Viêm màng não virus là bệnh lý viêm màng não do nguyên nhân virus gây ra và là một trong những bệnh lý nhiễm trùng thần kinh trung ương hay gặp.

Viêm màng não do virus

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhiều nhất ở trẻ nhỏ, với rất nhiều loài virus có thể gây bệnh (Enterovirus, quai bị, cúm, ...). Mỗi virus có dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, biện pháp chẩn đoán khác nhau. Nhìn chung, bệnh thường biểu hiện cấp tính với hội chứng màng não (đau đầu, nôn vọt, táo bón ở người lớn và tiêu chảy ở trẻ nhỏ, thăm khám thực thể ghi nhận gáy cứng, kernig dương tính, …) và triệu chứng toàn thân như sốt cao, mệt mỏi,… Chọc dò dịch não tủy để chẩn đoán và xác định căn nguyên virus.

Bệnh viêm màng não virus thường là lành tính, có thể tự giới hạn, điều trị ngày nay chủ yếu là điều trị hỗ trợ và triệu chứng. Việc tiêm phòng một số vắc xin phòng bệnh đặc hiệu là quan trọng, bên cạnh đó phòng ngừa con đường lây nhiễm cũng rất cần thiết trong phòng bệnh.

Trong các loài virus có thể gây viêm màng não, Enterovirus là căn nguyên phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là trẻ em (trong khoảng 85% các trường hợp). Nhóm Coxsackie hoặc Echovirus là nhóm hay gặp nhất như Coxsackie virus A6 và B3, Echovirus type 30, 18, 9, 11,…. Ở trẻ dưới 3 tháng liên quan đến Coxsackie virus nhóm B. EV-71 và Coxsackievirus A16, một số chủng khác gây bệnh tay chân miệng không chỉ gây viêm màng não mà còn có thể gây viêm não phối hợp. Virus bại liệt cũng gây viêm màng não nước trong, tuy nhiên sự ra đời của vắc xin đã làm giảm đáng kể bệnh bại liệt.  

Enterovirus là căn nguyên phổ biến nhất gây viêm màng não do virus ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là trẻ em

- Herpesviridae: Nhiều loài virus thuộc họ Herpes gây viêm màng não ở người, trong đó như Herpes simplex (HSV-1, HSV-2), Virus thủy đậu (VZV), Cytomegalovirus (CMV), Virus Epstein-Barr virus, …

- Các nguyên nhân khác như: Arbovirus như virus miền Tây sông Nile, virus viêm não ngựa miền Đông, virus Dengue; virus dại; virus quai bị; virus sởi; Parechovirus gây bệnh ở người; Adenovirus; virus cúm và á cúm; virus HIV;…

Mỗi loài virus có những đặc điểm sinh học, hình thái, cơ chế gây bệnh, con đường lây truyền, đặc điểm lâm sàng đa dạng.

Nhìn chung viêm màng não virus có biểu hiện lâm sàng tương tự viêm màng não do vi khuẩn với biểu hiện cấp tính tuy nhiên bệnh cảnh ít nặng nề hơn.

- Triệu chứng toàn thân: Người bệnh sốt cao, sốt đột ngột, 39 - 40^oC, người mệt mỏi, vật vã, trẻ em ngoài sốt thường quấy khóc, cáu kỉnh, đôi khi thờ thẫn, bỏ ăn bỏ bú, …

- Hội chứng màng não: Đau đầu lan tỏa hoặc khu trú, liên tục hoặc trội thành cơn, kèm theo nôn dễ dàng, nôn vọt, không liên quan đến ăn uống, trẻ nhỏ nôn mửa, trớ nhiều, người lớn thường thấy táo bón, trẻ em thường có tiêu chảy, sợ ánh sáng chói, sợ tiếng động mạnh, người bệnh nằm tư thế cò súng, trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức, điểm Glasgow giảm, thậm chí hôn mê,… Thăm khám thực thể ghi nhận gáy cứng, kernig, vạch màng não dương tính, trẻ nhỏ gây thóp phồng,… Một số virus có thể tiến triển gây viêm não với các rối loạn chức năng thần kinh.

- Biểu hiện lâm sàng đa dạng ở mỗi căn nguyên virus.

