Xuất huyết não thất là gì?

Xuất huyết não thất (Intraventricular Hemorrhage - IVH) là tình trạng máu chảy vào trong hệ thống não thất - các khoang nằm sâu bên trong não, nơi chứa và dẫn lưu dịch não tủy. Nói cách khác, đây là một dạng xuất huyết não, trong đó máu tràn vào các não thất, làm tăng áp lực nội sọ, ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của não.

IVH có thể chia làm hai loại:

• Xuất huyết não thất nguyên phát: Máu chảy trực tiếp từ các mạch máu nằm trong não thất, chẳng hạn như đám rối màng mạch hoặc lớp niêm mạc lót não thất.
• Xuất huyết não thất thứ phát: Máu chảy từ một vị trí khác trong não (ví dụ như ổ xuất huyết trong nhu mô não hoặc dưới màng nhện) rồi lan vào các não thất.

Xuất huyết não thất là khi máu tràn vào các não thất, làm tăng áp lực nội sọ, ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của não.

1.2. Phân loại mức độ chảy máu

Trong lâm sàng, bác sĩ thường dựa vào hình ảnh chụp CTscan sọ não để xác định mức độ xuất huyết lan rộng trong các não thất và tiên lượng nguy cơ biến chứng.

Hiện chưa có một hệ thống phân loại thống nhất nào cho người lớn, nhưng thang điểm Graeb và thang điểm Graeb cải tiến là hai phương pháp thường được các bác sĩ sử dụng để mô tả mức độ xuất huyết não thất trên phim chụp cắt lớp. Cụ thể:

• Thang điểm Graeb đánh giá mức độ máu trong từng não thất (hai não thất bên, não thất ba và bốn), mỗi khoang được cho điểm từ 0 đến 4, tùy theo lượng máu và mức độ giãn nở của não thất.
• Tổng điểm dao động từ 0 đến 12:
• 0 điểm: Không có máu trong não thất.
• 1-4 điểm: Lượng máu ít, không gây giãn não thất.
• 5-8 điểm: Lượng máu nhiều, có giãn nhẹ đến vừa các não thất.
• 9-12 điểm: Lượng máu tràn ngập, giãn lớn các não thất - thường kèm tăng áp lực nội sọ và nguy cơ não úng thủy cấp tính.

Những trường hợp có điểm Graeb cao (≥8 điểm) được xem là nặng, tiên lượng xấu và dễ dẫn đến não úng thủy tắc nghẽn - tình trạng khi dịch não tủy bị ứ đọng trong não bộ do cục máu đông chặn đường lưu thông.

Như vậy, ở người lớn, thay vì chia thành bốn độ như ở trẻ sơ sinh, bác sĩ sử dụng thang điểm Graeb để lượng hóa mức độ xuất huyết trong não thất, giúp đánh giá tiên lượng và quyết định can thiệp sớm.

Tóm lại, xuất huyết não thất ở người lớn là tình trạng máu chảy vào các khoang chứa dịch của não, thường do biến chứng của xuất huyết trong não hoặc vỡ phình mạch. Mức độ nặng được xác định dựa trên thang điểm Graeb trên CT, và các trường hợp có điểm số cao cần can thiệp thần kinh khẩn cấp để ngăn ngừa tổn thương não vĩnh viễn.

Xuất huyết não thất là tình trạng máu tràn vào các khoang trong não - gọi là hệ thống não thất. Máu có thể xuất phát trực tiếp từ trong não thất (gọi là nguyên phát) hoặc lan từ nơi khác đến như ổ chảy máu trong não hoặc dưới màng não (gọi là thứ phát).

Xuất huyết não thất nguyên phát

Dạng này khá hiếm, chỉ chiếm khoảng 3% trong tổng số các ca xuất huyết não tự phát. Nó xảy ra khi mạch máu nằm ngay trong hoặc quanh não thất bị vỡ, khiến máu chảy trực tiếp vào các khoang chứa dịch não tủy. Những nguyên nhân thường gặp gồm:

