Viêm giác mạc là tình trạng viêm lớp giác mạc - phần mô trong suốt bao phủ mống mắt và đồng tử, giữ vai trò quan trọng trong khúc xạ ánh sáng và bảo vệ cấu trúc nội nhãn. Viêm giác mạc có thể do nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) hoặc không nhiễm trùng (kích ứng, chấn thương, khô mắt, lạm dụng kính áp tròng). Khi lớp biểu mô bị tổn thương hoặc hàng rào bảo vệ giác mạc bị suy yếu, tác nhân gây bệnh dễ dàng xâm nhập và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ, dẫn đến đau, đỏ mắt và giảm thị lực.

Viêm giác mạc là bệnh lý được xem là cấp cứu nhãn khoa, đặc biệt khi có dấu hiệu đau mắt nhiều, chói sáng, không mở được mắt hoặc giảm thị lực. Viêm giác mạc nhiễm trùng - đặc biệt ở người đeo kính áp tròng - là tình trạng cần được khám chuyên khoa ngay để tránh xảy ra biến chứng loét giác mạc, thủng giác mạc hoặc viêm nội nhãn.

Viêm giác mạc xuất phát từ hai nhóm nguyên nhân chính: Nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Mỗi nhóm có những đặc điểm riêng và mức độ nguy hiểm khác nhau.

2.1. Viêm giác mạc nhiễm trùng

1) Viêm giác mạc do vi khuẩn

Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt ở người đeo kính áp tròng. Các vi khuẩn thường gặp gồm Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella… Khi giác mạc bị trầy xước hoặc bề mặt mắt bị khô, vi khuẩn rất dễ xâm nhập và gây viêm. Một số loại vi khuẩn như Pseudomonas có thể gây loét giác mạc tiến triển rất nhanh, làm loét giác mạc chỉ trong vài giờ nếu không được xử trí kịp thời.

Viêm giác mạc do vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất. 

2) Viêm giác mạc do virus

Hai loại virus thường gây bệnh là:

• Herpes simplex (HSV): Gây tổn thương dạng chùm, loét giác mạc dạng cành cây và có xu hướng tái phát nhiều lần.
• Herpes zoster: Thường đi kèm phát ban ở vùng trán - mũi, gây viêm biểu mô giác mạc (tổn thương bề mặt), viêm nhu mô giác mạc (tổn thương sâu hơn), và giảm cảm giác giác mạc. 

Virus có thể trực tiếp làm tổn thương tế bào giác mạc hoặc kích hoạt phản ứng viêm dẫn đến tổn thương sâu và để lại sẹo giác mạc.

3) Viêm giác mạc do nấm

Thường gặp ở những trường hợp bị chấn thương do cành cây, đất cát, sống trong môi trường nóng ẩm hoặc dùng corticosteroid kéo dài. Các chủng nấm thường gặp như: Fusarium, Aspergillus, Candida. Nấm gây tổn thương dạng thâm nhiễm khô, tiến triển kéo dài, khó đáp ứng điều trị và dễ để lại sẹo.

4) Viêm giác mạc do ký sinh trùng

Đây là dạng đặc biệt nguy hiểm, thường xảy ra ở người đeo kính áp tròng khi tiếp xúc nước (bơi, rửa lens bằng nước máy). Người bệnh thường đau nhiều, đi kèm mức độ đỏ mắt không tương xứng là đặc điểm gợi ý cho bác sĩ. Bệnh có thể gây tổn thương loét dạng vòng đặc trưng và để lại sẹo nặng nếu phát hiện muộn.

2.2. Viêm giác mạc không nhiễm trùng

1) Tổn thương cơ học - chấn thương

Các vết xước giác mạc do bụi, dị vật, hóa chất hoặc thao tác đeo lens sai cách đều có thể làm mất hàng rào bảo vệ và tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập.

2) Lạm dụng kính áp tròng

Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Những sai sót thường gặp gồm:

• Đeo lens khi ngủ.
• Dùng lại dung dịch ngâm cũ.
• Không thay lens hoặc khay đựng đúng hạn.
• Đeo lens khi bơi.

Những thói quen này khiến giác mạc dễ bị trầy xước và tăng nguy cơ nhiễm trùng.

3) Khô mắt nặng

Khi nước mắt không đủ để giữ ẩm và bảo vệ bề mặt, giác mạc trở nên dễ tổn thương, gây viêm mạn tính và dễ bội nhiễm.

4) Suy giảm miễn dịch

Những người mắc bệnh mạn tính hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch dễ bị viêm giác mạc nặng và tái phát nhiều lần do khả năng chống lại tác nhân gây bệnh kém.

