Vô sinh nguyên phát là tình trạng một cặp vợ chồng không thể thụ thai sau ít nhất 12 tháng quan hệ tình dục đều đặn, không sử dụng biện pháp tránh thai, và người phụ nữ chưa từng có thai lần nào trước đó (WHO, 2020).

Tỷ lệ vô sinh chung là 8 - 12% các cặp vợ chồng trên toàn thế giới. Trong đó, vô sinh nguyên phát chiếm khoảng 50 - 60% các trường hợp vô sinh (WHO, 2020).
Các yếu tố nguy cơ gồm: tuổi ≥35 ở nữ, bệnh lý nội tiết, tiền sử nhiễm trùng vùng chậu, lối sống không lành mạnh, béo phì, hút thuốc, tiếp xúc chất độc.

Vô sinh nguyên phát có thể bắt nguồn từ phía nữ giới, nam giới, từ cả hai bên, hoặc trong một số trường hợp không thể xác định được nguyên nhân cụ thể dù đã thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết. Việc hiểu rõ các nguyên nhân giúp định hướng điều trị phù hợp, nâng cao khả năng thành công trong hỗ trợ sinh sản.

Vô sinh nguyên phát gây ảnh hưởng đến tâm lý, cuộc sống của các cặp vợ chồng

Nguyên nhân từ phía nữ giới:

Nguyên nhân ở nữ giới chiếm khoảng 40 - 50% trong các trường hợp vô sinh, trong đó phổ biến nhất là rối loạn rụng trứng và tổn thương ống dẫn trứng.

• Rối loạn rụng trứng (25 - 40%): Đây là nhóm nguyên nhân hàng đầu ở nữ giới, thường biểu hiện qua kinh nguyệt không đều, thiểu kinh hoặc vô kinh. Các tình trạng thường gặp bao gồm:

• Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS – Polycystic Ovary Syndrome): Là nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn rụng trứng. Bệnh nhân thường có biểu hiện kinh nguyệt không đều, cường androgen, buồng trứng có nhiều nang nhỏ. Theo ESHRE guideline 2023, PCOS chiếm đến 70- 80% các trường hợp rối loạn rụng trứng gây vô sinh.
• Thiểu năng buồng trứng hoặc suy buồng trứng sớm (Primary ovarian insufficiency – POI): Xảy ra ở phụ nữ trẻ với nồng độ FSH tăng, AMH giảm, thường đi kèm vô kinh thứ phát. Nguyên nhân có thể do tự miễn, di truyền (hội chứng Turner, đột biến FMR1) hoặc do điều trị độc tế bào.
• Rối loạn vùng dưới đồi – tuyến yên: Giảm GnRH hoặc rối loạn tiết FSH/LH gây thiểu năng rụng trứng. Gặp trong stress, chán ăn tâm thần, vận động viên, hội chứng Sheehan, u tuyến yên.
• Bệnh tuyến giáp và tăng prolactin máu: Suy giáp hoặc cường giáp đều có thể ảnh hưởng đến trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng. Tăng prolactin máu do u tuyến yên nhỏ cũng gây ức chế GnRH và giảm rụng trứng.

• Tổn thương ống dẫn trứng (20 - 30%): Tình trạng tắc hoặc tổn thương vòi trứng làm cản trở quá trình di chuyển của noãn và tinh trùng, gây vô sinh cơ học. Các nguyên nhân thường gặp:

• Nhiễm khuẩn vùng chậu (Pelvic Inflammatory Disease – PID): Do các tác nhân như Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, hoặc vi khuẩn thường trú. PID để lại sẹo, gây dính và tắc vòi trứng.
• Lạc nội mạc tử cung: Khi các mô nội mạc tử cung phát triển bất thường tại vùng chậu có thể làm dính, biến dạng và tổn thương ống dẫn trứng.
• Tiền sử phẫu thuật vùng chậu như cắt ruột thừa, mổ bóc u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung đều có nguy cơ gây dính vòi trứng.

• Bất thường tử cung chiếm khoảng 10–15% trường hợp, bao gồm:

• Dị dạng bẩm sinh tử cung như tử cung có vách ngăn có thể gây khó khăn cho quá trình làm tổ của phôi.
• Polyp nội mạc tử cung: Gây thay đổi vi môi trường nội mạc, ảnh hưởng đến sự làm tổ.
• U xơ tử cung dưới niêm mạc: Có thể làm biến dạng lòng tử cung, ngăn cản sự làm tổ hoặc gây sẩy thai sớm.
• Adhesion (dính buồng tử cung, hội chứng Asherman): Sau nạo hút thai, mổ bóc nhau, làm giảm diện tích nội mạc chức năng.
• Lạc nội mạc tử cung: Được chẩn đoán ở 10 - 15% phụ nữ vô sinh, nhưng có thể cao hơn do nhiều trường hợp không triệu chứng. Tổn thương gây viêm mãn tính vùng chậu, biến dạng giải phẫu và làm suy giảm chức năng phúc mạc, vòi trứng và buồng trứng. Bệnh cũng có thể ảnh hưởng đến chất lượng trứng.

Dị dạng tử cung là một trong những nguyên nhân gây vô sinh nguyên phát ở nữ giới

Nguyên nhân từ phía nam giới

Nguyên nhân nam giới chiếm khoảng 30 - 40% trường hợp vô sinh, và thường được phát hiện qua xét nghiệm tinh dịch đồ bất thường.

• Rối loạn sinh tinh

• Thiểu tinh, vô tinh, dị dạng tinh trùng: Có thể do giãn tĩnh mạch thừng tinh, nhiễm virus (quai bị), tổn thương tinh hoàn do hóa trị/xạ trị, hoặc do di truyền (hội chứng Klinefelter, mất đoạn AZF vùng Y).

• Tắc nghẽn đường dẫn tinh gây vô tinh tắc nghẽn, có thể do bẩm sinh (thiếu ống dẫn tinh trong xơ nang CFTR) hoặc mắc phải sau nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật (thắt ống dẫn tinh, cắt tuyến tiền liệt).
• Rối loạn chức năng tình dục bao gồm rối loạn cương, xuất tinh ngược dòng, rối loạn phóng tinh. Có thể do bệnh lý thần kinh, đái tháo đường, dùng thuốc chống trầm cảm, tăng huyết áp.
• Nguyên nhân nội tiết và di truyền

• Thiểu năng tuyến yên, hội chứng Kallmann.
• Đột biến gen CFTR, bất thường nhiễm sắc thể.

• Nguyên nhân phối hợp và vô sinh không rõ nguyên nhân

• Nguyên nhân phối hợp: Khoảng 20 - 30% các cặp đôi có nguyên nhân từ cả nam và nữ. Đánh giá đồng thời cả hai vợ chồng là nguyên tắc tiếp cận cơ bản.
• Vô sinh không rõ nguyên nhân: Dù thực hiện đầy đủ các xét nghiệm, không phát hiện được nguyên nhân cụ thể ở cả hai, chiếm 10 - 15% các trường hợp. Một số giả thuyết bao gồm: Tương tác miễn dịch tinh trùng - dịch nhầy cổ tử cung, khiếm khuyết làm tổ của nội mạc tử cung, rối loạn phân tử trong giao tử và phôi giai đoạn sớm.

Việc tiếp cận chẩn đoán cần được thực hiện đồng thời cho cả hai vợ chồng nhằm xác định nguyên nhân và cá thể hóa điều trị. Theo Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM, 2023) và Hiệp hội Sinh sản và Phôi học châu Âu (ESHRE, 2019), đánh giá nên được bắt đầu sau 12 tháng quan hệ tình dục thường xuyên, không dùng biện pháp tránh thai mà không có thai. Với phụ nữ trên 35 tuổi hoặc có tiền sử bất thường rõ ràng, thời gian đánh giá có thể rút ngắn còn 6 tháng.

