Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát hay còn gọi là viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (Spontaneous Bacterial Peritonitis – SBP) là một biến chứng nhiễm trùng nguy hiểm, thường gặp ở những bệnh nhân bị xơ gan có cổ trướng. Tuy là bệnh lý không phổ biến trong dân số khỏe mạnh, nhưng SBP lại có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Điều đặc biệt đáng lưu ý là SBP có thể không có triệu chứng rõ ràng, nên dễ bị bỏ sót, đặc biệt ở những bệnh nhân đang trong giai đoạn nặng hoặc nằm viện.

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát là gì?

SBP là tình trạng nhiễm trùng xảy ra trong dịch cổ trướng (dịch tích tụ trong ổ bụng do xơ gan hoặc một số nguyên nhân khác), mà không có nguồn nhiễm rõ ràng trong ổ bụng như áp-xe, thủng ruột hay viêm ruột thừa, ống thông thẩm phân phúc mạc…. Nói cách khác, vi khuẩn xâm nhập vào dịch cổ trướng một cách “tự phát”, không qua ổ nhiễm khu trú nào.

Đối tượng có nguy cơ cao nhất là bệnh nhân xơ gan mất bù với dịch cổ trướng, đặc biệt khi có thêm các yếu tố như:

• Mức độ nghiêm trọng của bệnh xơ gan (ví dụ, điểm Child-Pugh ≥9 điểm, bilirubin toàn phần huyết thanh ≥3 mg/dL [51 micromol/L]) 
• Nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng <1 g/dL (10 g/L)
• Tiền sử viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát
• Xuất huyết tiêu hóa trên
• Suy giảm miễn dịch
• Suy thận hoặc hội chứng gan-thận
• Suy dinh dưỡng
• Ngoài ra có một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc điều trị dạ dày PPI làm tăng nguy cơ mắc viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát.

Cơ chế bệnh sinh: Tại sao lại bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát?

Cơ chế bệnh sinh của SBP tương đối phức tạp và chưa rõ ràng. Hiện tại còn cần nhiều nghiên cứu thêm. Một vài điểm về cơ chế bệnh sinh đã được đưa ra như sau: 

• Sự phát triển quá mức của vi khuẩn trong đường ruột và loạn khuẩn (biến đổi quần thể vi khuẩn) có thể đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh SBP. Bệnh nhân bị xơ gan có quá trình vận chuyển ruột chậm lại và giảm nhu động ruột non, điều này có thể tạo điều kiện cho mầm bệnh có nhiều thời gian hơn để sinh sôi, dẫn đến sự phát triển quá mức của vi khuẩn ở ruột non.

Điều thú vị là người lớn bị viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát thường bị cổ trướng, nhưng hầu hết trẻ em bị viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát không bị cổ trướng. Chính vì vậy cơ chế của bệnh vẫn còn đang được nghiên cứu thêm. 

• Tăng tính thấm của hàng rào niêm mạc ruột

Ở người bệnh xơ gan, đặc biệt khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ruột bị ứ đọng máu và dễ bị phù nề, dẫn đến màng ruột dễ bị tổn thương, cho phép vi khuẩn từ lòng ruột xuyên qua thành ruột đi vào hệ tuần hoàn hoặc bạch huyết.

• Di chuyển vi khuẩn qua hàng rào ruột (bacterial translocation)

Vi khuẩn đường ruột, chủ yếu là Escherichia coli, có thể di chuyển từ ruột đến các hạch bạch huyết trong ổ bụng, từ đó lan ra dịch cổ trướng, đặc biệt khi hàng rào miễn dịch suy yếu. Khi vi khuẩn di chuyển qua thành ruột vào máu, lưu lượng và áp suất cao liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan có thể khiến các mạch bạch huyết vỡ vào dịch cổ trướng. Mặt khác, các mạch bạch huyết mạc treo có thể mang các sinh vật vào tuần hoàn toàn thân. Tuy nhiên, cơ chế chính xác của việc di chuyển vi khuẩn từ đường tiêu hóa vào dịch cổ trướng vẫn còn gây tranh cãi.

• Suy giảm khả năng đề kháng trong dịch cổ trướng

Trong khoang phúc mạc, các đại thực bào được coi là đội quân bảo vệ đầu tiên. Nếu các thực bào này không tiêu diệt được các vi khuẩn xâm nhập, bổ thể sẽ được kích hoạt và các cytokine sẽ được giải phóng. Bạch cầu trung tính xâm nhập vào phúc mạc để tìm kiếm và tiêu diệt các vi sinh vật gây bệnh. Nếu mức bổ thể không đủ hoặc bạch cầu trung tính không hoạt động, thì quá trình xâm nhập của vi khuẩn có thể không được ngăn chặn và phát triển thành nhiễm trùng nghiêm trọng.

