Viêm mống mắt thể mi là một dạng của viêm màng bồ đào trước (anterior uveitis), xảy ra khi tình trạng viêm ảnh hưởng đồng thời đến mống mắt và phần trước của thể mi. Trong thuật ngữ chuyên môn, viêm mống mắt đơn thuần gọi là “iritis”, viêm thể mi trước gọi là “cyclitis”, còn viêm mống mắt thể mi được gọi là “iridocyclitis”. 

Đây là thể viêm màng bồ đào phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% đến 70% các trường hợp viêm màng bồ đào được ghi nhận tại các nước phương Tây. Riêng tại Hoa Kỳ, viêm màng bồ đào nói chung là nguyên nhân của khoảng 10% số ca mù pháp lý, tương đương 30.000 trường hợp mỗi năm.

Bệnh có thể khởi phát cấp tính, kéo dài mạn tính hoặc tái phát nhiều lần. Các triệu chứng điển hình bao gồm đỏ mắt, đau mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng và suy giảm thị lực. Trên lâm sàng, bác sĩ có thể phát hiện dấu hiệu co đồng tử, giảm phản xạ ánh sáng, hiện tượng “cells and flare” - hình ảnh chấm trắng li ti (các tế bào bạch cầu) và khoảng không gian mờ xung quanh (dịch protein) - khi khám tiền phòng bằng đèn khe. Ngoài ra, người bệnh có thể bị dính mống mắt sau, xuất hiện nốt sần ở mống mắt (nốt Koeppe hoặc Busacca) và thay đổi nhãn áp – có thể tăng hoặc giảm tùy giai đoạn bệnh.

Viêm mống mắt thể mi thường gây đau mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng và giảm thị lực.

Nguyên nhân thường gặp gồm:

• Không nhiễm trùng: Các bệnh liên quan đến yếu tố HLA-B27 như viêm khớp thiếu niên, bệnh Behcet, sarcoidosis, lupus ban đỏ hệ thống.
• Nhiễm trùng: Do herpes, zona thần kinh, giang mai, lao, toxoplasma, hoặc bệnh Lyme.
• Khác: Bao gồm các hội chứng giả viêm (như u lympho nội nhãn) hoặc tác dụng phụ của một số thuốc như rifabutin, cidofovir hay các thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF-alpha blockers).

Việc phân loại viêm dựa trên tính chất (viêm hạt hoặc không hạt), thời gian (cấp tính hay mạn tính), và bên tổn thương (một bên hay hai bên mắt) giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân nền và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Viêm mống mắt thể mi có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau, được chia thành ba nhóm chính: nguyên nhân không do nhiễm trùng (liên quan đến miễn dịch), nguyên nhân do nhiễm trùng, và các nguyên nhân khác như giả viêm hoặc do thuốc. Theo thống kê, khoảng 48% đến 70% trường hợp không xác định được nguyên nhân rõ ràng, được xếp vào nhóm vô căn.

Nhóm không nhiễm trùng (liên quan đến miễn dịch)

Đây là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất trong các trường hợp viêm mống mắt thể mi mạn tính hoặc có tính chất tái phát, đặc biệt ở người trẻ và trung niên, bao gồm:

