Viêm võng mạc sắc tố (retinitis pigmentosa - RP) là một nhóm các bệnh lý di truyền gây thoái hóa và rối loạn chức năng tiến triển của võng mạc, chủ yếu ảnh hưởng đến tế bào cảm thụ ánh sáng và lớp biểu mô sắc tố võng mạc. Bệnh thường bắt đầu với triệu chứng mù đêm, tiếp theo là mất dần thị lực ngoại vi, cuối cùng dẫn đến thị trường hình ống và có thể mất hoàn toàn thị lực trung tâm ở giai đoạn muộn.

Viêm võng mạc sắc tố là một nhóm các bệnh lý di truyền gây thoái hoá và rối loạn chức năng tiến triển của võng mạc.

Bệnh có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với các hội chứng toàn thân, kèm tổn thương các hệ cơ quan khác. Hình ảnh đặc trưng khi khám đáy mắt bao gồm: Hẹp mạch máu võng mạc, nhạt màu gai thị và biểu mô sắc tố dạng tế bào xương. Di truyền là nguyên nhân chính gây bệnh, với hơn 80 gen đã được xác định có liên quan. Bệnh có thể di truyền theo nhiều kiểu: dị truyền theo gen lặn, gen trội, liên kết nhiễm sắc thể X hoặc tiền sử gia đình không rõ ràng.

Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1/4000 đến 1/5000 người, nhưng có thể cao hơn ở quần thể có hôn nhân cận huyết. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 82.500 đến 110.000 người mắc viêm võng mạc sắc tố. Phần lớn bệnh nhân sẽ tiến triển thành mù pháp lý trước tuổi 40 do hẹp thị trường, tuy nhiên thị lực trung tâm có thể được bảo tồn khá lâu trong các thể di truyền trội.

Viêm võng mạc sắc tố là bệnh lý có nguyên nhân chủ yếu do đột biến gen, dẫn đến rối loạn chức năng và thoái hóa các tế bào cảm thụ ánh sáng trong võng mạc, đặc biệt là tế bào que. Những rối loạn này khiến người bệnh không còn khả năng thích nghi với bóng tối, còn gọi là quáng gà hay mù ban đêm, đồng thời thị trường cũng dần bị thu hẹp và dẫn đến giảm thị lực trung tâm. 

Các đột biến gen gây viêm võng mạc sắc tố có thể ảnh hưởng đến nhiều quá trình khác nhau trong võng mạc:

• Chết tế bào theo chương trình: Là cơ chế phổ biến gây mất tế bào que. Sau khi tế bào que bị tổn thương, môi trường võng mạc thay đổi khiến tế bào nón cũng dần thoái hóa.
• Tổn thương do ánh sáng và stress oxy hóa: Tế bào cảm thụ ánh sáng có nhu cầu chuyển hoá cao và dễ bị tổn thương bởi các gốc oxy hóa. Rối loạn chuyển hóa retinol hoặc tăng tiêu thụ oxy có thể làm nặng thêm quá trình thoái hoá tế bào.
• Rối loạn chức năng ti thể và mạng lưới nội bào: Một số đột biến gen làm rối loạn quá trình xử lý protein nội bào và dẫn đến stress nội bào, góp phần gây chết tế bào võng mạc.
• Bất thường vận chuyển nội bào: Một số thể viêm võng mạc sắc tố có liên quan đến rối loạn vận chuyển dưỡng chất bên trong tế bào có lông mao, đặc biệt là trong hội chứng Usher.

Hơn 80 gen đã được xác định có liên quan đến viêm võng mạc sắc tố. Các gen này tham gia vào nhiều chức năng quan trọng của võng mạc như dẫn truyền ánh sáng, chu trình vitamin A, duy trì cấu trúc tế bào cảm thụ ánh sáng và các cơ chế nội bào khác.

Tùy theo kiểu đột biến, bệnh có thể di truyền theo các hình thức sau:

• Kiểu lặn (autosomal recessive): Chiếm 20% trường hợp, triệu chứng thường xuất hiện sớm, tiến triển nhanh hơn.
• Kiểu trội (autosomal dominant): Chiếm 30% trường hợp, triệu chứng khởi phát chậm hơn, thị lực trung tâm có thể bảo tồn đến tuổi trung niên.
• Liên kết nhiễm sắc thể X (X-linked): Chiếm 15% trường hợp, triệu chứng thường nặng và xuất hiện sớm ở nam giới.
• Không có tiền sử gia đình (sporadic): Chiếm đến 30% trường hợp, không phát hiện yếu tố di truyền rõ ràng.