• Người đeo kính áp tròng kéo dài, vệ sinh kém hoặc đeo lens ngủ qua đêm.
• Người có tiền sử chấn thương mắt, khô mắt hoặc sử dụng corticosteroid nhỏ mắt.
• Người có suy giảm miễn dịch.

Viêm giác mạc là bệnh lý cấp cứu nhãn khoa.

Tiên lượng viêm giác mạc phụ thuộc rất lớn vào thời điểm chẩn đoán và điều trị. Viêm giác mạc do vi khuẩn có thể tiến triển rất nhanh chỉ trong vài giờ, gây loét và hình thành mủ trong tiền phòng. Trong khi đó, viêm giác mạc do ký sinh trùng hoặc nấm thường diễn tiến kéo dài, đáp ứng điều trị kém và dễ để lại sẹo trên giác mạc. Nếu quá trình viêm không được kiểm soát kịp thời, mô giác mạc sẽ bị phá hủy dần, trục nhìn trở nên mờ đục và người bệnh có thể bị suy giảm thị lực vĩnh viễn.

Chẩn đoán viêm giác mạc dựa trên việc đánh giá kỹ triệu chứng, thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu nhằm xác định nguyên nhân cũng như mức độ tổn thương giác mạc. Những dấu hiệu như đỏ mắt, đau nhức, chói sáng, giảm thị lực hoặc cảm giác dị vật khiến người bệnh không thể mở mắt… được xem là tình trạng nguy hiểm cần đi khám ngay. Vì đây là biểu hiện điển hình của tổn thương giác mạc - một tình trạng có thể đe dọa thị lực nếu xử trí chậm trễ.

3.1. Khai thác triệu chứng và tiền sử

Trong quá trình hỏi bệnh, bác sĩ sẽ tìm hiểu: 

• Thời điểm khởi phát đỏ mắt, đau nhức, mức độ chói sáng và sự thay đổi thị lực. 
• Một triệu chứng đặc trưng của viêm giác mạc là cảm giác dị vật trong mắt, khiến người bệnh rất khó mở mắt. 
• Ngoài ra, bác sĩ cũng khai thác thói quen sử dụng kính áp tròng, cách vệ sinh lens, việc ngủ qua đêm khi đeo lens; tiền sử chấn thương mắt hay tiếp xúc với nước khi đang đeo lens.

• Những yếu tố như dùng thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid hoặc mắc các bệnh lý suy giảm miễn dịch cũng sẽ được xem xét vì có thể làm bệnh nặng hơn.

Điểm quan trọng để phân biệt với viêm kết mạc thông thường là: Người bị viêm giác mạc thường đau nhiều, sợ ánh sáng và khó mở mắt, trong khi viêm kết mạc thường nhẹ hơn và ít gây đau, người bệnh vẫn mở mắt được.

3.2. Khám mắt bằng đèn soi và test thị lực

Bác sĩ sẽ đo thị lực từng mắt để kiểm tra mức độ ảnh hưởng của bệnh. Việc giảm thị lực bất thường là dấu hiệu báo động viêm giác mạc hoặc bệnh lý nội nhãn cần xử trí khẩn cấp. Ngoài ra, khi soi bằng ánh sáng hoặc đèn khe (slit lamp), bác sĩ cũng thường quan sát các đặc điểm như:

• Tình trạng đỏ quanh rìa giác mạc, gợi ý bệnh lý viêm giác mạc, viêm màng bồ đào.
• Các tổn thương bề mặt giác mạc như đục, thâm nhiễm, loét hoặc tổn thương dạng cành cây (đặc trưng của nhiễm HSV).
• Dịch mủ, phù giác mạc hoặc sự thay đổi phản xạ đồng tử, mức độ đau khi chiếu sáng cũng giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh. 
• Một đốm trắng hoặc thâm nhiễm trên giác mạc quan sát bằng đèn soi là dấu hiệu điển hình của viêm giác mạc nhiễm trùng, đặc biệt là dạng do vi khuẩn.

3.3. Nhuộm fluorescein

Fluorescein là xét nghiệm cơ bản nhưng rất quan trọng. Thuốc nhuộm sẽ bám vào những vùng giác mạc bị trầy xước hoặc loét, giúp bác sĩ nhìn rõ tổn thương dưới ánh sáng xanh. Kỹ thuật này cũng giúp xác định dạng tổn thương đặc hiệu của virus HSV, đồng thời phân biệt viêm giác mạc với viêm kết mạc - vốn không bắt màu vì không gây mất biểu mô.