• Hội chứng HLA-B27 (chiếm đến 50% các trường hợp viêm mống mắt thể mi cấp tính hoặc tái phát), thường biểu hiện viêm không hạt, khởi phát đột ngột, xảy ra một bên mắt và dễ tái phát. Bao gồm:
• Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis).
• Viêm khớp vảy nến.
• Viêm khớp phản ứng (Reiter).
• Viêm ruột mạn tính (Crohn, loét đại tràng).
• Viêm khớp thiếu niên tự phát (JIA): Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, biểu hiện âm thầm, ít triệu chứng, chủ yếu là viêm không hạt, xảy ra đồng thời hai bên mắt, tiến triển mạn tính và có nguy cơ cao gây biến chứng.
• Sarcoidosis: Gây viêm mống mắt thể mi dạng hạt, thường kèm theo các nốt sần mống mắt và lắng đọng dạng mỡ cừu trên nội mô giác mạc (mutton-fat KPs).
• Lupus ban đỏ hệ thống (SLE): Hiếm khi gây viêm mống mắt đơn thuần, thường đi kèm viêm củng mạc hoặc viêm màng bồ đào sau.
• Behcet: Viêm mống mắt thể mi dạng không hạt kèm tụ mủ tiền phòng (hypopyon), có thể kèm theo viêm màng mạch, viêm mạch võng mạc.
• Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada: Viêm mống mắt thể mi dạng hạt, xuất hiện ở hai bên mắt, thường kèm tổn thương sắc tố ngoài nhãn cầu như da, tai, tóc.

Nhóm do nhiễm trùng

Viêm mống mắt thể mi có thể do nhiều loại tác nhân gây bệnh, biểu hiện ở dạng viêm hạt hoặc không hạt tùy giai đoạn bệnh.

• Virus (nhóm gây bệnh phổ biến nhất):
• Herpes simplex (HSV).
• Varicella zoster (zona thần kinh).
• Cytomegalovirus (CMV) – có thể xảy ra ở người có miễn dịch bình thường.
• Epstein-Barr virus (EBV).
• HIV – có thể liên quan đến viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch.
• Vi khuẩn và xoắn khuẩn:
• Giang mai (Treponema pallidum): Có thể gây viêm mống mắt thể mi một hoặc hai bên, dạng hạt hoặc không hạt.
• Lao: Thường gây viêm dạng hạt, có thể xuất hiện nốt mống mắt và dính mống mắt sau rộng.
• Bartonella henselae (bệnh mèo cào): Viêm mống mắt thể mi cấp tính, có thể phối hợp với viêm hoàng điểm hoặc viêm thần kinh thị.
• Lyme: Có thể gây viêm tại nhiều vị trí, bao gồm cả thể mi.
• Ký sinh trùng:
• Toxoplasma gondii: Thường gây viêm màng bồ đào sau, nhưng có thể phối hợp viêm mống mắt thể mi.
• Toxocara canis/cati: Thường gặp ở trẻ em, gây viêm mống mắt thể mi mức độ nhẹ, có thể đi kèm với viêm dịch kính hoặc tổn thương tại vùng đáy mắt.

Virus là nhóm nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất.

Nguyên nhân khác (giả viêm, do thuốc)

• Hội chứng giả viêm (masquerade syndromes): Thường gặp ở người lớn tuổi có viêm mống mắt mạn tính không đáp ứng điều trị thông thường, bao gồm:
• Lymphoma nội nhãn.
• U hắc tố ác tính, bạch cầu.
• Do thuốc:
• Rifabutin (thuốc điều trị lao): Gây viêm mống mắt thể mi kèm mủ tiền phòng.
• Cidofovir: Viêm mống mắt kèm hạ nhãn áp.
• Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u TNF-alpha (etanercept, adalimumab): Có thể gây viêm mống mắt thể mi dạng không hạt.

Viêm mống mắt thể mi thường biểu hiện cấp tính, xuất hiện ở một bên mắt. Tuy nhiên, bệnh cũng có thể diễn tiến mạn tính và âm thầm, đặc biệt ở trẻ em bị viêm khớp thiếu niên tự phát.

Các triệu chứng thường gặp gồm:

• Đỏ mắt, đau âm ỉ vùng quanh hốc mắt, thường lan ra thái dương hoặc trán.
• Nhạy cảm với ánh sáng (sợ ánh sáng), chảy nước mắt.
• Giảm thị lực mức độ nhẹ đến trung bình.
• Không xuất tiết nhầy mủ, giúp phân biệt với viêm kết mạc.