• Tăng huyết áp: Có tới 50% người bệnh xuất huyết não thất nguyên phát được ghi nhận có tiền sử tăng huyết áp mạn tính. Áp lực máu cao kéo dài làm thành mạch yếu đi, dễ vỡ khi huyết áp tăng đột ngột.
• Bất thường mạch máu trong não: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 14-58% các trường hợp. Các mạch máu dị dạng hoặc phình nhỏ trong vùng não thất có thể vỡ mà không báo trước, đặc biệt ở người trẻ tuổi.
• Bệnh mạch máu hiếm gặp: Một số bệnh lý như hội chứng Moyamoya, viêm mạch não, hoặc bệnh loạn sản sợi cơ cũng có thể khiến mạch máu quanh não thất dễ tổn thương và chảy máu.
• Khối u trong não: Các loại u phát triển gần hoặc trong não thất (như u màng mạch, u tế bào thần kinh, hoặc u màng não) có thể gây xuất huyết khi mạch máu trong u bị vỡ.
• Rối loạn đông máu: Các bệnh lý làm máu khó đông hoặc việc sử dụng thuốc chống đông có thể khiến chảy máu tự nhiên trong não mà không liên quan chấn thương.
• Chất kích thích mạnh: Như cocaine và amphetamine có thể gây co mạch đột ngột và làm vỡ mạch máu trong não thất.

Có đến 50% người bệnh xuất huyết não thất nguyên phát được ghi nhận có tiền sử tăng huyết áp mạn tính.

 Xuất huyết não thất thứ phát

Đây là dạng thường gặp nhất, xuất hiện trong 40-60% các ca xuất huyết não và 10% các ca xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch. Dạng này xảy ra khi máu từ ổ chảy máu trong não lan vào các khoang chứa dịch não tủy. Những nguyên nhân phổ biến gồm:

• Tăng huyết áp nặng gây vỡ mạch máu sâu trong não.
• Vỡ phình mạch hoặc dị dạng mạch não.
• Bệnh mạch máu dạng bột (amyloid) ở người lớn tuổi.
• Xuất huyết não thất đơn độc sau chấn thương rất hiếm, thường đi kèm dập não hoặc xuất huyết dưới màng nhện.

2.3. Trường hợp không rõ nguyên nhân

Ngay cả khi đã làm đủ xét nghiệm và chụp chiếu, vẫn có khoảng 20-50% bệnh nhân xuất huyết não thất nguyên phát không tìm được nguyên nhân chính xác. Các chuyên gia cho rằng một phần có thể do tăng huyết áp mạn tính làm vỡ mạch máu nhỏ ở gần não thất.

Ở người lớn, xuất huyết não thất thường là hậu quả của bệnh lý mạch máu như tăng huyết áp, vỡ phình mạch, rối loạn đông máu hoặc chấn thương đầu. Dù nguyên nhân là gì, tình trạng này đều rất nguy hiểm vì có thể gây tăng áp lực nội sọ, hôn mê hoặc tử vong nếu không được xử trí kịp thời.

Các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết não thất chủ yếu do máu tràn vào khoang dịch não tủy, làm tăng áp lực trong hộp sọ và gây rối loạn chức năng não. Người bệnh thường xuất hiện đột ngột các triệu chứng sau:

• Đau đầu dữ dội - cảm giác đau lan khắp đầu, tăng dần, không giảm khi nghỉ ngơi.
• Buồn nôn, nôn ói liên tục do tăng áp lực nội sọ.
• Rối loạn ý thức: Lú lẫn, lơ mơ, mất định hướng, hoặc hôn mê tùy mức độ chảy máu.
• Co giật: Tuy không phổ biến nhưng có thể gặp trong một số trường hợp.
• Rối loạn thần kinh khu trú: Như liệt mặt, yếu nửa người hoặc liệt tay chân, đặc biệt khi xuất huyết lan ra nhu mô não xung quanh. Một số người bệnh có thị lực giảm, rối loạn ngôn ngữ hoặc đau cứng gáy khi máu lan xuống khoang dưới nhện.

Trong đó, đau đầu, buồn nôn và rối loạn ý thức là triệu chứng điển hình, còn yếu liệt, tê bì thường ít gặp trong xuất huyết não thất nguyên phát.

Xuất huyết não thất ở người lớn là bệnh hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng.
Trong đó, xuất huyết não thất nguyên phát chỉ chiếm khoảng 3% tổng số các ca xuất huyết trong não tự phát. Xuất huyết não thất thứ phát phổ biến hơn nhiều: Nó xảy ra trong 40-60% các trường hợp xuất huyết trong não và trong 10% các ca xuất huyết dưới màng nhện là do vỡ phình mạch máu não. Điều này cho thấy, người bị tăng huyết áp mạn tính, bệnh mạch máu não hoặc có phình mạch não là nhóm nguy cơ cao nhất.

Bác sĩ sẽ nghi ngờ xuất huyết não thất khi người bệnh có triệu chứng đột ngột kèm rối loạn tri giác, đặc biệt ở người có tăng huyết áp hoặc tiền sử bệnh mạch máu não. Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh học sọ não - đây là tiêu chuẩn vàng.