Viêm võng mạc sắc tố là bệnh lý có nguyên nhân chủ yếu do đột biến gen.

Một số dạng hiếm gặp có nguyên nhân điều trị được như:

• Bệnh Bassen-Kornzweig: Do rối loạn hấp thu vitamin A, E và K. Có thể cải thiện thị lực nếu bổ sung vitamin kịp thời.
• Bệnh Refsum: Do tích tụ phytanic acid, có thể kiểm soát bằng chế độ ăn giảm acid, nhờ đó làm chậm tiến triển bệnh.
• Thiếu hụt alpha-tocopherol (vitamin E): Có thể điều trị bằng vitamin E nếu được chẩn đoán sớm.

Do tính chất đa dạng về di truyền, biểu hiện và tiến triển bệnh có thể khác nhau ở mỗi người, kể cả trong cùng một gia đình. Vì vậy, xét nghiệm di truyền có vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và xây dựng hướng điều trị phù hợp.

Khả năng phục hồi thị lực

Viêm võng mạc sắc tố là bệnh lý tiến triển mạn tính không thể phục hồi. Tế bào cảm thụ ánh sáng khi đã thoái hóa sẽ không tái sinh. Tuy nhiên, tốc độ mất thị lực và khả năng duy trì chức năng thị giác trung tâm khác nhau giữa các bệnh nhân, phụ thuộc vào kiểu di truyền, tuổi khởi phát và mức độ tổn thương tại thời điểm chẩn đoán.

• Phần lớn bệnh nhân mất thị trường ngoại vi trước tuổi 40 và tiến triển đến mù pháp lý trong giai đoạn trung niên. Thị lực trung tâm thường được duy trì đến khi hoàng điểm bị tổn thương ở giai đoạn sau. Một số trường hợp vẫn giữ được thị lực tốt (trên 20/40) trong nhiều năm.
• Những bệnh nhân có đột biến gen RPE65 và được điều trị sớm bằng liệu pháp gen có thể cải thiện chức năng thị giác và kéo dài thời gian bảo tồn thị lực trung tâm.

Các biến chứng thường gặp

• Mù đêm và thu hẹp thị trường: Gây khó khăn trong sinh hoạt, di chuyển và lái xe.
• Giảm thị lực trung tâm: Do phù hoàng điểm, teo võng mạc trung tâm hoặc đục thủy tinh thể.
• Phù hoàng điểm dạng nang (CME): Có thể hồi phục một phần khi điều trị nhưng dễ tái phát.
• Đục thủy tinh thể: Thường là đục dưới bao sau, làm giảm thêm thị lực.
• Biến chứng hiếm nhưng nghiêm trọng: Như tăng nhãn áp, bong võng mạc thể xuất tiết, màng tân mạch hoặc xuất huyết dịch kính.

Ảnh hưởng tâm lý và chất lượng cuộc sống

Người bệnh có thể gặp trầm cảm, lo âu và giảm chất lượng cuộc sống, nhất là khi thị lực suy giảm nhanh. Việc hỗ trợ tâm lý, giáo dục bệnh nhân và kết nối với cộng đồng người khiếm thị đóng vai trò quan trọng trong việc giúp người bệnh thích nghi và duy trì sức khỏe tinh thần.

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Kiểu di truyền:
• Viêm võng mạc sắc tố thể lặn và liên kết X thường có khởi phát sớm và tiến triển nhanh.
• Viêm võng mạc sắc tố thể trội thường nhẹ hơn, tiến triển chậm, thị lực trung tâm được duy trì lâu hơn.
• Tuổi khởi phát: Khởi phát càng sớm, tiến triển bệnh càng nhanh và nặng.
• Có biến chứng hoàng điểm: Như phù hoàng điểm dạng nang hoặc màng trước võng mạc làm giảm thị lực sớm hơn.
• Phát hiện và can thiệp sớm: Như áp dụng liệu pháp gen cho các thể có đột biến RPE65, có thể cải thiện hoặc trì hoãn quá trình suy giảm thị lực.

Việc chẩn đoán viêm võng mạc sắc tố dựa vào kết hợp giữa khai thác triệu chứng lâm sàng, khám đáy mắt và các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu đánh giá chức năng võng mạc. Trong nhiều trường hợp, xét nghiệm di truyền đóng vai trò xác định nguyên nhân và hỗ trợ định hướng điều trị.