Khi soi đèn khe, bác sĩ có thể ghi nhận các dấu hiệu:

• Cương tụ rìa (circumlimbal injection).
• Hiện tượng “cell and flares” - hình ảnh chấm trắng li ti (các tế bào bạch cầu) và khoảng không gian mờ xung quanh (dịch protein) - khi khám tiền phòng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của viêm mống mắt thể mi.
• Dính mống mắt sau (posterior synechiae), có thể lan rộng 360o nếu không điều trị kịp thời.
• Nốt sần mống mắt (Koeppe ở bờ đồng tử; Busacca ở nhu mô): Thường gặp trong viêm dạng hạt.
• Lắng đọng tế bào trên nội mô giác mạc (keratic precipitates - KP):
• Loại lớn, nhờn dạng mỡ cừu (mutton-fat) trong viêm hạt.
• Loại nhỏ, rải rác trong viêm không hạt.
• Nhãn áp có thể tăng hoặc giảm, phụ thuộc vào mức độ viêm, tắc nghẽn lưu thông thủy dịch hoặc ảnh hưởng từ việc dùng corticoid.

Khi soi đèn khe, bác sĩ có thể phát hiện các dấu hiệu đặc trưng như cương tụ rìa, hiện tượng “cell and flares”.

Tiên lượng viêm mống mắt thể mi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguyên nhân nền, mức độ viêm, thời điểm bắt đầu và khả năng đáp ứng với điều trị. Nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng cách, phần lớn người bệnh có thể hồi phục tốt và giữ được thị lực. Tuy nhiên, trong các trường hợp viêm kéo dài, khó kiểm soát hoặc tái phát nhiều lần, nguy cơ gặp biến chứng và giảm thị lực là đáng kể.

Khả năng phục hồi

• Những trường hợp viêm do HLA-B27 hoặc vô căn thường có đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc kháng viêm và thuốc giãn đồng tử nếu được can thiệp sớm.
• Ngược lại, nếu nguyên nhân là do bệnh tự miễn hoặc nhiễm trùng mạn tính, việc điều trị thường kéo dài và bệnh có xu hướng dễ tái phát.
• Các trường hợp kéo dài (viêm mạn tính) thường có tiên lượng xấu hơn viêm cấp, đặc biệt nếu không có triệu chứng rõ ràng như trong viêm khớp thiếu niên.

Biến chứng thường gặp

Nếu không kiểm soát kịp thời, viêm mống mắt thể mi có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như:

• Tăng nhãn áp thứ phát: Do viêm lưới bè, dính mống mắt hoặc do dùng corticoid kéo dài.
• Đục thủy tinh thể: Liên quan đến viêm mạn tính và tác dụng phụ của corticoid.
• Dính mống mắt sau (posterior synechiae): Có thể gây tắc nghẽn đường lưu thông thuỷ dịch từ buồng sau lên buồng trước, dẫn đến chứng dính đồng tử vòng (seclusio pupillae).
• Phù hoàng điểm dạng nang (CME): Ảnh hưởng đến thị lực trung tâm.
• Teo mống mắt, tân mạch mống mắt: Gặp trong viêm kéo dài.
• Giảm nhãn áp/teo nhãn cầu: Do suy giảm chức năng thể mi trong giai đoạn cuối của viêm mạn

Tỷ lệ tái phát

• Viêm liên quan HLA-B27 thường có xu hướng tái phát nhiều lần, đôi khi cách nhau vài tháng hoặc thậm chí vài năm.
• Trong viêm khớp thiếu niên (JIA), viêm có thể tiến triển mạn tính, âm thầm không triệu chứng, khiến việc phát hiện sớm trở nên khó khăn, dễ dẫn đến tái phát và biến chứng thị lực nếu không tầm soát định kỳ.

Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Thời điểm điều trị: Bắt đầu điều trị chậm trễ làm tăng nguy cơ dính mống mắt và biến chứng không hồi phục.
• Nguyên nhân nền: Bệnh hệ thống (Behçet, sarcoidosis, lupus) thường có tiên lượng nặng hơn trường hợp viêm mống mắt thể mi vô căn.
• Tuổi: Trẻ em và người già có nguy cơ cao gặp biến chứng
• Mức độ tuân thủ điều trị và theo dõi: Là yếu tố then chốt quyết định khả năng hồi phục thị lực và ngăn ngừa biến chứng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại

Theo hệ thống SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) và IUSG (International Uveitis Study Group), viêm mống mắt thể mi được phân nhóm dựa trên các yếu tố sau:

• Vị trí viêm: Ở mống mắt và phần trước của thể mi
• Thời gian diễn tiến:
  • Cấp tính: dưới 3 tháng.
  • Mạn tính: từ 3 tháng trở lên, dai dẳng.
  • Tái phát: ít nhất hai đợt, cách nhau từ 3 tháng trở lên khi không điều trị.

• Tính chất viêm:

• Viêm dạng hạt: có các lắng đọng tế bào lớn dạng mỡ cừu, nốt mống mắt, diễn tiến thường kéo dài.
• Viêm không hạt: biểu hiện cấp tính, tế bào nhỏ, không có nốt mống mắt.

Việc phân biệt giữa viêm mống mắt đơn thuần và viêm mống mắt thể mi dựa vào sự xuất hiện của tế bào viêm trong dịch kính trước và các dấu hiệu viêm thể mi trên lâm sàng. 

Xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Việc chỉ định xét nghiệm tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Hầu hết các trường viêm mống mắt thể mi xảy ra cấp tính, một bên mắt, dạng không hạt, không tái phát thì không cần làm xét nghiệm. Chỉ nên thực hiện xét nghiệm khi có các yếu tố sau:

• Viêm hai bên mắt.
• Viêm mạn tính, tái phát.
• Viêm dạng hạt.
• Trẻ em dưới 15 tuổi.
• Không đáp ứng điều trị.

Các xét nghiệm được khuyến nghị theo hướng nguyên nhân bao gồm:

• HLA-B27: Trong các bệnh viêm khớp huyết thanh âm tính, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp thiếu niên.
• ANA: Ở trẻ nghi ngờ viêm khớp thiếu niên.
• Xét nghiệm giang mai: VDRL, RPR, FTA-ABS.
• X-quang phổi hoặc chụp CT ngực: Khi nghi ngờ lao hoặc sarcoidosis.
• QuantiFERON hoặc thử Mantoux: Trong trường hợp nghi lao.
• Kháng thể toxoplasma hoặc toxocara: Khi nghi ngờ ký sinh trùng.
• Cộng hưởng từ sọ não (MRI): Khi có triệu chứng thần kinh hoặc nghi ngờ xơ cứng rải rác.

Chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ gồm:

• Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): Giúp đánh giá phù hoàng điểm.
• Siêu âm B-scan: Áp dụng khi đáy mắt không quan sát được.
• Chụp mạch huỳnh quang hoặc ICG: Dùng để phát hiện tổn thương mạch máu hoặc màng mạch trong trường hợp nghi ngờ.

Mục tiêu điều trị viêm mống mắt thể mi là kiểm soát phản ứng viêm, giảm đau, ngăn ngừa tình trạng dính mống mắt và hạn chế nguy cơ biến chứng. Hướng điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng), mức độ viêm và khả năng đáp ứng với điều trị ban đầu.

Biện pháp không dùng thuốc

• Chườm ấm lên mắt nhắm kín và đeo kính râm khi ra ngoài để giảm khó chịu do sợ ánh sáng.
• Cho mắt nghỉ ngơi, hạn chế đọc sách hoặc tiếp xúc ánh sáng mạnh trong giai đoạn viêm.
• Theo dõi chặt chẽ nhãn áp và mức độ viêm; tái khám định kỳ vài ngày một lần tùy theo tình trạng bệnh.