Các tiêu chuẩn chính gồm:

• Hình ảnh tụ máu trong hệ thống não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính (CTscan).
• Không có hoặc có ít ổ xuất huyết trong nhu mô não, giúp phân biệt với xuất huyết não thông thường.
• Đánh giá mức độ xuất huyết lan rộng, tăng áp lực nội sọ và biến chứng não úng thủy nếu có.

 Các xét nghiệm và phương tiện cận lâm sàng cần thiết

Chụp CTscan sọ não không cản quang:

Là phương pháp nhanh nhất và phổ biến nhất để phát hiện máu trong não thất. CTscan có thể xác định vị trí, mức độ lan tỏa và giúp bác sĩ phân loại mức độ xuất huyết. Trên phim, vùng não thất bị máu che lấp sẽ có hình ảnh tăng tỉ trọng rõ rệt so với dịch não tủy.

Chụp CT Scan sọ não không cản quang là phương pháp nhanh nhất và phổ biến nhất để phát hiện máu trong não thất.

Chụp MRI não:

Thực hiện khi cần đánh giá thêm tổn thương nhu mô não hoặc tìm nguyên nhân, ví dụ phình mạch hoặc dị dạng mạch máu. MRI có thể phát hiện các ổ chảy máu nhỏ mà CT không nhìn thấy.

Chụp mạch máu não (CT angiography hoặc MR angiography):

Được dùng để phát hiện phình mạch hoặc dị dạng mạch máu não, là nguyên nhân thường gặp của xuất huyết thứ phát.

Xét nghiệm máu:

Kiểm tra công thức máu, khả năng đông máu, đường huyết, chức năng gan thận - giúp đánh giá yếu tố nguy cơ hoặc loại trừ nguyên nhân do thuốc.

Chẩn đoán phân biệt

Xuất huyết não thất cần được phân biệt với:

• Xuất huyết não thông thường (Intracerebral hemorrhage) - máu chủ yếu nằm trong nhu mô não.
• Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage) - máu nằm giữa các lớp màng bao quanh não.
• Não úng thủy (Hydrocephalus) - có thể là biến chứng sau IVH, nhưng cũng có thể là bệnh độc lập.

Chẩn đoán xuất huyết não thất dựa trên triệu chứng lâm sàng đột ngột và chụp CT não phát hiện máu trong hệ thống não thất. Việc xác định sớm giúp phân biệt nguyên nhân, đánh giá nguy cơ tăng áp lực nội sọ và có hướng điều trị cấp cứu kịp thời.

Điều trị xuất huyết não thất là cấp cứu nội khoa khẩn cấp. Mục tiêu chính là ổn định sinh hiệu, kiểm soát áp lực nội sọ, xử lý chảy máu, ngăn ngừa biến chứng và bảo vệ não khỏi tổn thương thứ phát.

 Biện pháp không dùng thuốc

Trong giai đoạn cấp cứu, điều quan trọng nhất là ổn định hô hấp - tuần hoàn và theo dõi áp lực nội sọ. Bệnh nhân tỉnh táo cần được theo dõi tại khoa nội thần kinh, trong khi người rối loạn ý thức phải được chăm sóc tại khoa hồi sức tích cực (ICU).

Các bước cơ bản gồm:

• Nằm đầu cao 30 độ, giúp giảm áp lực nội sọ.
• Kiểm soát hô hấp: Nếu người bệnh hôn mê, có thể phải đặt nội khí quản để đảm bảo oxy lên não.
• Theo dõi áp lực nội sọ (ICP): Bằng catheter đặt trong não thất để đo trực tiếp.
• Giữ ổn định huyết áp: Tránh huyết áp tăng cao (vì có thể làm chảy máu nhiều hơn), nhưng cũng không để tụt (vì giảm tưới máu não).
• Hạn chế kích thích: Giữ môi trường yên tĩnh, tránh gắng sức hoặc ho mạnh.

Điều trị xuất huyết não thất là cấp cứu nội khoa khẩn cấp.

 Điều trị bằng thuốc

Hiện nay, không có loại thuốc đặc hiệu nào làm tan máu trong não thất, nhưng việc kiểm soát nguyên nhân và ngăn biến chứng là cực kỳ quan trọng:

• Thuốc hạ huyết áp: Giúp giảm nguy cơ chảy máu lan rộng.
• Thuốc giảm phù não: Như mannitol hoặc natri ưu trương, dùng khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
• Thuốc an thần và chống co giật: Dùng khi có động kinh hoặc co giật.
• Thuốc điều chỉnh đông máu: Nếu người bệnh đang dùng thuốc chống đông (như warfarin hoặc heparin), bác sĩ sẽ sử dụng thuốc đảo ngược tác dụng để ngừng chảy máu. 