• Một số Enterovirus ở trẻ nhỏ gây bệnh cảnh tay chân miệng: Trẻ có loét miệng, phát ban dạng phỏng nước trên da, hay gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, kích thước 2 - 10mm, trường hợp không điển hình có thể chỉ có loét miệng, hồng ban dát đỏ ở tay chân, đầu gối, mông,…
• HSV gây mụn nước quanh miệng, cơ quan sinh dục.
• Virus quai bị gây viêm tuyến mang tai, sưng hạch góc hàm.
• Virus sởi gây viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc mắt và mọc ban sởi.
• Virus cúm gây đau mỏi người, đau nhức cơ xương khớp và hội chứng viêm long.
• Virus thủy đậu có tổn thương mụn nước đa lứa tuổi rải rác toàn thân, chân tóc, vòm miệng,…
• Sốt xuất huyết Dengue bệnh cảnh lâm sàng sốt cao liên tục kèm xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc….

Triệu chứng bệnh viêm màng não virus

Bệnh có thể gây một số biến chứng như: Viêm não, viêm tủy, suy giảm tinh thần và nhận thức, phù não, tăng áp lực nội sọ, một số virus có thể gây viêm phổi, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tổn thương cơ quan khác,…. Trường hợp nặng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tiên lượng nặng, thậm chí tử vong.

Mỗi loài virus có con đường lây truyền hoặc có thể có vector truyền bệnh khác nhau. Một số con đường lây truyền hay gặp như:

- Đối với Enterovirus: Chỉ gây bệnh ở người, đường lây truyền phổ biến nhất là đường phân- miệng. Ngoài ra có thể lây qua đường hô hấp khi hít phải giọt bắn chứa virus, qua tiếp xúc với mụn nước trong tay chân miệng, hoặc qua rau thai,… Bệnh có thể gây thành dịch.

- HSV-1 chủ yếu lây qua tiếp xúc trực tiếp, HSV-2 lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục. Ở trẻ sơ sinh, có thể nhiễm HSV-1, HSV-2 qua nhau thai hoặc khi chuyển dạ.

- Lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp hoặc tiếp xúc như virus thủy đậu, virus quai bị, virus sởi,…

- Lây truyền qua các vector truyền bệnh như virus Dengue, virus viêm não miền Tây sông Nile,..

- Lây truyền qua đường máu, mẹ - con,  và quan hệ tình dục không an toàn như HIV, CMV,..

Bệnh viêm màng não virus có thể gặp ở mọi đối tượng, mọi khu vực trên thế giới mặc dù bệnh đôi khi có tính chất mùa vụ theo đặc điểm của vector truyền bệnh và phân bố theo miền địa lý.

Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, trong đó trẻ em là đối tượng nguy cơ cao nhất. Trẻ em ở nhà trẻ, khu đông người, có thể dễ dàng lây bệnh của nhau và tạo thành dịch như bệnh tay chân miệng, sởi, quai bị,… Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HIV, ghép tạng,… cũng tăng nguy cơ nhiễm một số virus như CMV, HSV, EBV,….từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh. Những người chưa được tiêm phòng một số vắc xin phòng bệnh như vắc xin sởi – quai bị - Rubella, vắc xin thủy đậu, vắc xin cúm,… cũng tăng nguy cơ mắc bệnh.

Với các tác nhân virus gây viêm màng não ở trẻ em có thể dễ dàng bị lây tạo thành dịch như bệnh tay chân miệng, sởi, quai bị,…

- Việc tiêm phòng là rất quan trọng, đặc biệt với trẻ nhỏ. Một số vắc xin phòng bệnh đặc hiệu như vắc xin bại liệt, vắc xin sởi, vắc xin cúm, vắc xin thủy đậu, vắc xin quai bị,… đã làm giảm tỉ lệ mắc bệnh.

Tiêm vắc xin là biện pháp hữu hiệu giúp phòng tránh các tác nhân virus gây viêm màng não

- Bên cạnh đó, các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu như:

+ Kiểm soát các ổ chứa tự nhiên, diệt trừ các vector gây bệnh như muỗi và bọ gậy,…

+ Vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường tốt, đặc biệt đảm bảo vệ sinh ở nhà trẻ, trường học, khu dân cư,…

+ Tuyên truyền và giáo dục sức khỏe, nâng cao sức khỏe, nâng cao nhận thức,…

+ Thực hiện an toàn truyền máu, quan hệ tình dục an toàn,…

+ Nhanh chóng khoanh vùng và tập trung nguồn lực khống chế dịch khi có dịch xảy ra và trong cộng đồng,…

Chẩn đoán bệnh viêm màng não virus cần dựa vào triệu chứng lâm sàng, sự biến đổi dịch não tủy và một số xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên.