Điều trị nội khoa

Corticoid tại chỗ (tra mắt)

• Prednisolone acetate 1% là lựa chọn đầu tay cho trường hợp viêm không nhiễm trùng.
• Viêm nhẹ: Nhỏ 4 lần/ngày.
• Viêm nặng: Có thể dùng mỗi giờ.
• Các thuốc thay thế: Dexamethasone 0.1%, loteprednol, difluprednate (thấm tốt hơn, nhưng dễ gây tăng nhãn áp hơn).

Thuốc corticoid tra mắt là lựa chọn đầu tay cho viêm mống mắt thể mi không nhiễm trùng.

Thuốc giãn đồng tử – liệt thể mi (cycloplegics)

• Homatropine (tác dụng kéo dài 1-2 ngày): Làm giãn đồng tử, giảm co thắt cơ mi và hạn chế dính mống mắt.
• Cyclopentolate 1%: Dùng 2-3 lần/ngày.
• Trường hợp dính mống mắt sau hoặc fibrin nhiều: Có thể dùng phenylephrine 2.5% hoặc 10%, hoặc kết hợp atropine.

Corticoid đường toàn thân

• Chỉ định dùng corticoid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch khi:
• Viêm nặng, không đáp ứng điều trị tại chỗ.
• Viêm cả hai mắt.
• Có biến chứng như phù hoàng điểm, tổn thương hoàng điểm.
• Liều thường dùng: prednisone 40-60 mg/ngày, giảm liều dần sau đó.
• Trường hợp nặng có thể dùng methylprednisolone tĩnh mạch 1 g/ngày x 3 ngày trước khi chuyển sang đường uống,

Điều trị nguyên nhân nhiễm trùng (nếu có)

• Herpes simplex/zona thần kinh: Dùng acyclovir đường toàn thân kết hợp corticoid tra mắt. Thận trọng khi phối hợp corticoid.
• CMV: Dùng Ganciclovir, foscarnet hoặc valganciclovir tùy mức độ miễn dịch của người bệnh.
• Giang mai: Dùng penicillin G hoặc ceftriaxone, phối hợp corticoid nếu cần.
• Lao: Theo phác đồ điều trị lao điển hình (INH, RIF, EMB, PZA).
• Toxoplasma: Kết hợp pyrimethamine + sulfadiazine + acid folinic.
• Toxocara: Dùng albendazole kết hợp corticoid.

Liệu pháp ức chế miễn dịch (khi viêm không kiểm soát hoặc tái phát)

Áp dụng trong các trường hợp:

• Không đáp ứng corticoid hoặc không thể giảm liều dưới 10 mg prednisone/ngày sau 3 tháng.
• Viêm mạn tính có nguy cơ tổn thương thị lực.

Các thuốc thường dùng:

• Methotrexate (MTX): Liều 25 mg/tuần, hiệu quả tương đương MMF trong viêm trung gian và lan tỏa.
• Mycophenolate mofetil (MMF): Liều 2-3 g/ngày, dung nạp tốt hơn azathioprine.
• Azathioprine (AZA): Ít được ưa chuộng hơn do tác dụng phụ nhiều.

Thuốc sinh học (thuốc ức chế TNF-alpha):

• Adalimumab: Hiệu quả trong viêm trung gian, loan tỏa không nhiễm trùng. Liều: 80 mg mũi tiêm đầu, sau đó 40 mg mỗi 2 tuần.
• Infliximab: Được sử dụng trong Behcet hoặc các thể kháng trị.

Các thuốc khác (nếu cần thiết):

Cyclosporin, tacrolimus, tocilizumab, rituximab – dành cho các trường hợp không đáp ứng với phác đồ đầu tiên.

Can thiệp đặc biệt

• Tiêm corticoid dưới bao Tenon hoặc tiêm nội nhãn: Áp dụng khi viêm mống mắt thể mi đi kèm phù hoàng điểm hoặc không đáp ứng với điều trị tại chỗ.
• Cấy ghép corticoid nội nhãn (fluocinolone implant): Có tác dụng kéo dài tới 2.5 năm nhưng có nguy cơ cao gây đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp.