Vỡ xương hốc mắt là tình trạng vỡ một hoặc nhiều xương tạo nên cấu trúc ổ mắt – khung xương chứa nhãn cầu và các thành phần liên quan. Các dạng vỡ phổ biến bao gồm:

• Vỡ sàn hốc mắt: Vỡ phần đáy hốc mắt, thường xảy ra khi có lực tác động trực tiếp vào nhãn cầu hoặc vùng quanh mắt mà không làm tổn thương viền hốc mắt.
• Vỡ vành hốc mắt: Vỡ phần viền ngoài của hốc mắt, thường đi kèm các tình trạng vỡ xương mặt khác do tác động lực lớn.
• Vỡ thành trong hoặc vỡ phức hợp: Tổn thương nhiều phần của ổ mắt, có thể gây kẹt cơ hoặc mô mỡ hốc mắt.

Tình trạng này thường gặp ở người trẻ, đặc biệt là nam giới trong độ tuổi từ 21 đến 30 tuổi. Nguyên nhân phổ biến do té ngã, va đập khi chơi thể thao, tai nạn giao thông hoặc bạo lực.

Vỡ xương hốc mắt thường gặp do té ngã, va đập khi chơi thể thao, tai nạn giao thông hay bạo lực.

Mức độ nghiêm trọng của tổn thương rất đa dạng, từ không có triệu chứng đến các biểu hiện rõ rệt như: Sưng nề quanh mắt, song thị, tê vùng dưới mắt (do tổn thương dây thần kinh V2), đau khi cử động nhãn cầu, tụ máu quanh mắt hoặc lõm nhãn cầu. Ở trẻ nhỏ, đặc biệt dưới 10 tuổi, xương mềm dễ vỡ tạo thành kiểu vỡ “trapdoor”, có thể gây kẹt mô mềm nhưng ít có dấu hiệu ngoài da.

Tình trạng này cần được phát hiện sớm bằng thăm khám lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính để đánh giá mức độ tổn thương và xác định hướng điều trị phù hợp.

Vỡ xương hốc mắt thường là hậu quả của chấn thương kín vùng mặt do lực va đập mạnh (blunt trauma). Có hai cơ chế chính được chấp nhận để giải thích hiện tượng vỡ sàn hốc mắt là:

Cơ chế thủy lực

Khi một vật thể (như nắm đấm hoặc bóng) va đập trực tiếp vào nhãn cầu, áp lực bên trong hốc mắt tăng lên đột ngột, làm vỡ sàn hốc mắt tại điểm yếu nhất – thường ở ngay phía trên đường đi của bó mạch và thần kinh dưới hốc mắt. Đồng thời, lực ép này đẩy tổ chức mỡ hoặc cơ trong hốc mắt chui qua khe nứt xuống xoang hàm.

Cơ chế uốn cong

Lực tác động vào viền xương hốc mắt (thường là vùng má), lan truyền theo trục trước - sau của ổ mắt, gây ra hiện tượng uốn cong và vỡ tại điểm yếu nhất - thường là sàn hốc mắt. Mảnh xương vỡ bị đẩy xuống xoang hàm cùng với tổ chức mô mềm hốc mắt.

Cả hai cơ chế này có thể xảy ra cùng lúc, tùy thuộc vào hướng và cường độ lực va chạm.

Đặc điểm giải phẫu góp phần làm tăng nguy cơ vỡ

• Sàn hốc mắt là vùng rất mỏng, đặc biệt ngay phía trên lỗ dưới ổ mắt (chứa bó mạch và thần kinh dưới ổ mắt). Độ dày ở đây chỉ khoảng 0,23 mm, mỏng hơn nhiều so với vùng thành ngoài, vốn dày trung bình 1,25 mm.
• Ở trẻ em, do xương mềm hơn người lớn, dễ gặp loại vỡ kiểu “trapdoor”, trong đó mảnh xương vỡ bị bật trở lại vị trí cũ sau khi gãy, có thể gây kẹt cơ hoặc mô mềm mà không để lại dấu hiệu bầm tím rõ ràng bên ngoài (còn gọi là white-eyed blowout).

Yếu tố nguy cơ phổ biến

Các tình huống thường gặp dẫn đến vỡ xương hốc mắt bao gồm:

• Ở người lớn: Tai nạn giao thông, va chạm trong thể thao tốc độ cao, hoặc bị đánh trực tiếp vào mặt.
• Ở trẻ em: Té ngã, va chạm khi chơi thể thao, hoặc bị vật bay đập vào mặt (như bóng).