Đánh giá ở nữ giới có tình trạng vô sinh nguyên phát 

• Hỏi bệnh và khai thác lâm sàng

• Lịch sử kinh nguyệt: Kinh nguyệt đều là chỉ dấu cho rụng trứng bình thường. Vô kinh, thiểu kinh, chu kỳ dài gợi ý rối loạn rụng trứng.
• Tiền sử phụ khoa: Bệnh lý viêm vùng chậu (PID), lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật vùng chậu.
• Tiền sử nội tiết: Biểu hiện cường androgen (mụn, rậm lông), tăng cân, thay đổi vú, galactorrhea.
• Tiền sử sản khoa: Thai ngoài tử cung, sẩy thai, nạo phá thai.
• Lối sống: Hút thuốc, BMI, stress, vận động quá mức.

• Thăm khám lâm sàng

• Tình trạng dinh dưỡng (BMI), dấu hiệu nội tiết bất thường (rậm lông, vú chảy sữa, mụn).
• Thăm khám phụ khoa phát hiện u xơ, polyp, dị dạng âm đạo - cổ tử cung.

• Cận lâm sàng

• Đánh giá rụng trứng và dự trữ buồng trứng:

• FSH, LH, Estradiol ngày 2 - 5 chu kỳ kinh: Đánh giá hoạt động trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng. FSH cao gợi ý suy buồng trứng.
• AMH (Anti-Müllerian Hormone): Đánh giá dự trữ buồng trứng, ít biến động theo chu kỳ.
• Prolactin: Tăng prolactin máu có thể gây ức chế rụng trứng.
• TSH: Đánh giá chức năng tuyến giáp. Suy giáp thường liên quan đến rối loạn rụng trứng.

• Siêu âm ngã âm đạo:

• Đánh giá số lượng nang thứ cấp (AFC – antral follicle count), cấu trúc buồng trứng.
• Khảo sát tử cung phát hiện u xơ, polyp, dị dạng.
• Gợi ý tình trạng lạc nội mạc tử cung (u lạc nội mạc, dính vùng chậu).

1.  Đánh giá tình trạng ống dẫn trứng:

• HSG (hysterosalpingography – chụp tử cung vòi trứng): Là xét nghiệm đầu tay để khảo sát thông vòi trứng, buồng tử cung. Thường thực hiện sau sạch kinh vài ngày.
• Sonohysterography: Đánh giá lòng tử cung bằng bơm nước muối qua cổ tử cung.
• Nội soi ổ bụng và tử cung: Được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ lạc nội mạc tử cung, dính vùng chậu, tổn thương vòi trứng mà các xét nghiệm không xâm lấn không đủ rõ.

Đánh giá ở nam giới có tình trạng vô sinh nguyên phát 

• Hỏi bệnh và khai thác lâm sàng

• Tiền sử sinh dục - tiết niệu: Quai bị, tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, chấn thương, phẫu thuật vùng bẹn bìu.
• Tiền sử sinh sản: Có con hay chưa, thời gian có thai trong các mối quan hệ trước.
• Lối sống: Hút thuốc, rượu, sử dụng steroid đồng hóa, ma túy, nhiệt độ vùng bìu cao (làm việc nóng, laptop…).
• Chức năng tình dục: Rối loạn cương, xuất tinh sớm, xuất tinh ngược.

• Thăm khám lâm sàng

• Kiểm tra tinh hoàn: kích thước, mật độ.
• Tìm dấu hiệu giãn tĩnh mạch thừng tinh.
• Quan sát dấu hiệu nữ hóa (tuyến vú, phân bố lông tóc).

• Cận lâm sàng

1. Tinh dịch đồ: Thực hiện sau 2 - 7 ngày kiêng xuất tinh.

• Theo tiêu chuẩn WHO 2021, các chỉ số tham khảo:

• Thể tích ≥ 1.4 mL.
• Mật độ tinh trùng ≥ 16 triệu/mL.
• Tỷ lệ di động tiến tới ≥ 30%.
• Hình dạng bình thường ≥ 4% (theo Kruger).

• Xét nghiệm nên làm 2 lần, cách nhau ≥ 2 tuần, tại cùng phòng xét nghiệm chuẩn.

1. Xét nghiệm nội tiết:

• FSH, LH, Testosterone toàn phần: Đánh giá chức năng trục dưới đồi - tuyến yên - tinh hoàn.
• Prolactin: Nếu nghi ngờ rối loạn tình dục hoặc xuất tinh.
• Estradiol: Trong một số trường hợp có gynecomastia.