- Chọc dò dịch não tủy: Cần tiến hành ở tất cả các bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định của chọc dịch tủy sống. Trong viêm màng não virus, dịch não tủy thường trong, không có màu, áp lực dịch tăng nhẹ. Số lượng tế bào thường tăng nhưng không quá cao, thường từ vài chục, vài trăm đến khoảng 1000  tế bào/mm³, thành phần tế bào chủ yếu là tế bào lympho hoặc mono, một số virus như HSV có thể tăng ưu thế tế bào đa nhân trung tính trong 1-2 ngày đầu của bệnh hoặc có sự xuất hiện ít hồng cầu trong dịch não tủy. Thành phần sinh hóa như glucose bình thường hoặc giảm nhẹ, muối dịch não tủy thường bình thường. Lượng protein có biến đổi, nhưng thường không quá cao, thường dưới 150 mg/dL, trường hợp có xuất huyết lượng protein có thể cao hơn. Việc lấy bệnh phẩm dịch não tủy còn giúp chẩn đoán căn nguyên virus, phân biệt với một số bệnh nhiễm trùng thần kinh khác như viêm màng não do vi khuẩn, viêm màng não do nấm.

Chọc dò dịch não tủy chẩn đoán căn nguyên gây bệnh viêm màng não

- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não: hỗ trợ trong chẩn đoán, có thể đánh giá mức độ phù não, dày màng não, tổn thương nhu mô não nếu có viêm não,… Bên cạnh đó giúp phân biệt với một số bệnh như tai biến mạch máu não,…

- Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên virus: Bệnh phẩm dịch não tủy trên có thể sử dụng. Một số virus như HSV, Virus thủy đậu, Virus Dengue, CMV, EBV, quai bị, Enterovirus có thể xét nghiệm PCR virus từ dịch não tủy. Ngày nay một số cơ sở y tế có thể làm phản ứng PCR đa mồi với bệnh phẩm não tủy để xác định một số căn nguyên gây viêm màng não hay gặp. Phản ứng tìm kháng thể IgM trong dịch não tủy với một số virus như HSV, Dengue, virus viêm não Nhật Bản, Rubella,… Ngoài bệnh phẩm dịch não tủy, bằng chứng virus trong một số bệnh phẩm dịch cơ thể khác như dịch ngoáy họng, nước bọt, … ( virus bại liệt, cúm, quai bị, sởi,…), máu ( sởi, bại liệt, CMV, EBV,…), phân (Enterovirus, bại liệt, sởi,…) cũng có giá trị trong việc hỗ trợ chẩn đoán.

- Các xét nghiệm khác: công thức máu ( thường biến đổi không đặc hiệu hoặc bình thường), một số marker viêm như CRP, procalcitonin đa số bình thường, biến đổi sinh hóa có thể gặp như rối loạn điện giải, chức năng gan, chức năng thận,…

Chẩn đoán xác định viêm màng não do virus khi có bằng chứng virus trong dịch não tủy và nuôi cấy vi khuẩn âm tính. Các xét nghiệm bằng chứng virus trong bệnh phẩm khác cũng hỗ trợ chẩn đoán.

Viêm màng não virus cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm màng não trong bệnh Lyme, viêm não do virus và các căn nguyên khác, lao màng não,…

Tiên lượng viêm màng não virus nhìn chung thường tốt hơn viêm màng não mủ. Biện pháp điều trị chính là điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ. Bệnh có thể giới hạn và khỏi hoàn toàn trong khoảng 10 - 14 ngày. Mặc dù một số căn nguyên virus có thuốc điều trị kháng virus đặc hiệu như HSV, VZV, CMV tuy nhiên liệu pháp kháng virus trong viêm màng não nước trong còn hạn chế và tranh cãi.

- Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn: Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn khi có chỉ định trong trường hợp nặng.

- Chống phù não, giảm áp lực nội sọ: Bệnh nhân ở tư thế nằm đầu cao 30^oC , sử dụng manitol với liều 1g/kg, ngắt quãng mỗi 6h với liều dùng 0.25-0.5g/kg, corticoid, muối ưu trương; an thần, giảm đau; chống co giật;  hạ sốt, thông khí nhân tạo khi có chỉ định,..