Xơ gan là một dạng suy giảm miễn dịch mắc phải, tạo ra môi trường thuận lợi cho nhiễm khuẩn phúc mạc. Trong dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan, nồng độ protein và opsonin (yếu tố nhận diện vi khuẩn) thường thấp, trong khi bạch cầu trung tính và đại thực bào hoạt động kém hiệu quả, hơn nữa, tình trạng thiếu hụt bổ thể huyết thanh thường gặp ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù và nồng độ bổ thể trong dịch ổ bụng thường thấp hơn từ năm đến mười lần so với nồng độ trong huyết thanh, khiến hệ thống bảo vệ tự nhiên yếu đi, dễ bị nhiễm trùng.

Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn Gram âm:

• Escherichia coli (E. coli): phổ biến nhất
  
  
• Klebsiella pneumoniae
  
  

Vi khuẩn Gram dương:

• Streptococcus pneumoniae
  
  
• Enterococcus spp.
  
  

Vi khuẩn kháng thuốc (trong bệnh viện):

• Các chủng vi khuẩn đa kháng như MRSA, VRE hoặc vi khuẩn Gram âm kháng cephalosporin.
  
  

Lưu ý: Các bệnh nhân nằm viện lâu ngày hoặc từng dùng kháng sinh trước đó nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, do đó cần lựa chọn kháng sinh phù hợp.

Triệu chứng thường gặp:

• Sốt (>38°C)
  
  
• Đau bụng âm ỉ, lan tỏa
  
  
• Chướng bụng, đầy hơi
  
  
• Buồn nôn, nôn
  
  
• Tiêu chảy hoặc bí trung tiện
  

Triệu chứng nặng:

• Lú lẫn, thay đổi tri giác (biểu hiện của bệnh não gan nặng hơn)
  
  
• Hạ huyết áp
  
  
• Suy thận cấp

Đau bụng là triệu chứng thường gặp trong bệnh viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

Lưu ý: Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng, hoặc chỉ có thay đổi nhẹ về tinh thần. Do đó, mọi bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nhập viện đều nên được chọc dịch cổ trướng để xét nghiệm sàng lọc SBP.

Nếu không điều trị kịp thời, SBP có thể dẫn đến:

• Nhiễm trùng huyết (sepsis)
  
  
• Suy đa cơ quan
  
  
• Hội chứng gan – thận
  
  
• Tử vong
  
  

Tỷ lệ tử vong trong đợt SBP cấp dao động từ 10 – 30%, tùy theo mức độ bệnh và điều trị kịp thời hay không.

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát là một biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, có thể dẫn đến suy thận, nhiễm trùng huyết và tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Tuy nhiên, bệnh có thể phòng ngừa hiệu quả nếu được đánh giá nguy cơ và sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý.

Tại sao cần phòng ngừa SBP?

• Một khi đã mắc SBP, nguy cơ tái phát rất cao, từ 40 - 70% trong vòng 1 năm.
  
  
• SBP thường không có triệu chứng điển hình, vì vậy phòng ngừa là cách tốt nhất để bảo vệ bệnh nhân khỏi những diễn biến nguy hiểm.

  Ai nên được phòng ngừa?

a. Phòng ngừa tiên phát (trước khi từng bị SBP)

Áp dụng cho bệnh nhân xơ gan có cổ trướng và nguy cơ cao, bao gồm:

• Protein dịch cổ trướng < 1,5 g/dL và kèm theo một trong các yếu tố sau:
  
  
• Suy thận (creatinin >1,2 mg/dL)
  
  
• Hạ natri máu (Na <130 mmol/L)
  
  
• Xơ gan nặng (Child-Pugh B hoặc C)
  
  
• Tăng bilirubin >3 mg/dL
  
  

Biện pháp dự phòng:

• Norfloxacin uống mỗi ngày
  
  
• Hoặc: Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim)
  
  

Lưu ý: Việc sử dụng kháng sinh kéo dài cần có chỉ định từ bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, và bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ.

b. Phòng ngừa thứ phát (sau khi đã từng bị SBP)

Mọi bệnh nhân từng bị SBP đều phải được phòng ngừa tái phát suốt đời, trừ khi được ghép gan.

Sử dụng kháng sinh dự phòng:

• Norfloxacin 
• Hoặc: Ciprofloxacin 
• Hoặc: Bactrim

c. Phòng ngừa SBP trong xuất huyết tiêu hóa cấp

Bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa cấp (ví dụ: do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản) có nguy cơ SBP rất cao.