1. Hình ảnh học:

• Siêu âm bìu – tinh hoàn: Giúp phát hiện giãn tĩnh mạch thừng tinh, vi vôi hóa tinh hoàn, u.
• Siêu âm trực tràng – MRI vùng chậu: Chỉ định nếu nghi tắc nghẽn ống phóng tinh, bất thường túi tinh.
• Xét nghiệm di truyền học (nếu cần): Karyotype, đột biến Y (AZF), CFTR nếu vô tinh hoặc thiểu tinh nặng.

Xét nghiệm tinh dịch đồ nên được thực hiện để tìm nguyên nhân vô sinh nguyên phát ở nam giới

Nguyên tắc chung

Điều trị vô sinh nguyên phát cần được cá thể hóa dựa trên:

• Nguyên nhân xác định (rối loạn rụng trứng, tắc vòi trứng, bất thường tinh trùng...).
• Tuổi người phụ nữ (giảm khả năng sinh sản rõ rệt sau 35 tuổi).
• Thời gian vô sinh (dưới hay trên 2 năm).
• Mức độ sẵn sàng, mong muốn và nguồn lực của cặp đôi.
• Tiền sử điều trị trước đó và các bệnh lý đi kèm.

Tiếp cận điều trị có thể bao gồm từ điều trị nguyên nhân, điều chỉnh lối sống, đến hỗ trợ sinh sản nếu cần.

Điều trị ở nữ giới

• Rối loạn rụng trứng : Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, phối hợp giảm cân (5–10% trọng lượng) có thể phục hồi rụng trứng tự nhiên ở phụ nữ thừa cân.
  (ASRM Practice Committee. Ovulation induction in PCOS. Fertil Steril. 2023.)
• Tắc vòi trứng

• Tái thông vòi trứng bằng nội soi: Hiệu quả nếu tắc đoạn gần.
• IVF (thụ tinh trong ống nghiệm): Chỉ định chính nếu tắc đoạn xa, giãn vòi trứng, hoặc có tổn thương không hồi phục.
• Cắt vòi trứng: Có thể cần trước IVF nếu có giãn vòi trứng có dịch để tăng khả năng làm tổ.

• Lạc nội mạc tử cung

• Phẫu thuật nội soi: Gỡ dính, cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc, loại bỏ u lạc nội mạc buồng trứng có đường kính >3–4 cm. Sau phẫu thuật có thể để theo dõi tự nhiên 6–12 tháng nếu tuổi <35 hoặc tiến hành IUI/IVF tùy tình huống (đặc biệt nếu vô sinh kéo dài, tổn thương nặng hoặc tuổi ≥35).

Điều trị ở nam giới

• Điều trị nội tiết: Áp dụng cho nam giới có rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên. 
• Phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh: Chỉ định khi giãn độ II–III kèm bất thường tinh dịch đồ, có thể cải thiện mật độ và di động tinh trùng.
• Tắc nghẽn ống dẫn tinh: Có thể phẫu thuật nối lại nếu tắc đoạn gần. Lấy tinh trùng bằng kỹ thuật (PESA, TESA, MESA) và thực hiện ICSI nếu không thể nối thông.

Hỗ trợ sinh sản (ART)

IUI (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) áp dụng khi:

• Vô sinh không rõ nguyên nhân.
• Rối loạn rụng trứng nhẹ.
• Tinh dịch đồ bất thường nhẹ (tổng di động >5 triệu).

 IVF (In Vitro Fertilization – Thụ tinh trong ống nghiệm) áp dụng khi:

• Tắc vòi trứng không thể phẫu thuật.
• Lạc nội mạc tử cung nặng, thất bại điều trị khác.
• Tuổi phụ nữ cao hoặc dự trữ buồng trứng giảm.
• Thất bại ≥3 chu kỳ IUI.

ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection – Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) áp dụng khi:

• Tinh trùng yếu nặng (số lượng <1 triệu/mL, di động <5%).
• Vô tinh do tắc, sau lấy tinh trùng (PESA/TESA).
• Tinh trùng bất thường hình dạng nặng.
• Thất bại IVF trước.