Các phương pháp điều trị khác

Trong nhiều trường hợp, người bệnh cần can thiệp ngoại khoa để giải phóng máu tụ hoặc dẫn lưu dịch não tủy. Đồng thời, khi máu làm tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tủy và gây não úng thủy, bác sĩ sẽ:

• Đặt ống dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD - External Ventricular Drain): giúp hút máu và giảm áp lực trong não.
• Phẫu thuật sọ não (craniotomy): Được cân nhắc khi lượng máu quá lớn hoặc kèm xuất huyết não nặng.

Trong những năm gần đây, một số trung tâm thần kinh đã áp dụng phương pháp tiêu sợi huyết trong não thất (intraventricular fibrinolysis) - bơm thuốc tiêu cục máu qua ống dẫn lưu, giúp làm sạch máu nhanh hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn đang được nghiên cứu và chỉ nên thực hiện tại các bệnh viện có kinh nghiệm chuyên sâu.

Điều trị xuất huyết não thất ở người lớn bao gồm cấp cứu sớm, kiểm soát huyết áp, giảm áp lực nội sọ, ngăn ngừa phù não và xử trí biến chứng. Khi máu gây tắc nghẽn dòng chảy dịch não tủy, đặt ống dẫn lưu hoặc phẫu thuật là biện pháp quan trọng để cứu sống và hạn chế di chứng thần kinh lâu dài.

Tiên lượng Xuất huyết não thất

Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ chảy máu, nguyên nhân, tuổi của người bệnh và tình trạng ý thức khi nhập viện. Tiên lượng thường xấu vì xuất huyết não thất ở người lớn hầu hết xảy ra cùng với tổn thương não rộng, gây rối loạn chức năng nghiêm trọng và dễ để lại di chứng.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

Một số yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:

• Khối lượng máu trong não thất lớn: Người bệnh có lượng máu lấp đầy não thất càng nhiều, khả năng tử vong càng cao.
• Não úng thủy: Máu có thể làm tắc dòng lưu thông của dịch não tủy, gây tăng áp lực nội sọ. Nếu không xử lý nhanh bằng dẫn lưu, người bệnh dễ rơi vào hôn mê sâu.
• Rối loạn ý thức khi nhập viện: Bệnh nhân hôn mê hoặc có điểm Glasgow thấp (≤8 điểm) thường tiên lượng rất nặng.
• Nguyên nhân do vỡ phình mạch hoặc bệnh mạch máu: Đi kèm nguy cơ chảy máu tái phát cao.
• Tuổi cao và tăng huyết áp mạn tính: Làm thành mạch yếu, giảm khả năng phục hồi của não.

Tỉ lệ tử vong nội viện được báo cáo do xuất huyết não thất dao động từ 20-50%, tùy theo mức độ chảy máu và tốc độ xử trí. Trong đó IVH thứ phát có nguy cơ tử vong cao hơn IVH nguyên phát.

Biến chứng sau xuất huyết não thất

Biến chứng nguy hiểm nhất là não úng thủy - khi máu đông lại làm tắc dòng lưu thông dịch não tủy. Máu đông có thể làm nghẽn đường thoát dịch trong não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ và tử vong nhanh chóng nếu không can thiệp kịp thời.

Ngoài ra, các chất phân hủy của máu còn gây viêm và làm tổn thương màng hấp thu dịch não tủy, dẫn đến não úng thủy mạn tính, khiến người bệnh phải đặt ống dẫn lưu vĩnh viễn.

Các biến chứng khác gồm:

• Co giật và động kinh sau xuất huyết.
• Liệt nửa người, yếu tay chân.
• Rối loạn trí nhớ, giảm khả năng tập trung, thay đổi tính cách.
• Tái phát xuất huyết hoặc hình thành máu tụ não thứ phát.

Khả năng hồi phục và di chứng

Dù tiên lượng chung còn nặng nề, nhưng một số bệnh nhân có thể hồi phục nếu được phát hiện và điều trị sớm trong 6 giờ đầu. Việc dẫn lưu não thất đúng lúc, kiểm soát huyết áp chặt chẽ và điều trị nguyên nhân mạch máu (như phình mạch hoặc dị dạng) giúp cải thiện đáng kể khả năng sống sót.

Những người sống sót sau xuất huyết não thất nặng thường cần thời gian dài để hồi phục, nhưng mức độ phục hồi rất khác nhau tùy theo tuổi, mức độ tổn thương và tốc độ được cấp cứu. Tuy nhiên, khoảng 50% bệnh nhân để lại di chứng thần kinh, trong đó phổ biến là mất trí nhớ ngắn hạn, chậm phản ứng và rối loạn ngôn ngữ.