3.4. Cấy bệnh phẩm và xét nghiệm vi sinh

Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng nặng, bác sĩ có thể lấy mẫu nạo giác mạc để soi tươi, cấy tìm vi khuẩn, nấm hoặc ký sinh trùng. Một số trường hợp nghi nhiễm virus sẽ được làm PCR. 

Việc xác định tác nhân giúp lựa chọn phác đồ kháng sinh, kháng nấm hoặc kháng virus chính xác, đặc biệt quan trọng với viêm giác mạc nặng hoặc không đáp ứng điều trị.

3.5. Các xét nghiệm bổ sung khi nghi nguyên nhân tự miễn

Nếu nghi ngờ viêm giác mạc do bệnh lý hệ thống (như viêm khớp dạng thấp, lupus, viêm mạch máu), bác sĩ có thể yêu cầu xét nghiệm:

• RF, anti-CCP.
• ANA.
• Xét nghiệm chức năng miễn dịch.

Tóm lại, chẩn đoán sớm giúp đánh giá đúng nguyên nhân và mức độ tổn thương giác mạc, từ đó đưa ra quyết định điều trị kịp thời nhằm bảo vệ thị lực và ngăn ngừa biến chứng lâu dài.

Nếu nghi ngờ bệnh lý hệ thống, bác sĩ có thể chỉ định xét nghiệm máu phù hợp. 

Điều trị viêm giác mạc phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ tổn thương và tốc độ tiến triển của bệnh. Mục tiêu chính là loại bỏ tác nhân gây viêm, kiểm soát phản ứng viêm, bảo vệ mô giác mạc và ngăn ngừa sẹo gây giảm thị lực vĩnh viễn. Trong mọi trường hợp, điều trị càng sớm thì khả năng bảo tồn thị lực càng cao, đặc biệt với viêm giác mạc do vi khuẩn hoặc ký sinh trùng.

4.1. Điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng

1) Viêm giác mạc do vi khuẩn

Đây là dạng cần xử trí khẩn cấp vì có thể tiến triển rất nhanh. Sau khi lấy bệnh phẩm, bác sĩ sẽ chỉ định kháng sinh nhỏ mắt phổ rộng hoặc kháng sinh tăng cường dành cho trường hợp nặng. 

Người bệnh thường phải nhỏ thuốc với tần suất dày đặc trong 24 - 48h đầu. Một số vi khuẩn như Pseudomonas liên quan đến đeo kính áp tròng là tác nhân tiến triển rất nhanh, có thể gây thủng giác mạc nếu trì hoãn điều trị.

Steroid nhỏ mắt có thể được cân nhắc sau khi nhiễm trùng đã kiểm soát phần lớn, nhưng chỉ dùng khi có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa vì nguy cơ làm nặng loét giác mạc.

Bác sĩ thường chỉ định kháng sinh nhỏ mắt nếu viêm giác mạc do vi khuẩn.

2) Viêm giác mạc do virus

Herpes simplex (HSV)

• Điều trị bằng thuốc kháng virus dạng nhỏ hoặc uống.
• Tránh dùng steroid đơn độc vì có thể làm virus hoạt động mạnh hơn.
• Một số trường hợp tái phát nhiều lần cần dùng kháng virus dự phòng.

Herpes zoster ophthalmicus (HZO)

• Cần dùng thuốc kháng virus toàn thân càng sớm càng tốt để giảm biến chứng và đau thần kinh sau zona.
• Nếu có tổn thương giác mạc hoặc viêm màng bồ đào đi kèm, bác sĩ nhãn khoa sẽ điều chỉnh phác đồ phù hợp.

3) Viêm giác mạc do nấm

• Điều trị chủ yếu bằng thuốc kháng nấm nhỏ mắt (như natamycin) hoặc uống theo chỉ định.
• Bệnh tiến triển chậm nhưng khó điều trị và dễ để lại sẹo, thời gian hồi phục thường kéo dài.

4) Viêm giác mạc do ký sinh trùng (Acanthamoeba)

• Điều trị kéo dài bằng các thuốc đặc hiệu như biguanide, có thể kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng. 
• Đây là dạng gây đau nhiều và dễ để lại sẹo giác mạc nghiêm trọng.

4.2. Điều trị viêm giác mạc không nhiễm trùng

• Viêm do khô mắt, kích ứng, chấn thương nhẹ: Dùng nước mắt nhân tạo, thuốc bôi trơn và tránh tiếp xúc tác nhân gây kích ứng.
• Tổn thương cơ học: Bác sĩ có thể dùng thuốc kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa bội nhiễm.
• Người bệnh phải ngừng đeo kính áp tròng cho đến khi giác mạc hồi phục hoàn toàn.