Dấu hiệu nhận biết

Các triệu chứng ban đầu thường xuất hiện âm thầm và tiến triển chậm:

• Mù ban đêm (nyctalopia): Là biểu hiện khởi phát thường gặp nhất. Người bệnh gặp khó khăn khi di chuyển trong môi trường ánh sáng yếu hoặc mất nhiều thời gian hơn để thích nghi với bóng tối.
• Thu hẹp thị trường: Thường bắt đầu từ vùng giữa (trung ngoại vi), sau đó lan dần ra xa, tạo thành “thị trường hình ống”. Nhiều người bệnh không phát hiện cho đến khi gặp tai nạn hoặc va chạm bất thường.
• Giảm thị lực trung tâm: Xảy ra muộn hơn, khi tế bào nón tại vùng hoàng điểm bị ảnh hưởng. Có thể do phù hoàng điểm hoặc tổn thương thoái hoá tiến triển bệnh.
• Các biểu hiện khác: Chứng lóa mắt (photopsia), rối loạn màu sắc (giảm phân biệt màu xanh), sợ ánh sáng và giảm khả năng phân biệt tương phản.

Người bệnh gặp khó khăn khi di chuyển trong môi trường ánh sáng yếu

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Khám đáy mắt: Tìm thấy “bộ ba kinh điển” gồm:
• Hẹp động mạch võng mạc.
• Gai thị nhạt màu dạng sáp.
• Biểu mô lắng đọng sắc tố dạng tế bào xương ở võng mạc ngoại vi.
• Đo điện võng mạc (ERG):
• Là tiêu chuẩn vàng giúp đánh giá chức năng võng mạc.
• Đặc điểm thường gặp là giảm biên độ và kéo dài thời gian đáp ứng của tế bào que và nón.
• Trong giai đoạn muộn, ERG có thể không ghi nhận được tín hiệu do tế bào cảm thụ đã thoái hóa hoàn toàn.
• Đo thị trường (Goldman perimetry):
• Ghi nhận mức độ thu hẹp thị trường, đặc biệt là các ám điểm (scotoma) vùng trung ngoại vi.
• Theo dõi diễn tiến bệnh theo thời gian.
• Đo thích ứng tối (Dark adaptometry):
• Đo khả năng thích nghi với bóng tối của tế bào que.
• Trong viêm sắc tố võng mạc, thời gian thích nghi kéo dài và ngưỡng phát hiện ánh sáng tăng lên.
• Chụp đáy mắt tự phát huỳnh quang (Fundus autofluorescence - FAF):
• Cho thấy vòng tăng phát quang quanh hoàng điểm (Robson-Holder ring), phản ánh sự tích tụ lipofuscin và mức độ tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc.
• Chụp cắt lớp quang học (OCT):
• Ghi nhận tổn thương lớp tế bào cảm thụ ánh sáng, phù hoàng điểm, màng trước võng mạc, teo võng mạc trung tâm.
• Xét nghiệm di truyền:
• Giúp xác định đột biến gen gây bệnh và kiểu di truyền.
• Có ý nghĩa tiên lượng, tầm soát người thân trong gia đình và xác định khả năng tham gia các chương trình điều trị thử nghiệm như liệu pháp gen.

Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các nguyên nhân gây thoái hóa võng mạc khác có hình ảnh tương tự viêm võng mạc sắc tố:

• Viêm võng mạc do nhiễm trùng: Như giang mai, rubella, herpes, toxoplasma.
• Bệnh lý miễn dịch hoặc ác tính: Như hội chứng võng mạc do ung thư (CAR), viêm võng mạc do tự miễn.
• Tác dụng phụ thuốc: Như cloroquin, thioridazine, hydroxychloroquine.
• Chấn thương mắt: Đặc biệt khi tổn thương một bên.
• Các bệnh lý khác: Như bệnh Oguchi, viêm võng mạc đốm trắng (retinitis punctata albescens), thoái hoá võng mạc chấm trắng (fundus albipunctatus).

Hiện nay, chưa có phương pháp điều trị dứt điểm viêm võng mạc sắc tố. Mục tiêu điều trị chủ yếu là làm chậm tiến triển của bệnh, cải thiện thị lực trung tâm nếu có thể, hỗ trợ người bệnh thích nghi với thị lực thấp và nâng cao chất lượng cuộc sống. Một số phương pháp điều trị thử nghiệm đang được phát triển, bao gồm liệu pháp gen, cấy ghép tế bào và thiết bị võng mạc nhân tạo.