Tiên lượng điều trị vô sinh nguyên phát

Tiên lượng khả năng có thai ở các cặp đôi vô sinh nguyên phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là tuổi của người phụ nữ, thời gian vô sinh và phương pháp điều trị được lựa chọn. Mỗi phương pháp hỗ trợ sinh sản có tỷ lệ thành công khác nhau trên mỗi chu kỳ điều trị.

Với phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), tỷ lệ có thai trên mỗi chu kỳ dao động khoảng 10–15%. Ở những cặp đôi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), tỷ lệ thành công cao hơn, vào khoảng 30–40% mỗi chu kỳ, nhưng con số này giảm dần theo tuổi của người phụ nữ. Đối với kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI), được chỉ định trong những trường hợp bất thường tinh trùng nặng hoặc vô tinh tắc nghẽn, tỷ lệ có thai có thể đạt tới 50–60% mỗi chu kỳ nếu chỉ định phù hợp.

Tuổi của người phụ nữ vẫn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Sau 35 tuổi, khả năng mang thai giảm dần do sự suy giảm chất lượng và số lượng noãn. Sau 40 tuổi, tỷ lệ có thai trên mỗi chu kỳ IVF thường dưới 10%, ngay cả khi sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tiên tiến. Ngoài ra, các yếu tố như dự trữ buồng trứng, chất lượng tinh trùng, tình trạng nội mạc tử cung và bệnh lý đi kèm cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Việc điều trị sớm, khi tuổi người phụ nữ còn trẻ và thời gian vô sinh chưa kéo dài, kết hợp với sự phối hợp chặt chẽ giữa hai vợ chồng trong quá trình đánh giá và can thiệp, sẽ giúp cải thiện đáng kể tiên lượng sinh sản.

Hỗ trợ tâm lý cho các cặp vợ chồng vô sinh nguyên phát

Vô sinh là một quá trình điều trị kéo dài và thường gây ra nhiều tác động tâm lý tiêu cực cho cả hai vợ chồng. Rối loạn lo âu, trầm cảm, căng thẳng và cảm giác thất vọng là những phản ứng thường gặp, đặc biệt ở những cặp đôi điều trị nhiều lần mà không đạt kết quả như mong đợi. Những trạng thái tâm lý này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn có thể làm giảm khả năng tuân thủ điều trị và hiệu quả của các phương pháp hỗ trợ sinh sản.

Do đó, hỗ trợ tâm lý nên là một phần không thể thiếu trong tiếp cận toàn diện điều trị vô sinh. Các cặp đôi cần được tiếp cận với nhân viên tâm lý chuyên nghiệp, nhóm hỗ trợ bệnh nhân hoặc các bác sĩ có đào tạo về tư vấn tâm lý sinh sản. Việc tạo ra một môi trường điều trị thân thiện, lắng nghe và chia sẻ giúp giảm bớt mặc cảm, xây dựng niềm tin, đồng thời khuyến khích sự đồng hành của cả hai người trong suốt quá trình điều trị.

Ngoài ra, các cặp đôi cũng cần được tạo điều kiện để thảo luận về mong muốn thực tế, khả năng tài chính, giới hạn của bản thân, cũng như cân nhắc đến những lựa chọn thay thế hợp pháp và nhân văn như nhận con nuôi, sử dụng tinh trùng hoặc trứng hiến, và mang thai hộ trong những trường hợp phù hợp. Đây là cách tiếp cận toàn diện không chỉ nhằm mục tiêu có con, mà còn giúp gìn giữ hạnh phúc gia đình và sức khỏe tâm thần cho cả hai vợ chồng.

Tư vấn tâm lý cho các cặp vợ chồng vô sinh nguyên phát là việc làm không thể thiếu 

Vô sinh nguyên phát là vấn đề y học phức tạp, cần đánh giá toàn diện cả hai vợ chồng. Với sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện đại, tiên lượng sinh con của các cặp đôi vô sinh đã được cải thiện đáng kể. Việc cá thể hóa tiếp cận điều trị, lựa chọn đúng thời điểm can thiệp và hỗ trợ tâm lý phù hợp là chìa khóa giúp nâng cao hiệu quả điều trị.