4.3. Khi nào cần can thiệp phẫu thuật?

Nếu loét giác mạc quá sâu, sẹo lớn hoặc có nguy cơ thủng giác mạc, người bệnh có thể cần ghép giác mạc để phục hồi cấu trúc và thị lực.

4.4. Chăm sóc hỗ trợ và theo dõi

• Mang kính râm để giảm chói sáng.
• Tuân thủ lịch tái khám theo hướng dẫn của bác sĩ.
• Không tự ý dùng thuốc nhỏ mắt chứa steroid.
• Vệ sinh tay đúng cách khi nhỏ thuốc.

5. Tiên lượng bệnh viêm giác mạc

Tiên lượng của viêm giác mạc phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân, mức độ tiến triển và thời điểm bắt đầu điều trị. Viêm giác mạc là bệnh lý có thể điều trị hiệu quả nếu phát hiện sớm, nhưng cũng có thể gây ra sẹo giác mạc, làm giảm thị lực vĩnh viễn hoặc mù lòa nếu can thiệp chậm trễ.

5.1. Tiên lượng theo từng nguyên nhân

1) Viêm giác mạc do vi khuẩn

Đây là dạng có diễn tiến nhanh nhất. Một số vi khuẩn, đặc biệt như Pseudomonas, có thể phá hủy mô giác mạc chỉ trong vài giờ. Nếu được điều trị sớm bằng kháng sinh nhỏ mắt, phần lớn người bệnh hồi phục tốt. Ngược lại, điều trị chậm trễ sẽ dẫn đến loét sâu, thủng giác mạc và hình thành sẹo lớn làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực.

2) Viêm giác mạc do virus

• Herpes simplex (HSV): Bệnh thường có xu hướng tái phát. Mỗi lần bùng phát, tổn thương giác mạc có thể sâu hơn và nguy cơ để lại sẹo cũng tăng lên. Một số bệnh nhân còn có thể phát triển viêm giác mạc biểu mô hoặc viêm màng bồ đào kèm theo, làm giảm thị lực kéo dài.
• Herpes zoster ophthalmicus (HZO): Nếu người bệnh được điều trị kháng virus sớm, nguy cơ biến chứng thường giảm đáng kể. Tuy nhiên, một số trường hợp vẫn có thể gặp tình trạng bị khô mắt, giảm cảm giác giác mạc hoặc để lại sẹo giác mạc sau khỏi bệnh.

3) Viêm giác mạc do nấm

• Tiên lượng thường dè dặt hơn so với viêm giác mạc do vi khuẩn và virus. Bệnh tiến triển chậm nhưng đáp ứng điều trị kém. nếu phát hiện trễ, tổn thương có thể lan rộng và làm đục giác mạc, thậm chí phải ghép giác mạc để cải thiện thị lực.

4) Viêm giác mạc do ký sinh trùng

• Viêm giác mạc do Acanthamoeba được xem là một trong những thể có tiên lượng nặng nhất. Người bệnh thường đau dữ dội kéo dài, tổn thương giác mạc sâu và có thể hình thành sẹo dạng vòng đặc trưng. Điều trị cũng thường kéo dài hàng tháng và nhiều trường hợp phải ghép giác mạc để phục hồi thị lực.

5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

Tiên lượng sẽ khả quan hơn nếu người bệnh được điều trị trong 24 - 48 giờ đầu, không tiếp tục đeo kính áp tròng, xác định được tác nhân gây bệnh và tổn thương chỉ khu trú ở lớp bề mặt giác mạc.

Ngược lại, tình trạng sẽ nặng hơn khi loét giác mạc sâu hoặc lan rộng, người bệnh tự ý dùng thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid sai cách, hoặc có các bệnh lý nền như khô mắt nặng và suy giảm miễn dịch. Những yếu tố này khiến quá trình lành bệnh kéo dài và tăng nguy cơ để lại sẹo giác mạc.

5.3. Khả năng phục hồi và nguy cơ tái phát

Phần lớn người bệnh viêm giác mạc nếu được điều trị đúng và kịp thời đều có khả năng hồi phục thị lực tốt. Tuy nhiên, các trường hợp viêm giác mạc do virus - đặc biệt là HSV - có xu hướng tái phát theo từng đợt. Mỗi lần tái phát, giác mạc có nguy cơ hình thành thêm sẹo, gây mờ mắt, giảm thị lực dần theo thời gian.

Ở những ca bệnh nặng hoặc can thiệp muộn, tổn thương giác mạc có thể không hồi phục, dẫn đến giảm thị lực vĩnh viễn. Trong tình huống này, ghép giác mạc có thể là lựa chọn giúp người bệnh cải thiện tầm nhìn.