Biện pháp không dùng thuốc

• Tư vấn và hỗ trợ thị lực thấp: Cung cấp thiết bị hỗ trợ thị giác, hướng dẫn đi lại, điều chỉnh ánh sáng trong sinh hoạt và hỗ trợ tư vấn nghề nghiệp.
• Giáo dục bệnh nhân và gia đình: Giúp người bệnh hiểu rõ tiến triển bệnh, lựa chọn các can thiệp khả thi và chuẩn bị tâm lý cho giai đoạn mất thị lực.
• Tư vấn di truyền: Có vai trò trong tiên lượng và tầm soát người thân trong gia đình, đặc biệt nếu xét nghiệm xác định được đột biến gen.

Giáo dục bệnh nhân giúp họ hiểu rõ tiến triển của bệnh, lựa chọn các biện pháp điều trị phù hợp và chuẩn bị tâm lý cho giai đoạn mất thị lực.

Điều trị nội khoa và dinh dưỡng

• Vitamin A:
• Một số nghiên cứu ghi nhận liều 15.000 IU/ngày có thể làm chậm tiến triển giảm biên điện võng mạc, tuy nhiên không cải thiện thị lực hoặc thị trường, và có nguy cơ gây độc gan, loãng xương, dị tật thai nhi.
• Không khuyến cáo dùng liều cao vitamin A một cách rộng rãi, trừ các trường hợp đặc biệt như bệnh Bassen-Kornzweig, còn gọi là abetalipoproteinemia.
• Vitamin E:
• Một số nghiên cứu ghi nhận vitamin E liều cao có thể làm xấu hơn chức năng điện võng mạc, do đó không nên sử dụng ở bệnh nhân viêm võng mạc sắc tố.
• Acid béo omega-3 (DHA):
• Không có lợi ích rõ ràng khi dùng DHA bổ sung.
• Có thể khuyến khích ăn nhiều cá hoặc thực phẩm giàu omega-3, nhưng không khuyến nghị bổ sung DHA dạng viên.
• Điều trị các thể viêm võng mạc sắc tố do rối loạn chuyển hóa:
• Bệnh Bassen-Kornzweig (abetalipoproteinemia): Điều trị bằng vitamin A, E, K giúp cải thiện khả năng thích nghi với bóng tối và điện võng mạc.
• Bệnh Refsum: Giảm ăn thực phẩm chứa phytanic acid như sữa, thịt đỏ, hải sản giúp làm chậm diễn tiến bệnh.
• Thiếu vitamin E di truyền: Có thể cải thiện khi bổ sung vitamin E.

Điều trị biến chứng

• Phù hoàng điểm dạng nang (CME):
• Điều trị ưu tiên là thuốc ức chế carbonic anhydrase dạng uống (acetazolamide), có thể cải thiện thị lực trung tâm trong một số trường hợp.
• Dorzolamide nhỏ mắt là lựa chọn thay thế nếu không dung nạp acetazolamide.
• Có thể dùng triamcinolone nội nhãn trong một số ca kháng trị, tuy nhiên hiệu quả thường không kéo dài.
• Đục thủy tinh thể dưới bao sau (PSC):
• Khá phổ biến ở người lớn mắc viêm võng mạc sắc tố (35–50%).
• Phẫu thuật thay thủy tinh thể có thể cải thiện thị lực trung tâm, nhưng không ảnh hưởng đến thị trường hoặc tiến triển bệnh.

Phương pháp điều trị mới và thử nghiệm

• Liệu pháp gen:
• Voretigene neparvovec-rzyl (Luxturna) đã được FDA phê duyệt để điều trị viêm võng mạc sắc tố do đột biến biallelic gen RPE65. Liệu pháp giúp cải thiện khả năng thích nghi với ánh sáng và thị trường trung tâm.
• Chỉ định khi còn đủ tế bào võng mạc sống, do hiệu quả phụ thuộc vào số lượng tế bào cảm thụ còn hoạt động.
• Cấy ghép tế bào gốc và tế bào võng mạc:
• Các nghiên cứu đang khảo sát cấy tế bào gốc nhằm phục hồi hoặc bảo vệ tế bào cảm thụ ánh sáng. Kết quả còn hạn chế và chưa được áp dụng rộng rãi.
• Thiết bị võng mạc nhân tạo (Retinal prosthesis):
• Argus II là hệ thống võng mạc điện tử đầu tiên được phê duyệt. Dù cải thiện được khả năng nhận diện ánh sáng và vật thể lớn, hệ thống này đã ngừng sản xuất và đang được thay thế bằng thiết bị cấy não thị giác (ORION).