đọng phức hợp miễn dịch nhưng không có kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính ANCA.

Biểu hiện thường âm thầm bao gồm mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn, chán ăn, đau khớp, đau bụng. Một số bệnh nhân có biểu hiện tương tự như những bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu: tiểu máu xuất hiện bất thường.

Khoảng 50% bệnh nhân bị phù và có tiền sử bị bệnh cấp tính dạng hội chứng cúm trong vòng 4 tuần kể từ khi khởi phát suy thận, sau đó là thiểu niệu nặng. Từ 10% - 30% các trường hợp có phát triển hội chứng thận hư đầy đủ. Tăng huyết áp thường ít gặp và hiếm khi nghiêm trọng.

Biểu hiện viêm cầu thận tiến triển nhanh thường âm thầm bao gồm mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn, chán ăn, đau khớp, đau bụng

Bệnh nhân bị bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể bị xuất huyết phổi ho máu hoặc chỉ có thể phát hiện được khi tìm thấy hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa trên X quang phổi.

- Suy thận tiến triển nhanh trong nhiều tuần đến vài tháng

- Nước tiểu lắng cặn

- Thử nghiệm huyết thanh học

- Bổ thể giảm

- Sinh thiết thận

Chẩn đoán được gợi ý ở bệnh nhân tiểu máu, hồng cầu biến dạng hoặc trụ hồng cầu do viêm cầu thận cấp. Xét nghiệm bao gồm creatinin huyết thanh, phân tích nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm miễn dịch và sinh thiết thận. Chẩn đoán xác định thường thường cần đến sự hỗ trợ của xét nghiệm miễn dịch huyết thanh và sinh thiết thận.

- Creatinin huyết thanh hầu như luôn luôn tăng cao.

- Trên công thức máu thường có thiếu máu và tăng bạch cầu.

Trên công thức máu thường có thiếu máu và tăng bạch cầu

- Xét nghiệm huyết thanh nên bao gồm kháng thể kháng GBM (type 1); kháng thể antistreptolysin O, kháng thể kháng DNA, hoặc cryoglobulin (type 2); và kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA) (type 3).

- Định lượng bổ thể có thể có ích vì viêm cầu thận tiến triển nhanh có lắng đọng phức hợp miễn dịch thường gây giảm bổ thể.

- Sinh thiết thận sớm là điều cần thiết. Đặc điểm chung cho tất cả các type viêm cầu thận tiến triển nhanh là sự tăng sinh khu trú của các tế bào biểu mô cầu thận, đôi khi xen kẽ với nhiều bạch cầu trung tính, tạo thành một khối tế bào hình lưỡi liềm (crescents) và lấp đầy khoang Bowman trên 50% số cầu thận. Búi mao mạch cầu thận thường bị tiêu biến. Hoại tử trong búi hoặc tồn thương hình liềm có thể xảy ra và có thể dấu hiệu rõ ràng nhất. Ở những bệnh nhân này, nên tìm kiếm bằng chứng mô học của viêm mạch. Các phát hiện bằng kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang khác nhau đối với từng type.

- Corticosteroid

- Cyclophosphamide

- Rituximab

- Trao đổi huyết tương

Điều trị khác nhau tùy theo loại bệnh, mặc dù không có phác đồ nào được nghiên cứu chặt chẽ. Điều trị nên được tiến hành sớm, lý tưởng nhất là khi creatinin huyết thanh dưới 442 umol / L và trước khi hình ảnh sinh thiết thận ở giai đoạn tổn thương nặng lan tỏa mạn tính. Ngay cả những bệnh nhân có tổn thương thận và creatinin cao nếu được điều trị ngay có thể tránh được điều trị thay thế chức năng thận. Việc điều trị trở nên kém hiệu quả hơn khi bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng ví dụ: bệnh nhân lớn tuổi, nhiễm trùng nhiêm trọng).

Điều trị khác nhau tùy theo loại bệnh, mặc dù không có phác đồ nào được nghiên cứu chứng minh cụ thể hiệu quả.

Điều trị thông thường dùng corticosteroid, có thể cyclophosphamide hoặc rituximab.

Điều trị thông thường dùng corticosteroid, có thể cyclophosphamide hoặc rituximab.

Trao đổi huyết tương (trao đổi 3 đến 4-L hàng ngày trong 14 ngày) được khuyến cáo đối với bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (type 1). Trao đổi huyết tương cũng có thể được xem xét đối với viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến ANCA không lắng đọng phức hợp miễn dịch có xuất huyết phổi hoặc rối loạn chức năng thận nặng khi biểu hiện (creatinin huyết thanh > 442 đến 618,8 umol / L] hoặc đã phải lọc máu. Trao đổi huyết tương có thể có hiệu quả vì nó nhanh chóng loại bỏ kháng thể tự do, các phức hợp miễn dịch còn nguyên vẹn và các chất trung gian gây viêm (ví dụ, fibrinogen, bổ thể). Vấn đề này vẫn đang được thảo luận và chưa có bằng chứng khoa học mang ý nghĩa quyết định.

Liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực cũng có thể có lợi ở những bệnh nhân có nồng độ creatinin cao. Thay huyết tương kết hợp với prednisone và cyclophosphamide mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có tổn thương thận nhưng chưa cần liệu pháp thay thế thận ngay ngay cả khi nồng độ creatinine tăng trên 442 đến 618,8 umol / L.

Tiên lượng

Sự tự thuyên giảm bệnh là rất hiếm, có đến 80% - 90% bệnh nhân không được điều trị sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối trong vòng 6 tháng. Tiên lượng sẽ cải thiện khi được điều trị sớm.

Các yếu tố tiên lượng thuận lợi bao gồm RPGN do những nguyên nhân sau:

-  Bệnh kháng GBM nếu được điều trị sớm, đặc biệt khi được điều trị trước khi xảy ra thiểu niệu và khi mức creatinin 618,8 umol/L

- Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu

-  Lupus ban đỏ hệ thống

- Bệnh u hạt kèm theo viêm đa mạch

- Viêm đa vi động mạch

Các yếu tố tiên lượng không thuận lợi bao gồm:

- Tuổi > 60

- Suy thận có thiểu niệu vô niệu

- Mức creatinine huyết thanh cao trên 618,8 umol/L

- Lắng đọng hình liềm tròn ở trên 75% số cầu thận sinh thiết được

- Type 3 đáp ứng kém với điều trị. Trong số này, khoảng 40% cần lọc máu, và 33% tử vong trong vòng 4 năm. Ngược lại, trong số những bệnh nhân đáp ứng với điều trị, <20% bệnh nhân phải lọc máu, và khoảng 3% tử vong.

- Bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kép dường như có tiên lượng về thận tốt hơn một chút so với bệnh nhân chỉ type 1 và xấu hớn so với type 3

- Những bệnh nhân phục hồi chức năng thận bình thường sau điều trị viêm cầu thận tiến triển nhanh cho thấy những thay đổi mô học còn sót lại chủ yếu ở cầu thận, chủ yếu là tăng tế bào, với ít hoặc không có xơ hóa cầu thận hoặc tế bào biểu mô và xơ hóa tối thiểu của khoảng kẽ.

- Tử vong thường do các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc tim mạch, có thể hạn chế tử vong do urê máu cao bằng cách lọc máu.