Một số đặc điểm giải phẫu ở trẻ nhỏ như cấu trúc xương xốp, tỉ lệ sọ lớn hơn mặt cũng khiến chấn thương dễ tập trung vùng trên của hốc mắt, làm tăng nguy cơ vỡ sàn hoặc trần hốc mắt.

Các tình huống va chạm mạnh khi chơi thể thao có thể dẫn đến vỡ xương hốc mắt.

Khả năng phục hồi

• Đa số bệnh nhân có thể hồi phục tốt nếu được chẩn đoán sớm và xử trí đúng.
• Các trường hợp vỡ đơn giản, không kẹt cơ, không biến dạng mặt rõ rệt có thể theo dõi mà không cần phẫu thuật. Bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn trong vài tuần.
• Trẻ em có kẹt cơ nhưng được mổ sớm (trong vòng 7 ngày) thường có kết quả tốt hơn về chức năng vận nhãn.

Biến chứng có thể gặp

Biến chứng sớm:

• Mất thị lực cấp tính do tụ máu sau nhãn cầu hoặc tổn thương thần kinh thị.
• Tụ khí hốc mắt lan rộng, gây khó nhắm mắt và song thị nặng.

Biến chứng muộn:

• Song thị dai dẳng, thường do tổn thương cơ vận nhãn hoặc xơ dính sau mổ.
• Lõm nhãn cầu kéo dài, ngay cả khi đã đặt implant, do teo mô mỡ hốc mắt.
• Viêm quanh mảnh ghép, nhiễm trùng muộn, hoặc phản ứng với vật liệu ghép.
• Sẹo co kéo mi dưới, thường gặp khi dùng đường mổ dưới da thay vì kết mạc.

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Mức độ phức tạp của vỡ xương: Vỡ nhiều thành ổ mắt, có kẹt cơ hoặc tổn thương nhãn cầu tiên lượng kém hơn so với vỡ đơn giản, không di lệch.
• Thời điểm can thiệp phẫu thuật: Mổ quá sớm khi phù nề chưa tan có thể che lấp tổn thương thật sự, nhưng mổ quá muộn (sau 14 ngày) làm tăng nguy cơ xơ hóa, dính mô mềm, gây song thị không hồi phục.
• Tình trạng y khoa đi kèm: Bệnh lý như đái tháo đường, rối loạn đông máu hoặc nhiễm trùng làm chậm quá trình lành xương và mô mềm.
• Kỹ thuật mổ: Việc che phủ đầy đủ vùng tổn thương, không để mô bị kẹt dưới mảnh ghép, và cố định đúng kỹ thuật ảnh hưởng đến hiệu quả lâu dài, đặc biệt trong phòng ngừa lõm nhãn cầu.

Dấu hiệu nhận biết

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp sau chấn thương vùng mặt bao gồm:

• Song thị (diplopia), đặc biệt khi nhìn lên hoặc xuống.
• Hạn chế vận nhãn, thường gặp nhất là mắt không liếc lên được (do kẹt cơ thẳng dưới).
• Lõm nhãn cầu (enophthalmos): Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc muộn hơn khi hết phù nề.
• Tê vùng má, môi trên: Gợi ý tổn thương thần kinh dưới ổ mắt (V2).
• Phản xạ đồng tử bất thường, giảm thị lực: Cần loại trừ tổn thương nhãn cầu.
• Sưng nề quanh mắt, bầm tím mi dưới, xuất huyết kết mạc.
• Nôn, buồn nôn hoặc nhịp tim chậm khi liếc mắt lên: Dấu hiệu gợi ý phản xạ mắt – tim (oculocardiac reflex) do kẹt cơ.

Ở trẻ nhỏ, một số trường hợp vỡ kiểu "white-eyed blowout" có thể không có bầm tím quanh mắt dù đã bị vỡ xương và kẹt cơ hay mô mềm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán vỡ xương hốc mắt được xác định khi:

• Có tiền sử chấn thương vùng mắt hoặc mặt.
• Có ít nhất một triệu chứng cơ năng hoặc thực thể gợi ý như song thị, hạn chế vận nhãn, tê mặt, lõm nhãn cầu.
• Hình ảnh học xác nhận vỡ sàn hốc mắt, thường đi kèm sa cơ hoặc tổ chức mỡ vào xoang.

Lưu ý: Một số bệnh nhân có vỡ xương trên hình ảnh nhưng không có biểu hiện lâm sàng đáng kể, có thể chỉ cần theo dõi mà không cần can thiệp phẫu thuật.

Cận lâm sàng cần thiết

• Chụp CT hốc mắt (cắt lớp vi tính) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo đầu tiên:
• Nên dùng CT cắt lớp mỏng 1-1,5 mm, mặt phẳng coronal sẽ giúp đánh giá rõ mức độ vỡ, sa cơ hay mô mỡ.
• Dấu hiệu điển hình: Tụ khí dưới da, sa cơ thẳng dưới hoặc tổ chức mỡ vào xoang hàm, có mức dịch trong xoang.
• CT có thể không phản ánh đúng tình trạng kẹt cơ – cần phối hợp với đánh giá lâm sàng.

Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo đầu tiên.

• Khám mắt toàn diện gồm:
• Khám thị lực, kiểm tra vận nhãn, đồng tử, phản xạ ánh sáng, soi đáy mắt (nếu có thể).
• Test vận nhãn thụ động (forced duction) có thể được chỉ định trong một số ca nghi ngờ kẹt cơ nhưng chưa rõ trên lâm sàng.
• Xét nghiệm máu: Được chỉ định nếu bệnh nhân chuẩn bị mổ (công thức máu, đông máu, điện giải…).

Mục tiêu điều trị là phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hốc mắt, đồng thời hạn chế tối đa nguy cơ biến chứng lâu dài như song thị dai dẳng, lõm nhãn cầu hay giảm thị lực.

Biện pháp không dùng thuốc

• Nghỉ ngơi, hạn chế vận động mạnh, tránh va chạm vùng mặt trong giai đoạn cấp.
• Chườm lạnh trong 48 giờ đầu để giảm sưng nề.
• Kê cao đầu khi nằm để hỗ trợ thoát dịch, giảm phù nề quanh hốc mắt.
• Không xì mũi hoặc thực hiện động tác Valsalva trong ít nhất 4-6 tuần sau chấn thương để tránh tụ khí dưới da và tràn khí vào hốc mắt.

Điều trị nội khoa

• Thuốc giảm đau: Sử dụng tùy theo mức độ đau, thường là các thuốc giảm đau thông thường.
• Corticosteroid ngắn ngày (5-7 ngày) có thể được cân nhắc nếu có phù nề mô mềm quanh cơ vận nhãn, nhằm giúp đánh giá rõ hơn tình trạng kẹt cơ.
• Kháng sinh:
• Không bắt buộc sử dụng cho tất cả bệnh nhân.
• Có thể cân nhắc trong trường hợp có rách niêm mạc xoang, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có tiền sử viêm xoang hoặc không đảm bảo việc theo dõi bệnh nhân lâu dài.
• Một số bác sĩ vẫn dùng kháng sinh dự phòng như trong điều trị viêm xoang cấp.

Tùy trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định thuốc giảm đau, corticosteroid và kháng sinh. 

Phẫu thuật

Chỉ định mổ cấp cứu (phải can thiệp ngay):

• Tụ máu sau nhãn cầu gây tăng áp lực và giảm thị lực tiến triển.
• Kẹt cơ với rối loạn thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn, nhịp chậm) – đặc biệt ở trẻ em.
• Lõm nhãn cầu > 2 mm ngay từ đầu.
• Vết thương xuyên nhãn cầu: Trì hoãn mổ hốc mắt cho đến khi nhãn cầu ổn định.

Chỉ định mổ tương đối:

• Song thị kéo dài không cải thiện sau 2-3 tuần.
• Kẹt mô mềm hốc mắt trên hình ảnh CT kèm biểu hiện lâm sàng (hạn chế vận nhãn, đau dai dẳng).
• Lõm nhãn cầu gây mất cân đối vùng mặt.
• Diện tích vỡ sàn hốc mắt vượt quá 50%.

Thời điểm phẫu thuật:

• Đa số trường hợp nên được mổ sau 5-7 ngày, khi tình trạng phù nề giảm.
• Thời điểm tốt nhất để hạn chế hình thành mô xơ là trong 14 ngày đầu sau chấn thương.
• Trẻ em nên được can thiệp sớm hơn nếu có biểu hiện thần kinh thực vật hoặc hạn chế vận nhãn rõ rệt.

Kỹ thuật mổ:

• Đường vào thường dùng là cắt kết mạc mi dưới (transconjunctival) giúp hạn chế nguy cơ sẹo ngoài da.
• Phục hồi giải phẫu bằng cách đưa tổ chức bị sa trở lại hốc mắt và đặt mảnh ghép (implant) che phủ toàn bộ vùng khuyết xương.
• Implant có thể thiết kế theo mẫu tùy chỉnh dựa trên hình ảnh CT.
• Có thể cố định bằng keo sinh học (cyanoacrylate) hoặc dụng cụ cơ học tùy trường hợp.
• Sau mổ, có thể dùng corticosteroid đường uống 3-5 ngày để giảm sưng nề.