- Chống co giật: Sử dụng diazepam, midazolam, gardenal,…

- Giảm đau, hạ sốt: Sử dụng parectamol liều 10-15 mg/kg/lần khi sốt từ 38,5^oC hoặc khi đau đầu nhiều, mỗi lần cách nhau ít nhất 4-6 tiếng, có thể dùng ibuprofen với trẻ nhỏ nếu paracetamol đáp ứng kém.

- Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm: Được khuyến cáo trong giai đoạn đầu của bệnh khi chưa thể khẳng định chắc chắn là viêm màng não do virus hay viêm màng não do vi khuẩn. Việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc từng cá thể người bệnh, dịch tễ, lứa tuổi. Thường cân nhắc kháng sinh cephalosporin thế hệ ba như ceftriaxone, cefotaxime, kết hợp với vancomycin khi nghi ngờ do tụ cầu hoặc vi khuẩn phế cầu kháng thuốc. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm được sử dụng khi lâm sàng cải thiện và kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch não tủy sau 48 giờ âm tính hoặc có bằng chứng khẳng định viêm màng não do virus (ví dụ có kết quả PCR virus trong dịch não tủy).

- Liệu pháp thuốc kháng virus: Người bệnh mà viêm màng não do virus mà không có biến chứng, đa số khuyến cáo không cần điều trị thuốc kháng virus acyclovir theo kinh nghiệm. Acyclovir được chứng minh có hiệu quả trong trường hợp có viêm não do HSV, VZV. Ở một số đối tượng như trẻ sơ sinh và nhỏ tuổi, người già, đối tượng suy giảm miễn dịch, có thể chỉ định acyclovir.

Trường hợp viêm màng não do HIV cần điều trị càng sớm càng tốt thuốc kháng virus HIV ( thuốc ARV) nếu không có trì hoãn điều trị.

- Điều trị một số căn nguyên virus cụ thể:

+ Enterovirus: Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Trường hợp nặng cần hồi sức tích cực, đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, chống co giật, chống phù não, điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan. Chỉ định Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) trong trường hợp nặng. Hiện chưa có thuốc kháng virus được khuyến cáo.

+ HSV: Có thể gây nhiễm trùng sơ sinh, mụn  nước quanh miệng và niêm mạc, viêm não. Chỉ định acyclovir trong 14 – 21 ngày theo mức độ nhiễm trùng và đáp ứng của người bệnh. Liều Acyclovir thường dùng 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày.

+ VZV: gây bệnh thủy đậu, viêm phổi, có thể gây viêm não, chỉ định acyclovir trong 14 – 21 ngày với liều thường dùng 10 mg/kg/lần x 3 lần/ ngày.

+ CMV: gây tổn thương nhiều cơ quan khác như viêm não, viêm gan, viêm phổi, nhiễm trùng máu,… Chỉ định ganciclovir liều 5 mg/kg/ngày. Thời gian 14- 21 ngày phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng và đáp ứng người bệnh.

+ Cúm: Điều trị thuốc Tamiflu liều theo cân nặng. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn trong trường hợp nặng.  

+ Sốt xuất huyết Dengue: Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, các biện pháp điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ và triệu chứng. Cần theo dõi diễn biến lâm sàng, theo dõi công thức máu hàng ngày cho đến khi người bệnh ổn định.

+ HIV: Cần đánh giá giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch, đánh giá nhiễm trùng cơ hội. Điều trị thuốc ARV sớm ngay khi có thể, tư vấn người bệnh tuân thủ điều trị, theo dõi và quản lý người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. McGill F, Griffiths MJ, Solomon T. Viral meningitis: current issues in diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2017 Apr;30(2):248-256.

2. Wright WF, Pinto CN, Palisoc K, Baghli S. “Viral (aseptic) meningitis: A review”. J Neurol Sci. 2019 Mar 15;398:176-183.

3. Rudolph H, Schroten H, Tenenbaum T. “ Enterovirus Infections of the Central Nervous System in Children: An Update” . Pediatr Infect Dis J. 2016 May;35(5):567-9.

4. Mount HR, Boyle SD. “Aseptic and Bacterial Meningitis: Evaluation, Treatment, and Prevention”. Am Fam Physician. 2017 Sep 01;96(5):314-322

5. Drysdale SB, Kelly DF. “ Fifteen-minute consultation: enterovirus meningitis and encephalitis-when can we stop the antibiotics?”. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2017 Apr;102(2):66-71

6. Bronstein DE, Glaser CA.  Aseptic meningitis and viral meningitis. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.484.