Phác đồ khuyến nghị:

• Ceftriaxone tĩnh mạch trong 7 ngày, bắt đầu ngay khi nhập viện.
  
  
• Sau đó có thể chuyển sang uống Norfloxacin nếu còn cần dự phòng.
  Lưu ý dành cho bệnh nhân và người chăm sóc

• Không tự ý sử dụng kháng sinh: Phòng ngừa SBP cần chỉ định và theo dõi sát của bác sĩ.
  
  
• Tái khám định kỳ: Kiểm tra chức năng gan, thận, xét nghiệm máu và dịch cổ trướng.
  
  
• Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo SBP như: sốt, đau bụng âm ỉ, lừ đừ, ăn kém, bụng chướng hơn bình thường.
  
  
• Thông báo ngay với bác sĩ nếu có biểu hiện bất thường.

Các biện pháp phòng ngừa khác:

• Hạn chế nhập viện kéo dài
• Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết (ngăn vi khuẩn kháng thuốc)
• Theo dõi định kỳ chức năng gan thận

 Tư vấn cho người bệnh

• SBP là một biến chứng nghiêm trọng nhưng có thể điều trị được nếu phát hiện sớm.
• Bệnh nhân xơ gan nên báo ngay với bác sĩ nếu có sốt, đau bụng, thay đổi tri giác, buồn nôn, chướng bụng bất thường.
• Không tự ý dùng thuốc hoặc trì hoãn nhập viện khi có dấu hiệu cảnh báo
• Duy trì chế độ ăn phù hợp, kiểm soát dịch cổ trướng, tái khám đều đặn.
  

Chế độ ăn uống hợp lý có vai trò quan trọng trong bệnh viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

Chẩn đoán SBP chủ yếu dựa vào phân tích dịch cổ trướng. Quy trình như sau:

a. Chọc dịch cổ trướng

Lấy dịch qua thành bụng bằng kim nhỏ, thường ở vị trí hạ vị phải.

b. Xét nghiệm dịch cổ trướng

• Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN): ≥250 tế bào/mm³ → đủ để chẩn đoán SBP, dù cấy vi khuẩn âm tính.
  
  
• Cấy dịch cổ trướng vào chai cấy máu để tăng tỷ lệ phát hiện vi khuẩn.
  
  
• Xét nghiệm khác: glucose, protein, lactate, LDH (để phân biệt với các nguyên nhân viêm phúc mạc thứ phát).
  
  

c. Các thể đặc biệt:

• SBP điển hình: PMN ≥250 + cấy vi khuẩn dương tính
  
  
• CNNA (Culture-negative neutrocytic ascites): PMN ≥250 + cấy âm tính
  
  

Bacterascites: PMN <250 + cấy vi khuẩn dương tính (có thể theo dõi nếu không triệu chứng).

a. Kháng sinh

• Cefotaxime 2g mỗi 8 giờ tĩnh mạch là lựa chọn đầu tay.
  
  
• Thời gian điều trị: 5 – 7 ngày
  
  
• Nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc (bệnh nhân nằm viện, nhiễm trùng tái phát): dùng carbapenem hoặc phối hợp vancomycin.
  

Kháng sinh rất quan trọng trong điều trị bệnh viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

b. Albumin

• Bổ sung albumin giúp giảm nguy cơ suy thận cấp, đặc biệt ở bệnh nhân có creatinine tăng hoặc bilirubin >4 mg/dL.
  
  
• Liều: 1,5 g/kg ngày đầu, 1 g/kg ngày thứ ba ( tối đa 100g)
  
  

c. Theo dõi

• Lặp lại xét nghiệm dịch cổ trướng sau 48 giờ nếu không cải thiện lâm sàng.
• Đánh giá chức năng gan thận, tình trạng tri giác, huyết áp.

Viêm phúc mạc tự phát (SBP) là một tình trạng nguy hiểm, tiềm ẩn và đe dọa tính mạng ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Tuy nhiên, nếu được nhận biết kịp thời và điều trị đúng cách, nhiều bệnh nhân có thể vượt qua và hồi phục.

Thông điệp quan trọng nhất dành cho cả người bệnh và bác sĩ là: Không bỏ sót SBP. Hãy luôn cảnh giác, thăm khám kỹ, chọc dịch cổ trướng đúng chỉ định và điều trị sớm để cứu sống người bệnh.

Mọi thắc mắc hoặc muốn đặt lịch thăm khám, quý khách hàng vui lòng gọi đến tổng đài 1900 56 56 56 của Hệ thống Y tế MEDLATEC để được các tổng đài viên tư vấn và hướng dẫn chi tiết hơn.